H ipertensión arterial: monoterapia vs. terapia combinada.

Hypertension: monotherapy vs. combination therapy.

Joseph W. Mc. Dermott *
María José Velasco **

RESUMEN
Un gran porcentaje de los pacientes con hipertensión arterial sometidos a terapia antihipertensiva con un solo fármaco, no logran
obtener niveles de presión arterial menores que 140/90mmHg. Al usar dos o más fármacos de diferente mecanismo fisiopatológico,
la reducción de las cifras tensionales es más rápida y eficaz. Este estudio fue diseñado para evaluar que terapia antihipertensiva es
más eficaz en reducir y controlar la presión arterial. Métodos: estudio abierto, prospectivo, comparativo, que involucra a 491
pacientes hipertensos esenciales que acudieron al consultorio #20 del departamento de cardiología del hospital “Luis Vernaza”,
recibieron monoterapia o terapia combinada (2 o más drogas, una de ellas un diurético) dependiendo de la severidad de la
hipertensión, costo del tratamiento y comorbilidades asociadas. Si no se lograba el objetivo de presión ≤ 140/90mmHg en
hipertensos no diabéticos y de ≤ 130/90 en hipertensos diabéticos al cabo de 8 semanas de seguimiento, se incluía una tercera
droga complementaria. Resultados: al final del estudio se obtuvo en general una reducción de 37mmHg para la PS y de 18mmHg
para la PD. 75% de los pacientes llegaron a obtener cifras de PA ≤ 140/90mmHg, de los cuales el 6% se controló con monoterapia y
el 68% con una asociación farmacológica. Dentro de las combinaciones farmacológicas, la terapia triple incluía un diurético y obtuvo
un control de la PA en el 78% de pacientes, la terapia con dos fármacos que incluía o no un diurético logró un control de la PA en el
74% de los pacientes, la terapia con 4 fármacos logró un control de la PA en el 57% de los pacientes. El 95% de los pacientes se
controló la PD. Al comparar la monoterapia vs. la terapia combinada hubo una disminución estadísticamente significativa de la presión
arterial en el grupo de la terapia triple comparada con la monoterapia P<0,001 y la biterapia P<0,01. Conclusiones: La terapia triple
antihipertensiva es el régimen antihipertensivo más eficaz para disminuir la presión arterial. Las combinaciones garantizan un mayor
número de pacientes que alcanzan el objetivo de ≤ 140/90mmHg, siendo el control diastólico más fácilmente logrado

Palabras clave: Presión arterial (PA). Presión sistólica (PS). Presión diastólica (PD). Terapia triple antihipertensiva.

SUMMARY

A large percentage of patients with hypertension undergoing antihypertensive therapy with a single medicine do not achieve blood
pressure levels lower than 140/90mmHg. By using two or more medicines with different pathophysiological mechanisms, the
reduction of blood pressure is faster and more effective. This study was designed to evaluate what antihypertensive therapy is more
effective in reducing and controlling blood pressure. Methods: a prospective comparative open study that involves 491 patients with
essential hypertension. These patients attended the doctor’s office # 20 of the department of Cardiology at the Hospital Luis Vernaza,
and received monotherapy or combined therapy (two or more drugs, one of them diuretic) depending on the severity of the
hypertension, treatment costs and associated comorbidities. If the desired pressure ≤ 140/90mmHg in hypertensive people without
diabetes and ≤ 130/90 in hypertensive diabetics was not achieved during an 8-week follow-up period, an additional third drug was
included. Results: At the end of the study a general reduction of 37mHg was obtained for PS and of 18mmHg for DP. 75% of the
patients obtained BP values ≤ 140/90mmHg, out of which 6% were controlled with monotherapy and 68% with a pharmacologic
association. Among the pharmacologic combinations, the triple therapy included a diuretic and got BP control in 78% of the patients,
the therapy with two medicines, which might or might not include a diuretic, achieved a BP control in 74% of the patients; the
therapy with four medicines achieved a BP control in 57% of the patients. In 95% of the patients the DP was controlled. When
comparing monotherapy vs. combination therapy there was a statistically significant decrease in blood pressure in the group of triple
therapy compared with monotherapy P<0.001 and biotherapy P<0.01. Conclusions: triple antihypertensive therapy is the most
effective antihypertensive regimen to control blood pressure. The combinations guarantee a higher number of patients who achieve
the desired pressure of ≤ 140/90mmHg, being the diastolic control easier to achieve.

Keywords: Blood pressure (BP). Systolic pressure (SP). Diastolic pressure (DP). Triple antihypertensive therapy.

