Mtra.

Gabriela Mustri Psicopatologia III Vivian Finkelstein Mizrahi

Anorexia y Bulimia

La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa parecen ser los trastornos de la

actualidad. Aunque los factores biológicos e intrapsíquicos no deben ser
minimizados en la etiología y la patogénesis de los trastornos de la
alimentación, aquellos factores claramente se enfrentan con un particular
período sociocultural occidental para producir un síndrome que refleja la cultura
actual. La anorexia nerviosa tiene una incidencia mayor que el doble desde los
años sesentas, mientas que la prevalencia de la bulimia nerviosa ha sido
aproximadamente del 1% en mujeres adolescentes y adultas jóvenes (Fairburn
y Beglin, 1990, citado en Gabbard, 2009). Estas cifras muestran que el
trastorno puede ser una creciente solución común para una variedad de
estresares intrapsíquicos, familiares y ambientales.

Los trastornos de la conducta alimentaria se definen como alteraciones

específicas y severas en la ingesta de los alimentos, observadas en personas
que presentan patrones distorsionados en el acto de comer y que se
caracterizan, bien sea por comer en exceso o por dejar de hacerlo; lo anterior
en respuesta a un impulso psíquico y no por una necesidad metabólica o
biológica. Este grupo de enfermedades es complejo y engloba a una serie de
entidades patológicas que, aunque comparten ciertos atributos, varían
enormemente en cuanto a sus expresiones físicas, psicológicas y
conductuales.

La anorexia nerviosa es el trastorno de la alimentación caracterizado por la

incapacidad de mantener un cuerpo saludable normal en relación con el peso,
aspecto que se constituye en una obsesión, observándose insatisfacción
permanente con la delgadez alcanzada, aun cuando se haya llegado a niveles
de emaciación.

Se constituye en una entidad psicopatológica caracterizada por la grave

restricción alimentaria con intención de adelgazar relacionado con un temor
amenazante a engordar y comparte paralelamente, el desinterés por la
sexualidad genital, la hiperactividad intelectual y física, así como toda una serie
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de trastornos afectivos, cognitivos y conductuales, ligados a la vivencia de la

corporalidad.

Los pacientes con bulimia nerviosa se distinguen generalmente de aquellos con

anorexia nerviosa sobre la base de un peso relativamente normal y la
presencia de atracones y purgas.

La característica primordial de la bulimia nerviosa es que la persona sufre

episodios de atracones compulsivos, pero la preocupación que tiene de no
ganar peso conduce hacia conductas compensatorias de control para evitar la
ganancia de peso, seguidas éstas de un gran sentimiento de culpabilidad y
sensación de pérdida de control.

Estos pacientes, utilizan diferentes medios para intentar compensar los

atracones, siendo el más habitual la provocación del vómito; otras conductas
son: uso excesivo de laxantes o de diuréticos, el ayuno y ejercicio físico muy
intenso. Todas estas conductas son realizadas con el fin de no incrementar el
peso. Los efectos inmediatos de vomitar consisten en la desaparición del
malestar físico y la disminución del miedo a ganar peso. En forma habitual,
estos pacientes desarrollan un patrón alimentario cíclico caracterizado por
abstenerse de ingerir alimentos en las primeras horas del día y comer
excesivamente, seguido de conductas purgativas por la tarde o la noche.

Los pacientes con emaciación que también presentan atracones y purgas son
habitualmente clasificados como anoréxicos, subgrupo bulímicos (Hus, 1986).
Por lo menos 40-50% de todos los pacientes anoréxicos también tienen bulimia
(Garfinkel y col. 1980; Hall y col. 1984; Hsu y col. 1979, citado en Gabbard,
2009).

La anorexia y la bulimia como síndrome puede incluir las diversa modalidades

de organización psicopatológica de la personalidad. Este tipo de trastornos no
son fácilmente comprensibles; mientras más temprano comiencen las
alteraciones, más difícil es encontrar respuestas. La complejidad del desorden
es mayor si el origen de la alteración es preedípica. Las dificultades pueden
venir de cualquier estado del desarrollo (Schwartz 1988 , citado en Urzúa,
1998).
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A continuación se abordara la sintomatología desde distintos enfoques y puntos

de fijación:

Abordaje de la sintomatología como representante de impulsos agresivos

y sexuales en un nivel edípico clásico; Mirada Freudiana y Post-
Freudiana.

