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    ANEXO 6 - IF-2024-35030478-GDEBA-CGCYEDGCYE

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    ANEXO VI

    PLANILLA INFORMATIVA Y AUTORIZACIÓN

    SALIDA EDUCATIVA / SALIDA DE REPRESENTACIÓN INSTITUCIONAL


    (Estudiantes con menos de 18 años de edad)

    1- PLANILLA INFORMATIVA PARA PADRES, MADRES, TUTORES O


    RESPONSABLES (completa la Escuela):

    Nombre del Proyecto de la Salida:..... NUESTRO MUNICIPIO

    Lugar, día y hora de salida: ANEXO EEE N° 506 SAFI JORGUE 3669 RAFAEL
    CALZADA ALTE. BROWN, 28/10/2024 HORARIO: 12:30
    HS.........................................................................

    Lugar, día y hora de regreso: ANEXO EEE N°506 SAFI JORGUE 3669 RAFAEL
    CALZADA ALTE. BROWN, 28/10/2024……HORARIO:16:00 HS.
    ……………………………………………………………..

    Lugares de estadía (domicilios y teléfonos): …CASA DE LA CULTURA ADROGUE ,


    ESTEBAN DE ADROGUE N°:1224, ALMIRANTE BROWN

    Nombres y teléfonos de los acompañantes: CADICAMO ROCIO TEL: 1139560885


    SZYNKARUK BELEN TEL: 1130175009

    Empresa y/o empresas contratadas (nombre, dirección teléfonos): … COLECTIVO


    506 RAMAL 6

    Otros datos de la Infraestructura disponible:

    ……………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………………..

    Hospitales y centros asistenciales cercanos (direcciones y teléfonos): …

    HOSPITAL LUCIO MELENDEZ PTE. PERON N°859 ADROGUE TELEFONO : 4294-

    5555

    ………………………………………………………………………………………………………..

    Otros datos de interés:

    ……………………………………………………………………………

    2- AUTORIZACIÓN (completa el madre/padre, tutor o responsable):


    Por la presente autorizo a mi hijo/a ...........................................................
    DNI…………………………………que concurre al Establecimiento
    Educativo: ANEXO…E.E.E. N°506 SAFI del distrito

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    ..ALTE. BROWN........... a participar de la Salida de Representación
    Institucional a realizarse en la localidad de ALMIRANTE BROWN el/los día/días
    28…del

    mes de OCTUBRE del presente ciclo lectivo.

    IF-2024-35030478-GDEBA-CGCYEDGCYE

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    3- SALUD (completa el padre/madre, tutor o responsable):
    Dejo aquí constancia de cualquier indicación necesaria deba conocer el personal
    docente a cargo y personal médico:
    ...................................................................................................
    .................................................................................................................................
    ..............

    Sí No Nombre de la
    Tiene Obra Obra
    Social/Prepag Social/Prepaga
    a
    Nº Socio

    Dejo constancia de que he sido informado de las características particulares de


    dicha salida, como así también de las/los responsables de las actividades a
    desarrollar, medios de transporte a utilizar y lugares donde se realizarán dichas
    actividades.
    Autorizo a las/los responsables de la salida a disponer cambios con relación a la
    planificación de las actividades en aspectos acotados, que resulten necesarios,
    a su solo criterio y sin aviso previo, sobre lo cual me deberán informar y
    fundamentar al regreso.
    Autorizo, en caso de necesidad y urgencia, a hacer atender al estudiante por
    profesionales médicos y a que se adopten las prescripciones que ellos indiquen,
    sobre lo cual requiero inmediato aviso.
    Los docentes a cargo del cuidado y vigilancia activa de las/los estudiantes con
    menos de 18 años de edad no serán responsables de los objetos u otros
    elementos de valor que los mismos puedan llevar.

    Teléfonos de contacto en caso de urgencia: (Consignar varios)


    …………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………

    Firma y aclaración del Padre, Madre, Tutor o Responsable: …………………………..

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    DNI:....................................................

    Fecha:....../……./………..
    IF-2024-35030478-GDEBA-CGCYEDGCYE

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    Aclaración:
    El punto 1 debe ser completado por la Escuela antes de enviar este anexo a
    las familias. El presente anexo debe ser firmado por el adulto responsable y
    debe ser devuelto a la escuela (en papel, con firma original).
    Al momento de realizar la Salida Educativa el/la docente responsable debe
    portar el anexo VI de las y los estudiantes.

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    IF-2024-35030478-GDEBA-CGCYEDGCYE

    página 6 de 3
    GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
    2024 - Año del 75° Aniversario de la gratuidad universitaria en la República Argentina

    Hoja Adicional de Firmas


    Anexo

    Número: IF-2024-35030478-GDEBA-CGCYEDGCYE

    LA PLATA, BUENOS AIRES


    Jueves 3 de Octubre de 2024

    Referencia: Anexo VI - Planilla informativa y autorización

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    30715124234 Date: 2024.10.03 09:37:53 -03'00'

    Mariana Judit Galarza


    Vicepresidenta 1°
    Consejo General de Cultura y Educación
    Dirección General de Cultura y Educación

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