Introducción

La hipertensión arterial sistémica (HAS) es Es una enfermedad frecuente, asintomática, fácil

probablemente el problema de salud pública más de detectar, casi siempre sencilla de tratar y que
importante en los países desarrollados. con frecuencia tiene complicaciones mortales si
no recibe tratamiento.

* Médico Internista, hospital “Luis Vernaza”, Jefe del Servicio de Medicina Interna “San Vicente”, Coordinador 275
del proceso de hospitalización de Medicina Interna, hospital “Luis Vernaza”, profesor de Medicina Interna.
** Médico del Servicio de Medicina Interna “San Vicente”, hospital “Luis Vernaza”, profesora de Medicina Interna.
Rev. “Medicina” Vol. 15 Nº 4. Año 2009.

Se estima una mortalidad anual de 1-2% por De entrada se estima que sólo un 40-60% de los
causas directamente relacionadas en la población pacientes alcanzarán el control de la PA con
hipertensa no controlada de todo el mundo7,9,18. monoterapia, y que ello exigirá en un 60% de
Además, la HAS es la patología crónica del ocasiones el empleo de dosis máximas. Además el
adulto que el médico con más frecuencia debe hallazgo del tratamiento óptimo en monoterapia
afrontar en su práctica cotidiana y es a su vez, uno se haya dificultado por la marcada heterogeneidad
de los problemas de salud pública mundial que de la respuesta individual, que hace altamente
enfrenta la sociedad contemporánea. Se conoce de imprevisible el comportamiento de la PA de un
tiempo atrás su contribución en la génesis de determinado individuo a una medicación3,6,19.
diversos eventos vasculares graves, tales como los
angiocerebrales, los síndromes coronarios, la En contraposición a la estrategia un tanto clásica
nefroangioesclerosis7,13,20, la insuficiencia de la monoterapia, cada vez se aboga más en el
cardíaca, el desarrollo y disección de aneurismas campo de la HTA por el empleo de varios
aórticos, etc. Por todo ello es de primordial fármacos antihipertensivos combinados, la
importancia su prevención y la de sus graves denominada terapia combinada o de
consecuencias1,10. asociación18,19.

Es sabido que el control de cualquier En el JNC VII y la European Society of

padecimiento se basa en gran medida en el Hipertensión10,14,15, se documenta la necesidad de
conocimiento de su origen, biología, combinar fármacos en un gran porcentaje de
comportamiento y evolución. Desgraciadamente, hipertensos como única forma de alcanzar los
la forma más frecuente de la HAS, la llamada objetivos terapéuticos, especialmente en pacientes
esencial o primaria, representa alrededor de 90% de elevado riesgo cardiovascular como son
de los casos observados en la consulta general y ancianos, diabéticos, con deterioro renal e
es una enfermedad de gran complejidad, cuya hipertensión arterial refractaria al tratamiento.
naturaleza no ha sido completamente dilucidada. En el estudio ALLHAT 65% de los pacientes
Sin embargo, en los últimos años se han logrado controlaron sus cifras de presión arterial, con más
importantes avances que permiten establecer el de dos agentes antihipertensivos2,5; en el estudio
diagnóstico, y el tratamiento sobre bases más ASCOT 75%16,17 de los pacientes lograron
racionales y científicas. Dada la enorme controlar su presión arterial con más de dos
prevalencia de la HAS, la mayor parte de los fármacos, y solo un 35% y 25% respectivamente
pacientes son estudiados y tratados por el médico controló la PA con monoterapia9.
general y el familiar, pero la responsabilidad de
manejar en forma correcta esta entidad nosológica Existe evidencia, que la hipertensión arterial se
recae tanto en ellos como en los especialistas que controla rápida y eficazmente con asociaciones
la confrontan4,10,11. farmacológicas.
Por esta razón, el presente estudio permite
Partiendo de la base de que son numerosos los evidenciar que la terapia combinada
fármacos con que actualmente contamos y que no antihipertensiva es la más adecuada para el
parece que en los próximos años vayan a manejo de esta patología8,12.
aparecer nuevas familias farmacológicas, las
opciones más inmediatas pasan por la Metodología
optimización del empleo de los fármacos Características del estudio
antihipertensivos ya existentes19.
Esta investigación es un estudio abierto,
La postura tradicional ha sido la defensa de la prospectivo y comparativo en una población de
terapia basada en el empleo de un solo fármaco a pacientes de alto riesgo debido a sus
dosis mínima eficaz, siendo el principal factor características clínicas. La población del estudio
para la defensa de este abordaje, evitar los efectos son pacientes con hipertensión arterial que
secundarios y mejoría del cumplimiento por acudieron al consultorio # 20 del departamento de
simplificación del esquema terapéutico. Los Cardiología de la consulta externa del hospital
limitantes al empleo de esta estrategia son “Luis Vernaza” (HLV), durante el período mayo
múltiples. de 2006 hasta marzo de 2007.