Se enfatizan los conflictos acerca de la sexualidad, en especial las angustias

hacia el embarazo. La predominancia de fantasías orales de impregnación lleva
a concebir la comida como representante sustituto de los objetos parciales,
como las heces, la orina y el falo de tipo persecutorio.
Freud alude a la anorexia cuando afirma que la comida se relaciona con
objetos repugnantes. En el “Manuscrito G” (1895) la vincula con la melancolía y
la pérdida de apetito con la pérdida de libido. En los “Estudios sobre la histeria”
(1895), relaciona histeria y anorexia. La repulsión hacia los alimentos, los
trastornos de la visión y las alucinaciones visuales son comprendidos dentro
del marco de sucesos traumáticos infantiles. En “Tres ensayos” (1905) y “El
hombre de los lobos” (1919) describe una neurosis que expresa la repulsa
sexual por medio de la anorexia al vincular sexualidad y hambre.

Freud (1899), Osler (1912) y Riddle (1914) ligaron los síntomas bulímicos de
ansias de comer y el vómito con la histeria. En “Inhibición, Síntoma y Angustia”
(1925) Freud se refiere a las inhibiciones de la alimentación “La perturbación
más frecuente de la función nutricia es el displacer frente al alimento por quite
de la libido. Tampoco es raro un incremento del placer de comer; se ha
investigado poco una compulsión a comer que tuviera por motivo la angustia de
morirse de hambre. Como defensa histérica al acto de comer conocemos el
síntoma del vomito”.

Abraham (1998, citado en Urzúa) concibió la ingestión como un acto

autoerótico originado en la fijación de mamar. Observó el hambre neurótica en
mujeres frígidas, donde la bulimia compulsiva proporciona una satisfacción
sustitutiva de la actividad sexual. El placer oral sustituye la gratificación genital,
como evidencia de una organización deficiente de la sexualidad. Freud
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reconoció también el desplazamiento de los deseos sexuales a la boca y la

existencia inconsciente de la ecuación a la boca-vagina. Jones ( 1998, citado
en Urzúa) reconoció la ecuación boca-ano-vagina.

Waller, Kaufam y Deutsch (1998, citado en Urzúa) refieren un síndrome

cuyos síntomas principales representan una elaboración y un acting- out en la
esfera somática de un tipo especifico de fantasía de embarazo donde
interviene el tracto digestivo: “El deseo de ser fecundada a través de la boca, lo
cual puede resultar a veces en un comer compulsivo y, otras veces, en culpa y
el consiguiente rechazo de la comida, la constipación simbolizando el niño en el
abdomen y la amenorrea como una repercusión directa de la fantasía de
embarazo. La amenorrea puede ser también una negación directa de la
sexualidad genital”. La comida para la niña y su inconsciente, es el falo
paterno.

Siguiendo esta línea de pensamiento se habla de un trastorno de tipo histérico

que expresa, desplazadamente por conversión, fantasías edípicas. Su sentido
simbólico se relaciona con un deseado y temido embarazo oral. El conflicto gira
en torno al tener o no tener “pene”, “bebés” y el amor de los padres. Se
produce una fijación en la etapa fálica y surge una regresión formal a las
etapas orales y anales.

La autoestima aumenta con el amor del objeto, por el cumplimiento de ideales

estéticos culturales y por el castigo que recibe el cuerpo erógeno con el que
rivaliza con su madre. En relación con los afectos hay una riqueza de intensas
emociones, que se expresan abiertamente y en relación al sexo del objeto con
quien se vincula: seducción, venganza, depresión, celos, rivalidad y reproches
a los padres. Sólo en relación con los síntomas podría hablarse de una “bella
indiferencia”.

La angustia señal es intensa y se exacerba ante situaciones erotizadas que

aluden a objetos censurados. También aparece angustia por temor a perder el
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amor del objeto. Estas pacientes recurren a la coquetería, la ostentación y el

exhibicionismo seductor para asegurarse el amor del objeto.

El cuerpo es escenario de representaciones reprimidas verbalizables y lógicas,

a las que expresa conversivamente. Hay fantasías inconscientes reprimidas y
ensoñaciones con vívidas y coloridas imágenes plásticas vinculadas a la novela
familiar. La defensa característica es la represión.

Estas pacientes tienen un exceso de identificaciones, que sus síntomas

condensan; padecen de identificaciones secundarias inadvertidas, que remiten
a los padres como objetos ideales y eróticos, a los que intentan atraer
eróticamente o rechazar. “La delgadez puede expresar el deseo de parecerse a
algún objeto idealizado o el de rechazar algún objeto malmirado”

Los sentimientos de exclusión, los celos edípicos y la rivalidad con una madre
fálica, tienen gran importancia. La delgadez y la amenorrea indican el
sometimiento a la madre y el castigo por rivalizar edípicamente con ella. El
síntoma histérico reclama, a través de su actuación, ser atendida (llama la
atención) y obtiene lo que se conoce como beneficio secundario del síntoma, lo
que explica su deseo de prolongar la situación todo lo que sea posible (refugio
en la enfermedad).

