ANAFILAXIA Y REACCIONES ANAFILACTOIDES

El presente artículo es una actualización al mes de enero del 2005 del Capítulo del Dr. Carlos Lovesio, del
Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

DEFINICIONES
Anafilaxia es el síndrome que se desencadena en un sujeto hipersensible ante la exposición
subsecuente a un antígeno sensibilizante. El espectro de respuestas anafilácticas varía desde
localizadas a sistémicas. La anafilaxia sistémica puede causar el shock anafiláctico y la muerte.
Los componentes necesarios para que se produzca una respuesta anafiláctica son: 1) un antígeno
sensibilizante, habitualmente administrado en forma parenteral; 2) una respuesta de anticuerpos de
clase IgE capaz de producir la sensibilización sistémica de las células cebadas y los basófilos; 3) la
reintroducción del antígeno sensibilizante, habitualmente por vía sistémica; 4) la degranulación de
las células cebadas con generación, liberación o ambas, de mediadores inflamatorios; y 5) la
producción por los mediadores liberados de varias respuestas patológicas severas, manifestadas por
la anafilaxia.
Debido a que los mediadores que son generados o liberados por las células cebadas producen la
anafilaxia, cualquier evento que se caracterice por la activación de estas células puede producir el
mismo cuadro clínico. La anafilaxia hace referencia a la reacción de activación de las células
cebadas mediada por IgE, mientras que el término reacciones anafilactoideas define otras respuestas
no mediadas por IgE, como las producidas por agentes químicos capaces de producir degranulación
de las células cebadas.

AGENTES PRODUCTORES
La anafilaxia mediada por IgE ha sido implicada en múltiples reacciones producidas por drogas,
agentes químicos, picaduras de insectos, alimentos, preservantes y agentes ambientales (Tabla 1).
Los agentes capaces de producir anticuerpos IgE pueden ser antígenos o haptenos. Los haptenos
son moléculas muy pequeñas como para desencadenar una respuesta inmune; sin embargo, se
pueden unir a proteínas endógenas, tales como las globulinas séricas, y de este modo convertirse en
antigénicos. Los haptenos más importantes por sus efectos en los humanos son la penicilina y
antibióticos relacionados.

Tabla 1.- Agentes frecuentemente implicados en el origen de reacciones anafilácticas y

anafilactoideas.
Antibióticos: penicilina y derivados, cefalosporinas, tetraciclina, estreptomicina, eritromicina,
anfotericina B, ciprofloxacina, vancomicina, cloranfenicol, clindamicina
Agentes antiinflamatorios: aspirina, salicilatos, antiinflamatorios no esteroideos, indometacina
Agentes narcóticos: morfina, meperidina, meprobamato, codeína
Agentes anestésicos: bloqueantes neuromusculares, procaína, lidocaína, cocaína, pentotal
Venenos: artrópodos, reptiles
Quimioterápicos: asparaginasa, bleomicina, busulfan, cisplatino, ciclofosfamida, ciclosporina,
daunorubicina, etopósido, fluorouracilo, melfalan, metotrexate, teniposide, tiotepa, vincristina
Agentes diagnósticos: sustancias de contraste yodadas, bromosulftaleína
Derivados de la sangre.
Antitoxinas: difteria, tétanos, rabia, paperas, fiebre amarilla, influenza
Macromoléculas: dextranos, enzimas, ACTH, heparina, insulina, progesterona, gammaglobulina
humana, tripsina, protamina
 Alimentos: huevo, leche, pescados, legumbres, maní, coco
Látex: guantes, drenajes, sondas