276
 Hipertensión arterial: monoterapia vs. terapia combinada.

Características de la muestra Para este trabajo consideramos un adecuado

control de PA, cuando el paciente presentaba una
De 3.500 pacientes hipertensos, se tomó una presión arterial </= 140/90mmHg, si el paciente
muestra de 491 pacientes (363 mujeres, 128 no es diabético o </= 130/80 en pacientes
varones) sometidos a monoterapia o terapia de diabéticos en dos citas posteriores. El período de
asociación en base a tres requisitos: tiempo de las citas era de 30 días mínimo y de 60,
máximo. Además se consideró controlada su cifra
■ Severidad de la hipertensión de presión sistólica (</=140mmHg) y diastólica
■ Costo del tratamiento (</=90mmHg) por separado.
■ Comorbilidades asociadas
A los datos obtenidos en el esquema de
Criterios de inclusión monoterapia, y terapia de asociación se les realizó
intervalos de confianza (IC 95%), medidas de
Los criterios de inclusión que debió presentar la tendencia central y prueba t de student (P <0.05)
muestra para ser aceptada fueron: por separado, para observar si existía diferencia
significativa en cada rama de monoterapia o de
■ Pacientes que acuden al consultorio # 20 del terapia asociativa, y luego los mismos resultados
HLV con hipertensión sistólica/diastólica ≥ se compararon, realizando los análisis estadísticos
160/100mmHg. descritos anteriormente para observar si existía
■ Hombres o mujeres mayores de 18 años. diferencia significativa entre las diferentes
■ Que acepten formar parte de este estudio. terapias y así evaluar que tratamiento es el más
eficaz.
Criterios de exclusión
Resultados
Se excluyeron a todos los pacientes que:
Las características de la población se la describe
■ Presenten enfermedad hepática importante. en la siguiente tabla:
■ Adolecían de enfermedad renal que requiera
diálisis. Características basales de la población
■ Tengan enfermedad tiroidea descompensada.
N 491
■ Cursen con IAM o ECV antes de los tres meses, Edad (media + DE) 62,5 +/- 11
previos al estudio. Género masculino 128 (26%)
■ Sean mujeres embarazadas. Género femenino 372 (74%)
Peso (media + DE) 67 +/- 13
Diseño metodológico Talla (media) 1,53 +/- 9
IMC (media +DE) 29 +/- 6
Diabetes (%) 79 p (16%)
Entraron al estudio aquellos pacientes con o sin Enfermedad coronaria (%) 48 p (18%)
tratamiento médico previo para su hipertensión; Dislipidemias (%) 269 p (54%)
se consideró no controlados aquellos con cifras de Obesidad (%) 125 p (25%)
PA sobre los 140/90mmHg y según el propósito Hipertrofia ventricular izquierda (%) 252 p (50%)
del estudio eran sometidos a un régimen de Insuficiencia cardiaca congestiva (%) 15 p (3%)
tratamiento que logre obtener una tensión arterial Fuente: hospital “Luis Vernaza”.
≤ 140/90mmHg y en diabéticos de
≤130/80mmHg. La muestra estuvo compuesta en su mayoría por
mujeres (74%), 41,6% eran menores de 65 años y
Los pacientes que tenían 160/100mmHg en su el 32,8% eran > de 65 años; por otra parte de los
primera visita eran asignados para un tratamiento 128 varones, el 13,2% eran < de 65 años y el
de combinación que incluía un diurético a bajas 12,4% eran >65 años.
dosis. Si éstos al cabo de 8 semanas de
seguimiento no lograban los objetivos de presión, El peso promedio de los 491 pacientes estudiados
se les incluía una tercera droga con acción fue de 67Kg ± 13, la talla promedio fue de 1,53
sinérgica y complementaria para los 2 fármacos mt ± 9 y el promedio de índice de masa corporal
iniciales. (IMC) fue de 29 ±6 kg/m2.

