Documentos Medicina Copia
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Nombre:_____________________________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Domicilio: ____________________________________________________________________
Calle No. exterior/interior Colonia
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C.P. Delegación Teléfono (s)
Nota: Si el alumno padece alguna enfermedad crónica o está bajo tratamiento médico, favor de
notificárselo al personal académico responsable de la práctica o anotar estos datos en el
espacio de Observaciones.
Observaciones:_______________________________________________________________
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FIRMA DEL PADRE O TUTOR FIRMA DEL ALUMNO
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