Se estima que los episodios de anafilaxia contribuyen o complican el curso hospitalario de 1 de

cada 2.700 pacientes hospitalizados, y en EE.UU, estos episodios son responsables de 500 a 1.500
muertes anuales. La penicilina, las picaduras de insectos y los medios de contraste son los agentes
causales de muerte más frecuentes.
La incidencia de reacciones anafilácticas y anafilactoides durante la anestesia se calcula, de
acuerdo con la gravedad de los síntomas, entre 1:5.000 y 1:7.000 pacientes anestesiados. Los
agentes bloqueantes neuromusculares son la causa más frecuente identificada (54% de los casos),
seguidos por el látex (22,3%), y los antibióticos (14,7%). La incidencia de los otros agentes
anestésicos es mucho menor, especialmente cuando se considera la elevada frecuencia de su uso.
Los mismos incluyen hipnóticos, coloides, opioides y anestésicos locales. De los bloqueantes
neuromusculares, el que produce con más frecuencia anafilaxia es la succinilcolina, seguida por el
rocuronio y el atracurio. Al presente, los accidentes anafilácticos contribuyen a la morbimortalidad
anestésica, puesto que al menos el 6% son fatales y algunos conducen a un estado vegetativo
persistente postanóxico.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
En la anafilaxia participan tres procesos separados, siendo cada uno de ellos único y
temporariamente distinto. El primero y el segundo no están asociados con ninguna manifestación
clínica; el tercero conlleva una serie de reacciones en cadena de procesos que caracterizan al
denominado shock anafiláctico.
En el primer estadio, o de sensibilización, un antígeno es introducido en la víctima, ya sea por la
piel o a través del aparato respiratorio, gastrointestinal o genitourinario; o es administrado por vía
inyectable. El antígeno estimula a las células plasmáticas a elaborar anticuerpos de la clase IgE.
El segundo estadio es denominado unión reversible y describe la interacción entre la región Fc de
las moléculas de IgE con receptores específicos de los basófilos y de las células cebadas. Estas son
las células efectoras.
El paso final se inicia cuando el antígeno se reintroduce en el organismo e interacciona con las
moléculas de IgE. La combinación del antígeno con dos receptores vecinos de moléculas de IgE se
denomina enlace cruzado. Esta interacción facilita los fenómenos bioquímicos intracelulares de las
células efectoras que culminan con la liberación de los mediadores primarios.
Después de la activación de los basófilos y de las células cebadas existe una respuesta bifásica en
los niveles intracelulares de AMPc y de GMPc. Un aumento inicial en los niveles de AMPc es
seguido por un rápido descenso. Este descenso corresponde a la liberación de mediadores en el
fluido extracelular. Tras la interacción entre IgE y antígenos, las células cebadas y los basófilos
liberan una variedad de sustancias durante la reacción aguda. Estos mediadores primarios son
preformados o sintetizados de novo durante la estimulación celular.
Aunque la mayoría de estos mediadores inducen efectos locales significativos, solamente la
histamina es capaz de alcanzar la circulación en un estado activo. Por tanto, los síntomas de la
anafilaxia pueden ser atribuidos primariamente a la acción local de múltiples mediadores liberados
por las células cebadas, y a los efectos sistémicos de la histamina. En definitiva, la mayoría de los
cambios producidos pueden ser atribuidos a la histamina, actuando a través de los receptores H1 y
H2, prostaglandinas y leucotrienos.

CUADRO CLÍNICO
 Las manifestaciones clínicas de las reacciones anafilácticas varían entre leves y graves, y se
relacionan con múltiples factores, tales como la dosis, vía y absorción del antígeno, así como con el
grado de sensibilización de la víctima. En algunas instancias, la reacción es localizada. Por ejemplo,
la ingestión de una sustancia antigénica puede provocar náuseas, vómitos, diarrea y calambres
abdominales. Estos síntomas pueden ser la única manifestación de la reacción alérgica, o el inicio
de una respuesta sistémica grave. En forma similar, una reacción urticariana localizada puede
aparecer en el sitio de una inyección o picadura de insecto precediendo a una reacción general. La
aparición de coriza, picazón de garganta, sibilancias y disnea se asocia frecuentemente con la
inhalación de una sustancia antigénica. Por otro lado, puede aparecer una reacción aguda sistémica
sin ningún signo premonitorio (Tabla 2)