277
Rev. “Medicina” Vol. 15 Nº 4. Año 2009.

Existió una incidencia de comorbilidades de 2.3 De los 491 pacientes, el 82% (405 pacientes)
veces más, en relación a la población normal, logró reducir la presión diastólica a < 85mmHg y
éstas fueron: diabetes, 16% (79 p); enfermedad de éstos, 453 pacientes (92%), usaron
coronaria ,18% (48 p); dislipidemias, 54% (269p); combinaciones farmacológicas, mientras que sólo
proteinuria/microalbuminuria, 65% (325 p); 38 p (8%), usaron monoterapia.
obesidad, 25% (125p); hipertrofia ventricular
izquierda confirmada por ecocardiografía, 50% Dentro de las combinaciones farmacológicas, la
(252p); insuficiencia cardiaca congestiva, 3% triterapia incluía un diurético y obtuvo un control
(15p); con fracción de eyección disminuida, de la presión arterial en el 78% de pacientes, la
<40%. El promedio de presión arterial de la terapia con 2 fármacos que incluía o no un
muestra antes de iniciar el tratamiento fue de diurético logró un control de la presión arterial en
170±0,87 para la presión sistólica y el 74% de los pacientes, la terapia con 4 fármacos
96±0,52mmHg para la presión diastólica; luego logró un control de la presión arterial en el 57%
del mismo disminuyó a 133±0,82 mmHg la de los pacientes.
presión sistólica y 77±0,5 mmHg la presión
diastólica. Se usaron cuatro clases de fármacos en las ramas
de monoterapia.
Gráfico 1
Promedio de presión arterial antes y después del
tratamiento En el grupo de los IECA´s participaron 17 p
PS PD (3,4%) con un promedio de presión arterial de
180 170
160
159/89mmHg antes del tratamiento, luego del
140 130 mismo sus cifras tensionales promedio
120
100
96 disminuyeron a 130/77mmHg.
77
80
60
40 En el grupo de los bloqueantes de los canales del
20 calcio participaron 6 p (1,2%) con un promedio de
0
Antes Después
presión arterial de 160/97mmHg antes del
tratamiento, luego del mismo sus cifras
Fuente: hospital “Luis Vernaza”.
tensionales promedio disminuyeron a
El promedio de reducción en mmHg de la presión 126/80mmHg.
sistólica después del tratamiento fue de 37mmHg
y de la presión diastólica fue de 18mmHg. El En el grupo de los ARA II participaron 10 p (2%)
porcentaje de pacientes controlados con presión con un promedio de presión arterial de
sistólica/ presión diastólica ≤140/90mmHg fue del 158/89mmHg antes del tratamiento, luego del
75% (377p), el control de presión sistólica fue del mismo sus cifras tensionales promedio
76% (381p) y el control de presión diastólica fue disminuyeron a 133/74mmHg.
del 95% (476p).
En el grupo de los beta bloqueantes participaron 5
Sólo el 6% (31 p), obtuvo las metas de control p (1%) con un promedio de presión arterial de
propuestas de presión arterial con monoterapia y 152/92mmHg antes del tratamiento, luego del
el 68% (336 p), obtuvieron las metas con una mismo sus cifras tensionales promedio
combinación farmacológica. El 31% (153 p), disminuyeron a 127/80mmHg.
tomaban 2 fármacos, el 49% 3 fármacos (242 p),
una combinación de 4 fármacos el 8% (40 p) y 5 Al analizar el grupo de la monoterapia se
fármacos el 4% (18 p). encontraron diferencias significativas, en lo que a
Las clases de antihipertensivos usados fueron: la reducción de las cifras tensionales se refiere,
diuréticos 81% (397p), bloqueantes de los canales tabla 5, no así en cuanto a la magnitud de la
de calcio 58% (283p), beta bloqueantes 43% disminución de las cifras tensionales resultantes
(211p), bloqueantes de los receptores de con cada tratamiento, tabla 6, por lo que
angiotensina II (ARAII) 38% (187p) y el 37% decidimos agrupar todos estos pacientes para
(183p), tomaba un inhibidor de la enzima de comparar las diferentes medidas de tendencia
conversión de angiotensina (IECA). central.