Abordaje de la sintomatología considerando la más temprana relación

preedípica entre madre y bebé.

La mayoría de los autores coinciden en señalar deficiencias durante la etapa de

separación-individuación de Mahler, lo cual explica la presencia de rasgos de
tipo ansiosos, evasivos y la gran necesidad de control.

Conforme a la teoría Kleiniana el comportamiento anoréxico ha sido

comprendido como parte del narcisismo patológico, donde la madre no sólo no
es reconocida como una parte separada de la niña, sino también es sentida
como que no tiene nada bueno que ofrecer. La envidia primaria es tan dañina
que destruye todo, no se sabe del pecho bueno, ya que el conocimiento de
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éste puede significar el reconocimiento de algo bueno fuera de la niña que

puede ser intolerante.

Boris (1998, citado en Urzúa) plantea que debido a esto las anoréxicas se
vuelven omnipotentes para sobrevivir; evitar la necesidad es la clave de la
existencia. En la fantasía evitar la necesidad significa ser completamente
autosuficiente e independiente. Previene de los sentimientos que aparecen
frente a la separación. Si no hay deseo, la necesidad inconsciente de la madre
no existe. Inconscientemente para muchas anoréxicas la comida sigue siendo
concretamente igualable a la madre. Si el deseo se reconoce entonces la única
posibilidad es ser esclava de la madre y de la comida. A través de la inanición
la necesidad nuca será reconocida. En el mundo interno hay una madre que
esclaviza, que no quiere ser separada de su niña y que es incapaz de tolerar
que ella ya no es tan necesaria para su hija. Al no comer la fantasía
inconsciente de completa unión con la madre puede ser simbolizada. Al comer
la joven toma consciencia de la separación.

Por su parte Palazzoli (2009, citado en Gabbard) sostiene que el cuerpo suele
ser percibido como si fuera habitado por una madre mala introyectada, y la
inanición puede ser un intento para detener el crecimiento de este objeto
interno intrusivo y hostil.

Bruch sostiene que la anorexia nerviosa se desarrolla como “un intento de

autocuración, para desarrollar a través de una disciplina sobre el cuerpo un
sentido de uno mismo y de efectividad interpersonal. Las anoréxicas trasforman
su ansiedad y problemas psicológicos a través de la manipulación de la ingesta
de comida y talla” (2009, citado en Gabbard).

Para Bruch el origen de la anorexia se halla en una falla en la relación entre la

bebé y la madre. La madre cría a la niña de acuerdo con sus propias
necesidades más que con las de la niña. La niña se experimenta a sí misma
como una extensión de su madre, no como un centro de autonomía con sus
propios derechos. La niña al no ser percibida como un individuo separado, su
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conducta se entiende como un esfuerzo frenético para ganara admiración y

validación como persona única y especial con extraordinarios atributos propios.

Siguiendo a Bruch (2005, citado en Castañon de Antúnez) se destacan tres

características comunes en la mayoría de personas con anorexia y bulimia:
1. Incapacidad para desarrollar autonomía de las figuras parentales, en
espacial de la madre.
2. Intrusividad y exceso de control de sus vidas por parte de los padres, lo
cual dificulta la emancipación.
3. Un self social deficiente para la detección adecuada de los propios
sentimiento, pensamientos y sensaciones corporales.

Los orígenes de la bulimia se han identificado en una importante dificultad con

la separación tanto en los progenitores como en la paciente. La lucha por
separarse que tiene lugar durante el desarrollo puede ser representada con la
ingestión de comida como representación de un deseo de fusión simbiótica con
la madre y la expulsión de la comida como un esfuerzo por separase de ella.
Al igual que las madres de las pacientes anoréxicas, los progenitores de las
pacientes bulímicas generalmente se relacionan con sus hijas como si fueran
extensiones de ellas mismas.

Las cualidades inaceptables en los progenitores son por lo general proyectadas

sobre la niña bulímica, quien se convierte en la depositara de toda “maldad”.
Mediante la identificación inconsciente con estas proyecciones, ella se vuelve
el vehiculo de toda la voracidad e impulsividad de la familia. Entonces, las
pacientes bulímicas concretizan los mecanismos de relaciones de objeto que
son la introyección y la proyección. La ingestión y la expulsión de comida
puede directamente reflejar la introyección y proyección de introyectos
agresivos o “malos”. La expulsión de la maldad en forma de vomito hace que
después la paciente se sienta buena. Este sentimiento es inestable debido a
que está basado en la escisión, negación y proyección de la agresión más que
en la integración de lo malo con lo bueno.