Tabla 2.- Espectro clínico de las reacciones anafilácticas y anafilactoideas

Leves Moderadas Graves
Eritema local Vértigo Hipotensión arterial
Prurito, urticaria Reacción dérmica Angioedema
Coriza Edema de la lengua Estridor laringeo
Náuseas y vómitos Taquipnea Arritmias y síncope
Diarrea Taquicardia Convulsiones
Sufusión conjuntival Dificultad Shock
respiratoria
Ansiedad Paro cardíaco

Los hallazgos clínicos dominantes de las reacciones anafilácticas son cutaneomucosos,

cardiovasculares y bronquiales, ya sean aislados o en asociación. Las reacciones más graves
habitualmente se desarrollan dentro de minutos de la exposición al alergeno. Los síntomas típicos
son eritema difuso, urticaria y angioedema de la boca y la cara, seguidos rápidamente de dificultad
respiratoria por edema laríngeo, broncoespasmo y, en ciertas ocasiones, edema pulmonar. La úvula
y las cuerdas vocales aparecen edematosas. Se auscultan sibilancias y prolongación de la
espiración. Aparecen signos de shock, como hipotensión, alteración del estado mental y acidosis
láctica. Las funciones hemostáticas se alteran y existen plaquetopenia y consumo de factores de
coagulación por acción del PAF y de la anafilatoxina C5.
La manifestación cardiovascular más frecuente es una severa hipotensión. La taquicardia es de
regla (120-150 por minuto). El pulso es difícil de percibir y puede ser sólo perceptible en las
grandes arterias. Excepcionalmente puede haber bradicardia, especialmente si el paciente está en
tratamiento con β bloqueadores. Pueden aparecer arritmias y trastornos de conducción.
El paro cardíaco no es excepcional. Habitualmente es de origen anóxico, debido a un
broncoespasmo severo e irreductible o a un shock prolongado. En algunos casos se produce un paro
cardíaco inmediato, al inicio de la reacción anafiláctica. Este puede ser el resultado de una reacción
antígeno-anticuerpo a nivel miocárdico o consecuencia de la acción directa de la histamina sobre el
corazón.
La fisiopatología de las manifestaciones graves del shock anafiláctico ha sido analizada por varios
autores. Las consecuencias de la liberación de mediadores por las células cebadas incluyen un
aumento de la permeabilidad vascular debido a la formación de pasajes intercelulares entre las
células endoteliales en las vénulas postcapilares. El aumento de la permeabilidad vascular produce
edema tisular, que conduce a la urticaria, si la reacción está limitada a la epidermis; angioedema si
se extiende a la dermis, edema laringeo, congestión nasal, y edema intestinal con dolor abdominal,
distensión y diarrea. La contracción de la musculatura lisa produce broncoespasmo y calambres
abdominales. La vasodilatación se asocia con enrojecimiento, cefaleas, reducción de la resistencia
vascular sistémica, hipotensión y síncope. La estimulación de las terminaciones nerviosas en la piel
es responsable del prurito, y la estimulación de los receptores histamínicos cardíacos produce
taquicardia y posiblemente arritmias.
En la Tabla 3 se establecen los grados de severidad de las reacciones anafilácticas que se producen
durante la anestesia. En estas circunstancias, se admite que las reacciones menos graves son
anafilactoideas, mientras que la anafilaxia se presenta más comúnmente como una enfermedad
grave.

Tabla 3.- Grados de severidad de las reacciones anafilácticas y anafilactoideas en anestesia.