278
 Hipertensión arterial: monoterapia vs. terapia combinada.

Tabla 5 antes del tratamiento, luego del mismo sus cifras

Diferencias significativas monoterapia tensionales promedio disminuyeron a
Drogas P/S antes P/D antes P/S post P/D post 174/80mmHg.
TTO TTO TTO TTO
152,56- 85,57- 120,46- 72,77- Al analizar el grupo de la biterapia se
IECA
165,09 93,25 140,01 81,35
152,84- 89,60- 116,43- 72,84-
encontraron diferencias significativas, en lo que a
BCCa
167,16 105,40 135,91 87,16 la reducción de las cifras tensionales se refiere,
149,25- 82,18- 122,56- 70,53- tabla 7, no así en cuanto a la magnitud de las
ARA II
167,75 95,82 143,44 82,27 disminución de las cifras tensionales resultantes
BB
148,08- 89,60- 116,38- 73,80- con cada tratamiento, tabla 8, por lo que
155,92 94,40 137,22 86,20 decidimos agrupar todos estos pacientes para
Fuente: hospital “Luis Vernaza”. comparar las diferentes medidas de tendencia
Tabla 6 central.
Reducción de la presión arterial según fármacos
(monoterapia) Tabla 7
Presiones IECA BCCa ARA II BB Reducción de la presión arterial según fármacos
P/S 21,86- 19,34- 18,44- 14,64- (biterapia)
35,32 48,33 32,56 35,76 Pre- BCCa+ ARAII+D IECA+D BB+DI IECA+
P/S 6,82- 5,17- 5,54- 4,04- siones BB IU IU U BCCa
18,42 29,83 19,66 19,96 12,89- 24,44- 22,45- 15,84- 33,80-
PSd
Fuente: hospital “Luis Vernaza”. 47,11 34,45 37,93 28,16 49,91
1,31- 9,60-17,15 15,84- 13,60- 10,70-
PDd
28,69 28,54 23,93 21,73
En la biterapia se usaron los siguientes grupos
Fuente: hospital “Luis Vernaza”.
farmacológicos:
Se comprobó que las diferencias en la
En el grupo de los beta bloqueantes+bloqueantes disminución de la tensión arterial entre los
de los canales de calcio participaron 7 p (1,4%) distintos fármacos utilizados en este grupo no
con un promedio de presión arterial de eran significativas, tabla 8, utilizando la prueba t
174/101mmHg antes del tratamiento, luego del de student.
mismo sus cifras tensionales promedio
disminuyeron a 144/86mmHg. Tabla 8
Diferencias significativas biterapia
En el grupo de los ARA II+ diurético participaron Drogas P/S antes P/D antes P/S post P/D post
56 p (11,2%) con un promedio de presión arterial TTO TTO TTO TTO
de 165/93mmHg antes del tratamiento, luego del BCCa+BB 158,95- 92,43- 125,71- 71,50-
mismo sus cifras tensionales promedio 189,62 110,43 162,86 101,35
disminuyeron a 136/79mmHg. ARAII+DIU 161,38- 90,20- 130,51- 76,25-
169,37 95,41 141,35 82,61
En el grupo de los IECAs +diurético participaron IECA+DIU 159,65- 93,26- 127,33- 73,58-
32 p (6,4%) con un promedio de presión arterial 169,79 104,62 141,74 79,92
BB+DIU 152,25- 93,56- 127,45- 73,36-
de 165/100mmHg antes del tratamiento, luego del
161,08 98,90 141,89 81,57
mismo sus cifras tensionales promedio 168,47- 90,72- 127,96- 76,32-
IECA+
disminuyeron a 134/77mmHg. BCCa 183,32 101,13 140,11 83,10
Fuente: hospital “Luis Vernaza”.
En el grupo de los beta bloqueantes + diurético
participaron 30p (6%) con un promedio de En la triterapia se usaron los siguientes grupos
presión arterial de 157/96mmHg antes del farmacológicos:
tratamiento, luego del mismo sus cifras
tensionales promedio disminuyeron a En el grupo de los bloqueantes de los canales de
135/77mmHg. calcio + beta bloqueantes+ DIU participaron 76 p
(15,2%) con un promedio de presión arterial de
En el grupo de los IECAs+ bloqueantes de los 169/95mmHg antes del tratamiento, luego del
canales de calcio participaron 28 p (5,6%) con un mismo sus cifras tensionales promedio
promedio de presión arterial de 176/96mmHg disminuyeron a 132/76mmHg.

279
Rev. “Medicina” Vol. 15 Nº 4. Año 2009.

En el grupo de los IECAs + DIU + beta Se comprobó que las diferencias en la

bloqueantes participaron 28 p (5,6%) con un disminución de la tensión arterial entre los
promedio de presión arterial de 164/92mmHg distintos fármacos utilizados en este grupo no
antes del tratamiento, luego del mismo sus cifras eran significativas, tabla 10, utilizando la prueba t
tensionales promedio disminuyeron a de student.
128/72mmHg.
En el grupo de los ARAII+DIU+beta bloqueantes Tabla 10
participaron 18 p (3,6%) con un promedio de Reducción de la presión arterial según fármacos
presión arterial de 167/96mmHg antes del (triterapia)

IECA+BCCa+
BCCa+BB+DI

IECA+DIU+B
tratamiento, luego del mismo sus cifras

ARAII+DIU+

ARAII+DIU+
Pensiones

combina-
tensionales disminuyeron a 135/76mmHg.

