ACTA DE INCAUTACIÓN

POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ
SEGUNDA MACRO REGIÓN POLICIAL

DIVPOL-LAMBAYEQUE
C PNP JLO
CSTUMAN
ACTA DE INCAUTACIÓN
En el distrito de José Leonardo Ortiz, siendo las ______ horas, del día
_________________, en el lugar ubicado en
_______________________________________________________, presentes el
Instructor Policial ________________________________________, el
intervenido ________________________________, con ___ años de edad,
natural de _______________, estado civil __________,hijo de don
__________________________ y doña ________________________________,
de ocupación __________________, grado de instrucción ___________,
identificado con DNI _____________, domiciliado en
___________________________________________________, en base al Art.
203 Inc. 3 del NCPP y lo establecido en el Acuerdo Plenario N° 5-2010/CJ-116: en
se procede a levantar la presente ACTA DE INCAUTACIÓN, conforme el
siguiente detalle:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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___________________________________________________________________
Siendo las ______ horas, del mismo día, se da por concluida la presente
diligencia y una vez leído por los participantes se procede a firmar en señal de
conformidad.
.
PERSONAL PNP EL INTERVENIDO
___________________________
ACTA DE INCAUTACIÓN, LACRADO,
SELLADO Y ROTULADO
En el distrito de José Leonardo Ortiz, siendo las 22:00 horas, del día 10JUN2022,
presentes en la oficina de Delitos y Faltas de la CPNP JLO, el Instructor Policial
S1 PNP CHUQUIZUTA ZACARIAS Carlos Enrique, y el S1 PNP CAMPOS
AGREDA Manuel Eduardo, identificado con CIP N° 31453023 y DNI N° 70058896,
del Área de Servicio de Armamento y Munición de la REGPOL LAMBAYEQUE; en
base al Art. 203 Inc. 3 del NCPP y lo establecido en el Acuerdo Plenario N° 5 -
2010/CJ – 116; se procede a levantar la presente ACTA DE INCAUTACIÓN,
conforme el siguiente detalle:
- Que a través de Acta de Entrega de Armamento realizado por los antes

mencionados, se procede a incautar una Pistola de Puño, marca GLOCK,
Calibre 380 AUTO, con Serie N° TWW979, arma que presenta las
siguientes novedades AO1, MECANISMOS S/N, EXT. PPT y 01, PPM,
ARMA OPERATIVA, UN (01) CARGADOR y UN (01) GRIP VERDE, SIN
MUNICIÓN, de propiedad del S1 PNP CARLOS ENRIQUE CAMPOS
LOPEZ.
- La presente diligencia, se realiza con la finalidad de practicarse la Pericia
Balística, Funcionabilidad y Operatividad de Arma antes descrita por los
hechos suscitados el día de la fecha a horas 12:15 aprox., en donde se
suscitó un Incidente de Tiro donde resultó herido por PAF el S1 PNP
CARLOS ENRIQUE CAMPOS LOPEZ.
En éste acto se procede a introducir el arma en mención en Un (01) Sobre Manila,

color amarillo, para posteriormente ser Lacrado, Sellado y Rotulado con su
respectivo Formulario Ininterrumpido de Cadena de Custodia.
Siendo las 22:30 horas, del mismo día, se da por concluida la presente diligencia
firmando a continuación los participantes, previa lectura de todo su contenido, en
señal de conformidad.
INSTRUCTOR PNP PERSONAL PNP

POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ
SEGUNDA MACRO REGIÓN POLICIAL
DIVPOL-LAMBAYEQUE
C PNP JLO
CSTUMAN ACTA DE INCAUTACIÓN

En el distrito de José Leonardo Ortiz, siendo las ______ horas, del día
__________________, en el lugar ubicado en
_________________________________________________________________
________________________________________, presentes el Instructor Policial
______________________________________________________, en base al
Art. 203 Inc. 3 del NCPP y lo establecido en el Acuerdo Plenario N° 5-2010/CJ-
116: en se procede a levantar la presente ACTA DE INCAUTACIÓN, conforme el
siguiente detalle:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Siendo las ______ horas, del mismo día, se da por concluida la presente
diligencia y una vez leído por los participantes se procede a firmar en señal de
conformidad.
.
PERSONAL PNP

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PERSONAL PNP EL INTERVENIDO

- Que a través de Acta de Entrega de Armamento realizado por los antes

En éste acto se procede a introducir el arma en mención en Un (01) Sobre Manila,

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