Grado Síntomas
1 Signos cutáneos: eritema generalizado, urticaria, angioedema
2 Síntomas evidentes pero que no comprometen la vida: signos cutáneos, hipotensión,
taquicardia, tos, dificultad inspiratoria
3 Síntomas que comprometen la vida: colapso cardiovascular, taquicardia o bradicardia,
arritmias, broncoespasmo
4 Paro cardiaco y/o respiratorio, muerte

EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES
Los síntomas de la anafilaxia generalmente tienen su inicio dentro de minutos, pero
ocasionalmente ocurren hasta una hora después de la exposición al antígeno desencadenante. Los
síntomas y signos pueden seguir un curso unifásico, pero en ocasiones pueden progresar en ondas y
presentar varias recaídas en las 24 horas ulteriores al evento inicial. Alrededor del 20% de las
reacciones anafilácticas tienen un curso bifásico. Alrededor de un tercio de las reacciones de la
segunda fase son más severas que la reacción inicial.
Si se instaura un tratamiento adecuado en forma inmediata, la evolución generalmente es favorable
en menos de 30 minutos. El eritema, broncoespasmo y descenso de la presión arterial son los
primeros signos en regresar. La taquicardia y el edema facial pueden persistir por horas.
Las complicaciones dependen de la prolongación del shock y de la anoxia e incluyen: shock
cardiogénico, insuficiencia renal, SDRA, insuficiencia hepática, CID, hemorragia digestiva,
hipertensión endocraneana y coma vegetativo. En el 6% de los casos la evolución puede ser fatal.
Los βbloqueantes pueden aumentar la incidencia y la severidad de la anafilaxia y pueden producir
una respuesta paradojal a la epinefrina.

TRATAMIENTO
En la Tabla 4 se indica la secuencia de tratamiento que debe seguirse en un paciente con shock
anafiláctico.

Tabla 4.- Tratamiento del shock anafiláctico

1. - Asegurar vía aérea y adecuada ventilación.
2. - Colocar al paciente horizontal; si existe hipotensión, elevar los miembros inferiores.
3. - Suspender la administración de cualquier droga presuntamente responsable del episodio.
4. - En presencia de shock reemplazar volemia con soluciones hidroelectrolíticas y albúmina al 5%.
Si el shock persiste luego del adecuado reemplazo de volemia y de la administración de
 norepinefrina, administrar por infusión endovenosa dopamina 5-15 µg/kg/min., o epinefrina 2-4
µg/kg/min.
5. - Determinar el sitio de introducción del alergeno; si es una extremidad se coloca un torniquete
proximal y se administra epinefrina localmente: 0,3 a 0,5 ml de una solución 1:1.000.
6. - Administrar epinefrina subcutánea o endovenosa: 0,3 a 0,5 ml de solución 1:1.000 cada 5-10
minutos, o infusión continua de 0,1-0,5 µg/kg/min.
7. - Para el tratamiento del broncoespasmo: epinefrina repetida, aminofilina 5 mg/kg en 10 minutos
seguido por 0,4 ml/kg/hora para mantener un nivel plasmático de 10 a 20 µg/ml.
8. - En pacientes en tratamiento con βbloqueantes, glucagon 1 mg/ml en bolo o una infusión de 1
mg/l a un ritmo de 5 a 15 ml/min.
9. - En presencia de SDRA emplear asistencia respiratoria mecánica.
10.- Monitoreo de presión arterial, electrocardiograma, gases en sangre, lactato, hematocrito,
radiografía de tórax, estudio de coagulación. En cirugía: oximetría de pulso y PetCO2.
11.- Otros agentes utilizables incluyen: difenhidramina 50-100 mg cada 6-8 horas, hidrocortisona
100 mg EV cada 4 horas, cimetidina 300 mg EV cada 3 horas.
12.- Observación durante 24-48 horas en UTI por el riesgo de repetición del episodio.