ciones
BCCa

Otras
DIU
BB
U

B
En el grupo de los ARAII+bloqueantes de los
canales de calcio + DIU participaron 76 p (15,2%)
con un promedio de presión arterial de PSd 32,04- 29,15- 20,99- 34,84- 40,59- 31,87-
179/98mmHg, luego del mismo sus cifras 41,07 41,99 41,79 48,40 53,51 43,61
tensionales disminuyeron a 135/78mmHg. PDd 15,98- 15,25- 13,86- 16,64- 17,26- 19,08-
En el grupo de los IECAs+ DIU+bloqueantes de 21,86 24,82 25,80 23,97 26,15 25,85
Fuente: hospital “Luis Vernaza”.
los canales de calcio participaron 44 p (9%) con
un promedio de presión arterial de 180/98mmHg En este estudio hemos confirmado la eficacia de
antes del tratamiento, luego del mismo sus cifras los tres regímenes terapéuticos.
tensionales disminuyeron a 133/76mmHg.
En el grupo de otras combinaciones participaron En el proceso de verificación de la eficiencia de
58 p (12%) con un promedio de presión arterial de los tres esquemas terapéuticos estudiados se
172/98mmHg antes del tratamiento, luego del encontraron diferencias significativas entre los
mismo sus cifras tensionales disminuyeron a esquemas monoterapia-triterapia (1-3) y biterapia-
174/96mmHg. triterapia (2-3) utilizando la prueba T de student
cuyos resultados se observan en la tabla 11.
Al analizar el grupo de la triterapia se
encontraron diferencias significativas, en lo que a Tabla 11
la reducción de las cifras tensionales se refiere Diferencias significativas en MMHG antes y
tabla 9, no así en cuanto a la magnitud de la después del tratamiento
disminución de las cifras tensionales resultantes Pensiones 1-2 1-3 2-3
con cada tratamiento, tabla 10, por lo que Sistólica 0,4149 2,49462E-05 1,26472E-05
decidimos agrupar todos estos pacientes para Diastólica 0,1198 0,0011 0,016355225
comparar las diferentes medidas de tendencia Fuente: hospital “Luis Vernaza”.
central.
Tabla 9 Hubo una disminución estadísticamente
Diferencias significativas triterapia significativa de la presión arterial en el grupo de
P/S P/D P/S P/D la terapia triple comparada con la monoterapia p<
Drogas post post antes antes 0,001 y la biterapia p<0,01. La terapia triple, en
TTO TTO TTO TTO contraste con los dos esquemas adicionales
BCCa+BB+DIU 128,20- 74,23- 167,98- 92,91- usados en este estudio, disminuyó
136,38 78,42 172,70 97,59 significativamente la presión arterial, mientras
IECA+DIU+BB 123,12- 68,16- 159,24- 87,68- que la monoterapia y la terapia doble produjeron
133,60 75,70 168,61 96,25
patrones similares de reducción de la presión
ARAII+DIU+BB 124,58- 72,22- 161,39- 92,44-
146,53 80,90 172,50 100,33
arterial. La terapia triple que obtuvo mayor
ARAII+DIURETI 131,08- 75,69- 174,32- 94,90- reducción de las cifras tensionales fue IECA´s +
CO+BCCa 139,31 80,87 183,31 102,26 bloqueantes de los canales de calcio + diuréticos
IECA+BCCa+DIU 127,76- 73,74- 173,87- 93,79- con 26% de reducción de la presión sistólica y
139,36 79,74 187,04 102,80 22% de reducción de la presión diastólica. Es
Otras 129,76- 73,86- 165,83- 95,14- evidente la superioridad del esquema triple sobre
combinaciones 139,00 78,10 178,41 101,75 los otros esquemas empleados en la consulta
Fuente: hospital “Luis Vernaza”.
externa de cardiología del HLV.

