Guía 7: Tono muscular y reflejos(CP) anterior de la médula, son fásicas y tónicas, y tienen

caracteres anatomofuncionales distintos, pero están

1.Tono muscular: relacionadas con las fibras musculares activas, es
Es una contracción permanente, involuntaria, de decir, las que producen el movimiento. Las
grado variable, no fatigante, de carácter reflejo, motoneuronas gamma, que por el contrario, inervan
encaminada, ya a conservar una actitud, ya a los receptores aferentes de tracción (origen del
mantener dispuesto el músculo para una contracción reflejo miotático), son sensibles al dolor, pero no
voluntaria subsiguiente; puede definirse, como la intervienen en la contracción activa. Ellas son las
involuntaria tensión permanente del músculo que responsables del mantenimiento del tono muscular.
está voluntariamente relajado. Los centros superiores que actúan sobre la neurona
Mecanismo de acción del tono muscular de la asta anterior son: corteza cerebral, núcleos
grises de la base, cerebelo, sustancia reticular y
Normalmente todo músculo, en cualquier tiempo, centros y vías vestibulares, que inhiben o facilitan el
tiene una cierta cantidad de actividad o tensión que tono. Para comprender cómo estos centros actúan
sirve principalmente para mantener la postura. Este sobre el tono muscular es necesario tener presente
estado constante de tensión de los fascículos que la lesión de un centro inhibidor del tono se
musculares es lo que constituye el tono muscular, el manifestará por un aumento del mismo; mientras que
cual es creado en el propio músculo mediante el la lesión de un centro facilitador o dinamógeno se
llamado reflejo miotático, o reflejo de extensión de manifestará en clínica por una disminución del
Liddel-Sherrington, la contracción de un músculo mismo.
por su elongación pasiva. Este reflejo se origina en
los husos neuromusculares situados en el espesor del A: Técnicas de Exploración Física.
músculo, muy sensibles al estiramiento, y que al ser 1.Inspección: Primero observaremos el aspecto y la
estimulados por el alargamiento de las fibras actitud de las extremidades; si las masas musculares
musculares situadas a su alrededor, trasmiten esa mantienen su aspecto y relieve normal o si por el
estimulación a las células motoras del asta anterior contrario el relieve está aumentado o disminuido,
de la médula (fibras y neuronas gamma de la misma). para lo cual, en los casos de lesiones unilaterales, es
De estas neuronas salen estímulos motores que van a útil comparar los músculos de un lado del cuerpo con
las terminaciones de dichos nervios en el músculo, los del otro. No debe omitirse la inspección de los
para mantener el estado particular o especial de músculos del tronco y observar el relieve de estos.
tensión que constituye el tono muscular.
2.Palpación: Deben examinarse durante esta
El centro medular del tono forma parte de un simple maniobra todos los músculos del cuerpo,
arco reflejo. Sobre este centro medular actúan especialmente aquellos que durante la inspección
centros o estructuras superiores, algunos de los sospechamos que tengan alteración de su tono. Al
cuales son dinamógenos o facilitadores del tono, hacer la palpación debe tenerse en cuenta que el
mientras que otros son inhibidores o frenadores del grado “normal” de consistencia o dureza de un
mismo. Estos centros superiores llegan por distintas músculo dependerá, entre otras cosas, del desarrollo
vías a la neurona motora de la asta anterior de la muscular del sujeto. No debe esperarse que un
médula, verdadera “encrucijada” de todo el sistema músculo de una persona que no realiza actividad
motor, y de donde parte el nervio motor llamado muscular alguna, tenga consistencia similar a la de
también “trillo” o camino final común a todas las vías aquel que constantemente está adiestrando sus
de la motilidad, tanto la dependiente de la vía músculos. Así, pues, lo que en un caso pudiera
corticospinal, piramidal, como de las vías parecer aumento de tono es posible que no lo sea, y
extrapiramidales. viceversa.