Abordaje de la sintomatología desde una mirada psicosomática:

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Urman (1990) denomino “normada” a la anorexia psicógenas de tipo

psicosomática. Refiere que la anorexia mental, considerada como síndrome de
una enfermedad psicosomática, es diferenciable de la anorexia conversiva
(histérica).

En la anorexia normada el síntoma no tiene sentido psíquico pero

secundariamente puede ser significado o neurotizado. El vinculo patógeno es
diádico y la relación de objeto narcisista. El punto de fijación es oral (destete
psíquico traumático) con elementos anales (negativismo, rebeldía, obstinación)
y secundariamente atrae el síntoma material reprimido edípico. La problemática
implica la identidad o el ser, el sentirse vivo. La anoréxica normada establece
relaciones narcisitos de objeto. Los objetos investidos están poco cualificados
y, como figuras, se recortan en un fondo de tensión-distensión. Como
extensiones narcisistas repican al sujeto o son dobles, alojando
proyectivamente sus aspectos críticos y exigentes o su desvalimiento y
vulnerabilidad.

La autoestima, está incrementada por la capacidad de soportar o ser insensible

al dolor, de sofocar sus afectos y de desestimar sus necesidades, sobre todo el
hambre. En relación con los afectos, hay en la anoréxica normada alexitimia
(incapacidad para discriminar y verbalizar sus sentimientos).

Predomina la angustia automática y la angustia por perdida de objeto ante todo

contacto con un objeto exogámico. Mientras no enfrenten una situación
conflictiva externa o perciban un síntoma psicosomático, no hay registro
consciente de estar angustiada. Solo cuando aparece el episodio somático hay
sensaciones de descontrol, vergüenza y vulnerabilidad. En relación a la
angustia por la perdida de objeto hay fallas en la simbolización de lo extraño o
siniestro. La angustia social es intensa y también aparecen angustias
psicóticas.

Las anoréxicas normadas se sometieron a los ideales maternos o familiares, en

donde lo sexual es excluido-escindido más que reprimido, frente a la presión
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instintiva puberal se comportan como las jóvenes “presexuales” en las que

Freud advertía los que llamaba “angustia virginal”, pues no pueden dar sentido
(libidinizar) la tensión somática incrementada. Es también característica la
inhibición de la curiosidad, sobre todo por sus síntomas y por la situación
sintomáticas. El cuerpo desinvestido es escenario de experiencias preverbales,
sobre todo en relación al vinculo ambivalente con el objeto materno patógeno y
al crítico paso hacia la separación e individuación. Los productos mentales
como la fantasía, se encuentran desvitalizados. El pensamiento es operatorio,
pobre en metáforas y vivacidad.

Las principales defensas de la anoréxica normada son la desestimación, la

escisión y la proyección patológica. Debido a estas defensas, la actividad
masturbatoria es escasa, sin valor erótico y repetida sólo para descargar la
tensión sexual somática. Estas pacientes están más pendientes del estado
emocional de sus madres que del registro de sus propios deseos o de la
percepción de su excitación sexual.

Las identificaciones son rápidas, superficiales y miméticas; no puede, por fallas

empáticas, captar los deseos y sentimientos de los objetos ni transmitir los
suyos. Estas dificultades se entienden por las fallas en la capacidad de reverie
materno.

En las anoréxicas normadas es frecuente el rechazo temprano del padre, el

padre no interviene normativamente y no interfiere, como borde discriminante,
en el vinculo simbiótico que la madre establece con su hija. La madre es
dominante, invasora, sobreprotectora, infantil y colérica.

La experiencia traumática que se intenta elaborar es de tipo oral receptiva, en

las que el dolor psíquico intenta integrarse dentro del principio del placer, pues
en síntoma predominan la autoagresión y la defunción instintiva. Se trata de un
acto suicida sin sentido simbólico, por la falta de representaciones que lo
acompañan.
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Estas pacientes suelen ser pacientes graves que además del tratamiento
medico clínico para restablecer su salud física y de un tratamiento
psicoanalítico individual, requieren también del tratamiento de su grupo familiar
e incluso de internamiento. Es absolutamente típico la falta de conciencia de
enfermedad.

Para finalizar me gustaría señalar que como se expuso anteriormente los

síntomas anoréxicos y bulímicos pueden comprenderse desde distintas
aproximaciones e incluso el origen puede provenir de cualquier estado del
desarrollo.

Al hablar de trastornos de la alimentación nos enfrentamos con la complejidad

del desorden y con la singularidad con que se presenta en cada paciente. Es
por eso que considero primordial para la practica clínica pensar la
sintomatología desde el lugar y la subjetividad de cada paciente.

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Editorial: Brujas Publicado: 2009.