280
 Hipertensión arterial: monoterapia vs. terapia combinada.

En las gráficas siguientes se puede observar los compensatorios desencadenados por el otro de los
intervalos de confianza (95%) de la presión fármacos de la combinación, mediante la
sistólica y diastólica para los tres esquemas hiperactivación de mecanismos sobre los que
terapéuticos. Confirmándose la diferencia, a favor actúa el segundo de los fármacos, y aboliendo
de la terapia triple, en el nivel de reducción de las posibles efectos secundarios.
cifras tensionales.
Tabla 12 The Joint National Committé VII y la European
Presión diastólica Society of Hipertensión, reconocen la necesidad
23 de combinar fármacos en un gran porcentaje de
21
19
hipertensos como única forma de alcanzar los
17 objetivos terapéuticos, especialmente en pacientes
15 de elevado riesgo cardiovascular como son
13
11
ancianos, diabéticos, deterioro renal e
9 hipertensión arterial refractaria al tratamiento. Los
7 resultados del presente estudio determinaron que
5
M ono Bi Tri
las cifras de presión arterial pudieron controlarse
con el uso de tres fármacos P< 0,001 vs.
Fuente: hospital “Luis Vernaza”.
50
monoterapia y P<0,01 vs. biterapia. El diurético
fue la droga que obtuvo más combinaciones, la
Niveles de presión en mmHg

45
presión arterial diastólica fue la mejor y más
40
fácilmente controlada (95%), y los calcio-
35
antagonistas fueron los fármacos más exitosos
30
para reducir las cifras de presión arterial.
25

20 Al analizar los datos obtenidos en el JNC VII

M ono Bi Tri
sobre la terapia antihipertensiva, encontramos que
Fuente: hospital “Luis Vernaza”. el 70% de los pacientes usaron más de dos drogas
de mecanismo fisiopatológico diferente, para
Discusión tener cifras de presión arterial <140/90mmHg; en
La Administración de Drogas y Alimentos de el estudio ALLHAT 60% de los pacientes
Estados Unidos (FDA) sobre la terapia combinada también controlaron su presión arterial con más
exige un control riguroso para usar la terapia de dos fármacos antihipertensivos y sólo el 30%
antihipertensiva. Antes de que la aprobación sea de los pacientes se controlaron con monoterapia,
concedida, se debe cumplir tres criterios: la lo cual es semejante y comparable con los
combinación farmacológica debe ser más eficaz resultados obtenidos en nuestro estudio.
que los fármacos por sí solo; 2) debe garantizar
igual seguridad que el medicamento usado como El algoritmo de tratamiento de la hipertensión
monoterapia; 3) la proporción de riesgo/beneficio arterial descrito en las diferentes literaturas,
del producto combinado deber ser inferior a los muestra que los diuréticos deben ser la primera
fármacos usados individualmente. La elección farmacológica además de los cambios en
combinación de antihipertensivos parece la el estilo de vida, para obtener cifras de tensión
opción más inmediata y aplicable de entre las arterial control. Si éstos no pueden ser usados por
estrategias anteriormente comentadas. Sin tener alguna contraindicación, otro agente
embargo, no toda combinación entre antihipertensivo se deberá prescribir.
antihipertensivos es válida. Se consideran como
adecuadas aquellas capaces de obtener un mayor Si la presión arterial es 20mmHg superior a la
efecto antihipertensivo que los fármacos meta de la presión sistólica o 10mmHg superior a
constituyentes a altas dosis en monoterapia. Es la meta de la presión diastólica, se debe
por ello que buscaremos idealmente aquellos considerar iniciar la terapia antihipertensiva con
fármacos con efecto antihipertensivo dos drogas. El inicio de la terapia con dos drogas
complementario. Esta complementariedad se incrementa la probabilidad de obtener la meta de
consigue por la inhibición por parte de uno de los presión arterial control en menor tiempo, y con
componentes de los mecanismos fisiológicos menos efectos colaterales.

281
Rev. “Medicina” Vol. 15 Nº 4. Año 2009.

Nuestro estudio obtiene reducciones de la presión 7. Hajjar Ihab, Kotchen Theodore. Trends in prevalence,
awareness, treatment, and control of hypertension in the United
arterial del 68% en el grupo de la terapia States, 1988-2000. JAMA 2003; 290:199-206.
combinada, que es un porcentaje similar
8. Halfdan Petursson, Linn Getz, Johann Sigurdsson and Irene
comparable con las reducciones tensionales en el Hetlevik, et al. Current European guidelines for management of
JNC VII y en el estudio ALLHAT. arterial hypertension: Are they adequate for use in primary
care? Modelling study based on the Norwegian HUNT 2
population. BMC Family Practice 2009; 10:1-9.
Los pacientes que ingresaron con hipertensión
9. Jesús Vargas Barrón. Tratado de cardiología. 2006; Vol. 1:
arterial estadío 2 se les asignó dos fármacos como 217-310.
terapia inicial, y si tenían cifras de presión arterial
10. JNC 7. National High Blood Pressure Education Program. The
menor a 160/100 mmHg se les ofreció tratamiento seventh report of the Joint National Committee on Prevention,
monoterápico o combinado dependiendo de los Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
factores de riesgo que presentaban descritos en la NHLBI produced publications 2004; 157:1-86.