Se ha demostrado la existencia de dos tipos de 3. Resistencia de los músculos a la manipulación o
motoneuronas: las alfa, que están situadas en la asta movimiento pasivo: Este es el procedimiento de
elección para la exploración del tono muscular. Para sinérgica y estimulan a las motoneuronas alfa
realizarlo pedimos al sujeto que trate de mantener la antagónicas. Se lo considera un reflejo de protección
mayor relajación muscular posible, tomamos una a que evita el daño muscular potencial producto de la
una sus extremidades y realizamos con ella todos y tensión exagerada.
cada uno de los posibles movimientos de las
La hipertonía por disfunción extrapiramidal se
articulaciones. Exploramos especialmente la flexión
denomina rigidez y se distribuye sobre todo en los
y extensión pasiva de los miembros, del tronco, de la
músculos flexores, tanto de los miembros superiores
cabeza. Es muy importante que durante la ejecución
como del tronco de los miembros inferiores,
de estos movimientos el enfermo no intervenga
condicionando la postura en flexión. Tiende a
voluntariamente, pues si ello ocurre, la motilidad que
manifestarse con la característica resistencia al
se explore dejaría de ser pasiva para convertirse en
estiramiento desde el inicio mismo del
activa y, por lo tanto, no estaríamos explorando el
desplazamiento pasivo del segmento explorado y
tono muscular.
persiste a lo largo de este con igual intensidad: es más
B: hipotonía e hipertonía. manifiesta cuanto más lento es el movimiento
impuesto (rigidez en caño de plomo). En la rigidez
La hipotonia (disminución del tono muscular) puede del parkinsonismo es característico el fenómeno de
ser de grado variable, asociarse con otros trastornos la rueda dentada, que describe la sucesión de
neu rológicos o bien constituir por sí sola toda la reducciones pequeñas y transitorias de la hipertonía
enfermedad. Patogénicamente, se describen tres en cuestión.
tipos de hipotonía: por lesiones musculares
(miopatías y enfermedad de Oppenheim), por
afecciones del sistema nervioso periférico debido a
2. Reflejos Osteotendinosos
interrupción del arco reflejo del tono (enfermedad de
la neurona motora periférica, lesiones radiculares y Son aquellos en los que la respuesta se obtiene por la
polineuropatías) y por afecciones del SNC aplicación de un estímulo mecánico (golpe con el
(enfermedades de la médula como la poliomielitis martillo de reflejos) sobre los tendones y
aguda u otras amiotrofias espinales, afecciones ocasionalmente, sobre el hueso o el periostio.
cerebelosas, tras tornos extrapiramidales).
Para lograr una buena respuesta a la estimulación
que pretenda provocar un reflejo de este tipo es
indispensable:
Existen dos tipos de hipertonía: la derivada de la
lesión de la vía piramidal se denomina espasticidad. 1. Que el estímulo sea lo suficientemente
Se pone de manifiesto como una resistencia plástica intenso, sin ser exagerado.
a los movimientos pasivos cuando se supera cierta 2. Que sea rápido y que se aplique exactamente
parte del desplazamiento segmentario y tiende a en el sitio adecuado para el reflejo que se trata
acentuarse a medida que se aumenta la velocidad del de producir.
movimiento pasivo de estiramiento. Cesado este, el 3. Que el sujeto se encuentre en un estado de
miembro tiende espontáneamente a recuperar su adecuada relajación de los músculos
postura original. Al efectuarse el estiramiento correspondientes al reflejo que se explore.
muscular, en condiciones de hipertonía, se puede
asistir a la brusca reducción de la resistencia ofrecida, Se explorarán los reflejos en forma simétrica,
asociándose la contracción de los músculos primero en un lado y luego en el otro para comparar
antagonistas. Este fenómeno, llamado los resultados. Normalmente, las respuestas son
descriptivamente signo de la navaja, por su similitud simétricas.
con la apertura de una navaja, corresponde a la
activación de los órganos tendinosos de Golgi, los
que por medio de las fibras Ib accionan inhibiendo,
por una neurona interpuesta, a la motoneurona alfa
 Hiporreflexia y arreflexia osteotendinosas:
corresponden, respectivamente, a la reducción
notoria y a la abolición de la respuesta motora
después de la aplicación adecuada del estímulo. Se
las observa acompañando a patologías del sistema
nervioso periférico (raíces anteriores y/o posteriores,
nervio espinal, plexos, troncos nerviosos), bloqueos
de la unión neuromuscular, atrofia importante del
músculo, lesiones que comprometen la asta posterior
de la médula y las motoneuronas de la asta anterior,
así como en el período de shock medular. Es
frecuente observar la abolición del reflejo aquiliano
en el hipotiroidismo y en pacientes mayores de 60
años.