Control de la vía aérea y de la ventilación. La primera prioridad es la ventilación. Se debe lograr

una adecuada vía aérea por cuanto la obstrucción alta es un riesgo significativo. En tal sentido, el
intento inicial debe ser la intubación orotraqueal, pero en caso de no lograrse, es recomendable
realizar una cricotiroidotomía de urgencia. Puesto que estos pacientes pueden presentar edema
pulmonar, es conveniente realizar una radiografía de tórax utilizando un equipo portátil.
Si se retarda la intubación, el paciente puede deteriorarse en un periodo muy corto de tiempo, con
desarrollo de estridor progresivo, disfonía severa o afonía, edema laringeo, edema lingual masivo,
edema del cuello e hipoxemia. En este momento tanto la intubación traqueal como la
cricotiroidotomia pueden ser dificultosas o imposibles. Los intentos de intubación traqueal pueden
aumentar el edema laringeo o comprometer la vía aérea con sangre en la orofaringe y mayor
obstrucción.
El paralizar a los pacientes luego de un intento fallido de intubación traqueal puede ser letal,
debido a que la apertura glótica se estrecha y puede ser difícil su visualización debido al edema
lingual y orofaringeo y el paciente estar apneico. Si la intubación traqueal no es exitosa, aun la
ventilación con máscara puede ser imposible, debido a que el edema laringeo impide la entrada de
aire. La parálisis farmacológica en este punto puede privar al paciente del único mecanismo de
ventilación que son los intentos de ventilación espontanea.
Una vez realizada la intubación endotraqueal es conveniente asistir la ventilación con un
respirador volumétrico. La FiO2, el volumen corriente, la presión inspiratoria y la frecuencia
respiratoria deberán ajustarse para obtener una PaO2 de más de 60 mm Hg. Puede ser difícil obtener
un adecuado volumen corriente a causa de la existencia de broncoespasmo intenso que exige picos
elevados de presión en la vía aérea.
Tratamiento local. Cuando el fenómeno anafiláctico es subsecuente a una picadura de insecto o a la
inyección de una droga, conviene utilizar un torniquete local en el miembro afectado a fin de
retardar la absorción sistémica. La inyección local de epinefrina también puede ayudar a reducir la
absorción del alergeno.
Tratamiento farmacológico. La epinefrina es la droga de elección para el tratamiento agudo de la
anafilaxia ya que permite revertir las manifestaciones graves tales como la broncoconstricción y la
hipotensión a través del aumento de los niveles de AMPc en las células cebadas y basófilos. Los
efectos βagonistas de la epinefrina permiten mejorar las condiciones inotrópicas y cronotrópicas del
corazón, y las propiedades αagonistas elevan la presión arterial por aumento de la resistencia
periférica. Se debe utilizar en dosis subcutánea o intramuscular de 0,3 a 0,5 ml de la solución
1:1.000 en las reacciones leves en los adultos, repetida cada 10 a 15 minutos. En presencia de
reacciones severas con manifestaciones cardiovasculares se debe diluir 1 mg de la droga en 10 ml
de solución fisiológica e inyectar 0,1 a 0,2 mg por vía intravenosa cada 5 a 10 minutos o menos,
dependiendo del efecto obtenido. También se puede administrar por vía intratraqueal en dosis de 1-
4 mg o por infusión constante en dosis de 0,1-0,5 µg/kg/min. El dosaje en los niños es de 0,01
ml/kg hasta un máximo de 0,3 ml de una dilución 1:1.000.
La aminofilina es una droga muy útil si el broncoespasmo persiste después de la administración de
epinefrina. Durante una reacción aguda y grave la aminofilina debe administrarse por vía
endovenosa, utilizándose una dosis de carga de 5-6 mg/kg en 20 minutos, seguida por una infusión
continua de 0,4-0,9 mg/kg/hora.
Los antihistamínicos bloquean los efectos periféricos de la histamina a través de una inhibición
competitiva a nivel de receptores H1 y H2. Las drogas recomendadas son la difenilhidramina en
dosis de 50-100 mg EV y la cimetidina en dosis de 300 mg EV cada 5 minutos.
Los corticoides son útiles para tratar o prevenir las reacciones de anafilaxia. También son útiles
para manejar las reacciones urticarianas que acompañan a la anafilaxia. La dosis recomendada es de
100 a 200 mg de hidrocortisona con intervalos de cuatro a seis horas.
En los pacientes con shock anafiláctico tratados previamente con antagonistas βadrenérgicos, el
tratamiento clásico puede ser ineficaz. En este caso se recomienda el empleo de glucagon en dosis
de 5-15 µg/min. intravenoso. El glucagon tiene efectos inotrópicos, cronotrópicos y vasoactivos que
son independientes de los βreceptores, y también pueden inducir la liberación de catecolaminas
endógenas.
Tratamiento del shock. Una maniobra terapéutica fundamental en el tratamiento del shock
anafiláctico es la administración de fluidos a efectos de compensar la hipovolemia. Los líquidos a
administrar incluyen soluciones electrolíticas y en casos graves albúmina o expansores plasmáticos.
En general se requieren grandes volúmenes de fluidos: 1.000 a 2.000 ml deben ser administrados
rápidamente, dependiendo de la presión arterial. En pacientes con bloqueo βadrenérgico, pueden
requerirse hasta 5 a 7 litros para lograr la estabilidad hemodinámica. Si no se logra una resolución
rápida del shock, es recomendable la colocación de un catéter de arteria pulmonar a fin de
monitorizar la función cardíaca.
Si el estado de shock persiste pese a la administración de expansores plasmáticos se debe recurrir
al empleo adicional de agentes adrenérgicos. Al efecto, la droga preferida es la epinefrina en dosis
endovenosas repetidas de 0,1-0,2 µg cada 5 a 10 minutos. Cuando la hipotensión persiste pese a
este tratamiento, algunos autores recomiendan la infusión endovenosa continua de 2 a 4 µg/min.,
con monitoreo continuo de presión arterial y electrocardiograma. La infusión de dopamina, en dosis
de 5 a 15 µg/kg/min., también es una opción útil para el tratamiento del shock refractario al
tratamiento con expansores de volumen.