metodología del presente estudio, cada dos 11. Kannel WB. Elevated systolic blood pressure as a
cardiovascular risk factor. Am J Cardiology 2000; 15:251-5.
semanas se ajustó el esquema terapéutico si la
presión no lograba controlarse, respetando así lo 12. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-
specific relevance of usual blood pressure to vascular
descrito acerca del tratamiento de la hipertensión mortality: A meta-analysis of individual data for one million
arterial. adults in 61 prospective studies. Prospective Studies
Ahora bien cabe recalcar, que sola la terapia triple Collaboration. Lancet 2002; 360:1903-13.
ofreció P significativas en comparación con la 13. Lloyd-Jones DM, Evans JC, Larson MG, Levy D. Treatment
monoterapia y la terapia doble, orientándonos a and control of hypertension in the community: a prospective
analysis. Hypertension. 2002; 40:640–646Lloyd-Jones DM,
que la terapia antihipertensiva debe ser Evans JC, Larson MG, O’Donnell CJ, Rocella EJ, Levy D.
individualizada, y que sólo en pacientes estadío 2 Differential control of systolic and diastolic blood pressure:
factors associated with lack of blood pressure control in the
se debería empezar con esquema triple, de lo community. Hypertension. 2000; 36:594 –599.
contrario no estaría justificado usar biterapia vs
14. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood
monoterapia ya que no se obtuvo diferencias Institute. Hearts N’ Parks. Available at: http://www.nhlbi.
significativas entre estos dos grupos. nih.gov/health/prof/heart/obesity/hrt_n_pk/index.htm.
Accessed November, 2003.
Referencias bibliográficas 15. Phyllis August, M.D., M.P.H. Initial Treatment of
Hypertension. NEJM 2003 Volume 348:610-617.
1. Collaboration Blood Pressure Lowering Treatment Trialists. 16. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al; ASCOT investigators.
Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors, calcium Rationale, design, methods and baseline demography of
antagonists and other blood pressure lowering drugs on participants of the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes
mortality and major cardiovascular morbidity. Lancet 2000; Trial. J Hypertens. 2001; 19:1139-1147.
356:195564.
17. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H. The Anglo-
2. Cushman WC, Ford CE, Cutler JA, Margolis KL, Davis BR, Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: Morbidity-mortality
Grimm RH, et al. Success and predictors of blood pressure outcomes in the blood pressure lowering arm of the trial
control in diverse North American settings: The (ASCOT-BPLA). American College of Cardiology Annual
Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Scientific Session 2005, March 6-9, Orlando, Florida. Late
Heart Attack Trial (ALLHAT). J Clin Hypertens (Greenwich) Breaking Clinical Trials 2.
2002; 4:393-404.
18. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study
3. David A. Calhoun, Daniel Jones, Stephen Textor, David C. Investigators. Effects of an angiotensin-converting enzyme
Goff, Timothy P. Murphy. Committee of the Council for High inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high risk
Blood Pressure Research Statement from the American Heart patients. N Eng J Med 2000; 342:14553.
Association Professional Education Resistant Hypertension:
Diagnosis, Evaluation, and Treatment. Hypertension 2008; 51; 19. Working Meeting on Blood Pressure Measurement:
1403-1419. Summary Report. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/
health/prof/heart/hbp/bpmeasu.pdf. Accessed November, 2003.
4. European Society of Hypertension. Directrices para el
20. Zanchetti A, Mancia G. Editor’s corner. New Year, new
tratamiento de la hipertensión. Sociedad española de la
challenges. Jhypertension 2003; 21:1-2.
Hipertensión, 2004: 1-94.

5. Franklin SS, Larson MG, Khan SA, Wong ND, Leip EP, Dra. María José Velasco
Kannel WB, et al. Does the relation of blood pressure to Correo electrónico:[email protected]
coronary heart disease risk change with aging? The Fecha de presentación: 09 de abril de 2010
Framingham Heart Study. Circulation 2001; 103:1245-9.
Fecha de publicación: 20 de agosto de 2010
6. Giovanni de Simone; Richard Devereux; Marcello Chinali; Traducido por: Estudiantes de la Carrera de Lengua
Mary J. Roman; Lyle G. Best; Thomas K. Welty; Elisa T. Lee; Inglesa, Mención traducción, Facultad de Artes y
Barbara V. Risk Factors for Arterial Hypertension in Adults
With Initial Optimal Blood Pressure. Hypertension. 2006; Humanidades. Responsable: Srta. Yessenia
47:162. Gallardo.

282