Clomus o clono: se trata de una respuesta muscular
refleja en la que las contracciones se suceden de
manera más o menos rítmica mientras dura la
aplicación del estímulo, en este caso, el estiramiento
muscular. Resulta de la liberación del reflejo
miotático de estímulos inhibitorios
suprasegmentarios y tiene un significado similar a la
hiperreflexia osteotendinosa, en la cual integra el
síndrome piramidal.
Para explorar:
a) Clonus de rodilla: el paciente se ubica en
decúbito dorsal con los miembros inferiores
en extensión. Tomando el borde superior de
la rótula con los dedos pulgar e índice del
Hiperreflexia osteotendinosa: la amplitud de la res explorador, se des plaza a esta decididamente
puesta es excesiva e informa sobre la liberación del hacia abajo, manteniéndola en esta posición.
reflejo miotático de influencias inhibidoras, en Se produce como respuesta la contracción del
particular por lesiones o disfunciones que cuádriceps, con la elevación de la rótula que,
comprometen la vía piramidal. Puede asociarse con al seguir empujada hacia abajo vuelve a
respuestas policinéticas cuando, después de aplicar el repetir el ciclo, y las contracciones-
estímulo adecuado, se obtiene una respuesta estiramientos del músculo se suceden de
múltiple; con el aumento o la extensión del área manera más o menos rítmica mientras dura la
reflexógena cuando la respuesta se obtiene aplicando prueba.
el estímulo en zonas más o menos alejadas respecto b) Clonus de pie: el paciente puede colocarse en
de aquella en la cual se lo solicita normalmente; o decúbito dorsal, se flexiona la pierna sobre el
bien puede estar acompañado por otros signos de muslo en ángulo recto, apoyando la cara
liberación piramidal como el signo de Babinski y el posterior de la pierna en el antebrazo o en la
clonus. Se debe destacar la trascendencia que tiene la mano izquierda del explorador. Se toma el pie
explora ción del reflejo maseterino, en un paciente por la planta y se lo flexiona decididamente,
con cuadriparesia o cuadriplejia e hiperreflexia, ya manteniendo esta postura. Se produce la
que si se halla exaltado indica lesión supratentorial contracción de los gemelos y el sóleo, con la
bilateral, descartando la lesión medular. consiguiente extensión plantar del pie, y se
 suceden así los movimientos de Centros reflexógenos: segmentos cervicales C5
flexoextensión, que persisten mientras dure el y C6.
estiramiento de los músculos posteriores de la
Estilo radial: Se coloca el miembro superior con
pierna.
el antebrazo en semiflexión sobre el brazo, de
c) Clonus de mano: se explora con el antebrazo
manera que descanse por el borde cubital del
flexionado y apoyado sobre una superficie
antebrazo sobre la palma de la mano del
con la mano en extensión. Se aplica un
explorador, o sobre las piernas del sujeto.
movimiento brusco de extensión de la
Entonces se percute la apófisis estiloides del
muñeca que se mantiene en esa posición, y
radio, por donde pasa el tendón del supinador
mien tras ello dure se obtiene la sucesión de
largo. La respuesta principal es la flexión del
sacudidas extensoras flexoras de la mano.
antebrazo; la respuesta accesoria es una ligera
d) Clonus de mandíbula: se obtiene
supinación y flexión de los dedos.
manteniendo el estiramiento de los músculos
maseteros y temporales. Centros reflexógenos: C5 y C6.
Reflejos Miembro superior: Reflejo del supinador largo o braquiorradial.
Mal llamado “estilorradial”, puesto que es un
Bicipital: Mantenga el antebrazo del sujeto en
reflejo de “estiramiento muscular” y no
semiflexión y semisupinación, descansando
osteoperióstico.
sobre el suyo sostenido por el codo, o
descansando sobre los muslos, si el sujeto está Cubito-Pronador: Con el miembro superior en
sentado, o sobre el tronco, si está acostado. El
explorador apoya el pulgar de su mano libre igual posición a la señalada para el reflejo del
sobre el tendón del bíceps del sujeto, en la fosa supinador largo, el médico percute ligeramente la
antecubital y percute sobre la uña del pulgar, o apófisis estiloides del cúbito, de forma tangencial
sobre este, con la parte más fina del martillo de arriba hacia abajo; la respuesta es la
percutor, si el mismo es de forma triangular. Se pronación. Este reflejo casi siempre es débil y
obtiene la flexión del antebrazo sobre el brazo. solo tiene valor su abolición unilateral o cuando
se hace muy evidente, en los casos de
Centros reflexógenos: columna cervical hiperreflexia.
