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    SOLICITUD DE LICENCIA EXTRAORDINARIA B

    CERTIFICO: Haber examinado a.........................................................................................................


    de................años de edad; ...........................del............................................................Folio...................
    A quién se aconseja licencia por Artículo 16° inc. e) del R.R.L.P o Artículo 42º inc. f) Ley Nº 3487,
    computable del ........../.........../........... al ............/.........../............-
    Diagnóstico:.........................................
    ...................................................
    Firma Facultativo

    Sr. Jefe:
    Solicito licencia a efectos de atender a mi.............................Enfermo/a, lo que justifico con
    la certificación que precede. Declaro bajo juramento de ley, ser el único familiar que puede
    asistir al mismo/a. Saludo al Sr. Jefe muy atentamente

    ................................................................
    Firma Empleado (F. )

    Comunicación Oficio o Texto Radiog. Nº ………………… Fecha ............/.........../............-


    Fecha presentación Planilla ............/.........../............-

    Funcionario que certifica recepción …………………… ………………


    Firma Folio

    .. .............................................................. .............................. .........../.........../............-


    Dependencia Lugar

    REGISTRADO: Elevase a la UNIDAD REGIONAL

    ................................................................
    (Sello) Firma Jefe Unidad

    .. .............................................................. .............................. .........../.........../............-


    Dependencia Lugar

    REGISTRADO: Elevase a la DIRECCION DE RECURSOS HUMANOS (SECCION LICENCIAS)

    ................................................................
    Firma Jefe Unidad Regional

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