PROFILAXIS
La incidencia de reacciones anafilácticas graves puede reducirse significativamente en pacientes
susceptibles utilizando ciertas medidas profilácticas. Las personas con sensibilidad conocida deben
ser advertidas para evitar en lo posible la reexposición a los agentes causales.
La profilaxis es particularmente útil en pacientes sensibles a los medios de contraste que deben ser
sometidos a un procedimiento radiológico. Se debe administrar un antihistamínico y corticoides.
Para un adulto, se sugieren tres a cuatro dosis orales de 40 mg de prednisona a intervalos de seis
horas, acompañada de ranitidina, 150 mg cada 12 horas. Aproximadamente una hora antes del
estudio se administran 50 a 100 mg de difenilhidramina. Se debe contar con un acceso venoso
adecuado y un equipo de reanimación en la sala.
Recientemente, Lorenz y col., estudiaron la incidencia y la relevancia clínica de la liberación de
histamina en el perioperatorio en 240 pacientes quirúrgicos sometidos a anestesia estandarizada,
con y sin profilaxis antihistamínica con dimetindene (H1) y cimetidina (H2). Los autores
comprobaron que los pacientes sin profilaxis presentaron un 8% de reacciones graves relacionadas
con la liberación de histamina cuando recibieron solución de Ringer y en el 26% cuando recibieron
poligelina, mientras que los pacientes que recibieron antihistamínicos experimentaron tales
reacciones en sólo el 2% de los casos.
Es necesario el control ulterior al episodio agudo de anafilaxia, debido a la posibilidad de la
aparición de una segunda fase de reactividad. Aunque muchas de estas reacciones ocurren dentro de
las una a ocho horas, pueden aparecen síntomas aun después de 24-48 horas. Algunos autores
recomiendan mantener un tratamiento supresivo con corticoides y antihistamínicos durante cuatro
días luego del episodio.

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