(segmentos C5 y C6).
Centros reflexógenos: C7 y C8.
Tricipital: Con una mano se toma el antebrazo
del sujeto por el codo y se sostiene sobre su Reflejos Miembro Inferior
antebrazo, cruzando el tórax, colocado en ángulo Rotuliano: Reflejo del cuádriceps. La
recto con el brazo y se percute el tendón del
tríceps (cuidando de no percutir el olécranon), técnica puede ser:
preferiblemente con el lado más ancho del a) Sujeto sentado en una silla o sobre el
martillo. La respuesta es la extensión del borde de la cama, con los pies péndulos
antebrazo sobre el brazo (reflejo tricipital). Otra (fig. 14.22). Se percute directamente
alternativa es que el antebrazo cuelgue sobre el tendón rotuliano. La respuesta es
libremente al lado del cuerpo, sosteniendo el la extensión de la pierna.
brazo, en abducción de 90°. b) Sujeto en cama (fig. 14.23). Se levantan
Centros reflexógenos: segmentos C6, C7 y C8. ligeramente los miembros inferiores con
una mano colocada debajo del hueco
Si se percute el olécranon la respuesta es la poplíteo, se consigue así una discreta
flexión del antebrazo sobre el brazo (reflejo flexión de la pierna sobre el muslo,
olecraneano). quedando la rodilla en alto. Se percute el
tendón rotuliano o tendón del cuádriceps.
Aquileo: Reflejo del tríceps sural. necesario proceder con método y paciencia antes
de negar que existe.
La exploración puede realizarse de tres maneras
distintas: Cuando con la maniobra para investigar el signo
de Babinski se obtiene la abducción del quinto
a) Sujeto sentado: miembros colgando sobre el
dedo, se denomina reflejo de Poussep.
borde de la cama, camilla o silla; se levanta
ligeramente el pie con una mano y con la otra
se percute el tendón de Aquiles, cuidando de
no percutir el calcáneo.
b) Sujeto puesto de rodillas sobre la cama,
camilla o una silla, pies fuera del borde: se
lleva ligeramente hacia delante la planta del
pie y se percute sobre el tendón de Aquiles o
tendón calcáneo.
c) Sujeto acostado: se coloca pasivamente el pie
del miembro inferior a explorar, sobre el
opuesto en semiflexión y abducción,
descansando sobre su maléolo externo; con
una mano se toma la planta del pie y se la
lleva en ligera flexión; se percute el tendón.
Reflejo cutáneo plantar
Sucedáneos del Babinski: La misma respuesta
La excitación con la yema del dedo, un lápiz o un (extensión del dedo gordo) puede obtenerse mediante
alfiler en la planta del pie, en su lado externo, otras maniobras que se describen a continuación y
medio o interno, con mucha, ligera o muy escasa que constituyen los signos sucedáneos:
presión (según las circunstancias), provoca la
a) Maniobra Oppenheim: se denomina así
flexión plantar de los dedos; es el reflejo plantar.
cuando se obtiene la extensión del dedo
Pero en ciertas condiciones, en lugar de gordo presionando con el pulgar la cara
producirse la flexión de los dedos del pie, se interna de la tibia de arriba abajo.
produce la extensión del dedo gordo y la flexión b) Maniobra de Schäffer: la misma respuesta se
de los demás, o bien estos se abren en abanico. logra comprimiendo el tendón de Aquiles.
Este fenómeno constituye el signo de Babinski, c) Maniobra de Gordon: idéntica respuesta se
nombre del gran neurólogo francés que lo dio a obtiene comprimiendo las masas musculares
conocer en una comunicación de apenas 30 líneas de la pantorrilla.
a la Sociedad de Biología de París, el 22 de
En realidad, ninguna de estas maniobras iguala en
febrero de 1896. Este reflejo permite afirmar la
sensibilidad a la técnica de Babinski. Dice
alteración orgánica o funcional de la vía
Wartenberg, que después de setenta años queda por
piramidal. La respuesta de Babinski es normal en
descubrir otra mejor.
los niños en los primeros años de la vida (1 y 2
años) cuando aún la vía piramidal no se ha
mielinizado. Pero su presencia es siempre
patológica por encima de esta edad, y es signo de
lesión o disfunción de la vía piramidal como
hemos señalado.
La búsqueda del signo de Babinski requiere
cierta minuciosidad. Dada su importancia es