@ TANBAVEGUE | Siem ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD OCULAR Y PREVENCION DE LA CEGUERA - ESSOyPC HOJA DE EVALUACION DE PROCEDIMIENTOS OFTALMOLOGICOS DATOS DEL PACIENTE NOMBRE Y APELLIDOS: Edad: Antecedentes: 1.- AGUDEZA VISUAL 2.- TONOMETRIA oso] sic cic AE OD mmHg OD PIO mn oL 3.. EXAMEN OCULAR EXTERNO: (Sefiale y describa si encuentra alguna alteracién) - MSP N° | ESTRUCTURA | OD | OI 01 | PARPADOS OQJODERECHO OJO IZQUIERDO 02 | PESTANAS 03 | CONJUNTIVA 04 CORNEA 05 | ESCLEROTICA Ss oye 06 IRIS 07 PUPILA 4.- REFLEJO ROJO: REFLEJO CORNEAL: 5.- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: 6.- PLAN DE TRABAJO: DATOS DE EVALUADOR:LISTA DE EVALUACION DE HABILIDADES SOCIALES* NONBRE Y APELLIDOS: EDAD: OCUPACION: GRADO DE INSTRUCCION: FECHA: INSTRUCCIONES: A continuacién encontraras una lista de habilidades que las personas usan en su vida diaria, sefiala tu respuesta marcando con una X uno de los casilleros que se ubica en la columna derecha, utllizando los siguientes criterios N= NUNCA RV=RARA VEZ AV=A VECES AM=A MENUDO S=SIEMPRE Recuerda que: tu sinceridad es muy importante, no hay respuestas buenas ni malas, asegirrate de contestar todas. HABILIDAD N RV AV AM S 1. Prefiero mantenerme callado(a) para evitarme problemas. 2.Si un amigo (a) habla mal de mi persona le insulto. 3.Si necesito ayuda la pido de buena manera. 4, Si una amigo(a) se saca una buena nota en el examen no le felicito. 5.Agradezco cuando aiguien me ayuda. 6.Me acerco a abrazar a mi amigo(a) cuando cumple afios. Equipo Téonico det Depsrismanto de Promocién de Salud Mentaly de Prevencion de Problemas PsicosccialegIESM"HD-HN™N= Nunca, RV=Rara Vez, AV= A veces. AM=A menudo, S=Siempre HABILIDAD N RV AV AM 7. Siunamigo(a) falta a una cita acordada le expreso mi amargura. Cuando me siento triste evito contar lo que me pasa. 9. Le digo a mi amigo (a) cuando hace algo que no me agrada, 10. Siuna persona mayor me insulta me defiendo sin agredirio, exigiendo mi derecho a ser respetado. 11. Reclamo agresivamente con insultos, cuando alguien quiere entrar al cine sin hacer su cola. 12. No hago caso cuando mis amigos (as) me presionan para consumir alcohol. 13, Me distraigo facilmente cuando una persona me habla. 14, Pregunto cada vez que sea necesario para entender lo que me dicen. 15. 16. Miro a los ojos cuando alguien me habla. No pregunto a las personas si me he dejado comprender. 7. Me dejo entender con facilidad cuando hablo. 18. Utiizo un tono de voz con gestos apropiados para que me escuchen y me entiendan mejor. 19. Expreso mis opiniones sin calcular las consecuencias. 20. Si estoy "nervioso (a)" trato de relajarme para ordenar mis pensamientos. 21. Antes de opinar ordeno mis ideas con calma, 22. Evito hacer cosas que puedan dafiar mi salud. 23. 'No me siento contento (a) con mi aspecto fisico. 24. Me gusta verme arreglado (a). 25. Puedo cambiar mi comportamiento cuando me doy cuenta que estoy equivocado (a). 26. Me da verglienza felicitar a un amigo (a) cuando realiza algo bueno. 27. Reconozco facilmente mis cualidades positivas y negativas.28. N= Nunca, RV=Rara Vez, AV= A veces. AM=A menudo, S=Siempre HABILIDAD N RV AV AM Puedo hablar sobre mis temores. 29. Cuando algo me sale mal no sé como expresar mi célera 30. Comparto mi alegria con mis amigos (as). 31. Me esfuerzo para ser mejor estudiante. 32. Puedo guardar los secretos de mis amigos (as). 33. Rechazo hacer las tareas de la casa. }. Pienso en varias soluciones frente a un problema. 35. Dejo que otros decidan por mi cuando no puedo solucionar un problema. 36. Pienso en las posibles consecuencias de mis decisiones. 37. Tomo decisiones importantes para mi futuro sin el apoyo de otras personas. 38. Hago planes para mis vacaciones. 39. Realizo cosas positivas que me ayudardn en mi futuro. 40. Me cuesta decir no, por miedo a ser criticado (a). 41. Defiendo mi idea cuando veo que mis amigos(as) estan equivocados (as). 42. ‘Si me presionan para ira la playa escapandome del colegio, puedo rechazarlo sin sentir temor y vergilenza a los insultos. iGRACIAS POR TU COLABORACION!SQ IIE BEES rormato DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE | 1 enue SS PLAN DE! ON INTEGRAL DI N° de Historia Clinica Allacién Sis u oro Seguro: ‘Apeliidos OE Seneca} dis sexo [mF] doneo| Direcotn eferencia lade. Padte 0 auto referencia Eed Dwr N°|FECHA PROBLEMAS CRONICOS OBSERVACIONES Wi FECHA | PROBLEWAS AGUDOS [FECHA |FEcHA [FECHA ‘OBSERVACIONES nt|” Prestaciones de Salud fecha Fecha. Fecha Fecha 4 EVALUACION DEL CRECIMIENTO FISICO Y ESTADO NUTRICIONAL 7 | EVALUACION DEA AGUDEZA VISUAL Y AGUDEZA AUDITIVA 3 |EVALUACION Fisico POSTURAL EVALUACION DEL DESARROLLO ‘4 | PSICO SOCIAL Y DE HABILIDADES| SOCIALES (CIA) 5 | BENTIFICACION DE FacTORES De FIESGO Y DE PROTECCION 6 | EVALUACION DEL DESARROLLO | SEXUAL (TANNER) 7 | TAMIZAJE DE VIOLENCIA @ | DESCARTE DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES 9 ATENCION ODONTOLOGICA 10) INMUNZACIONES 11) CONSEJERIA INTEGRAL . 12] ATENCION Y SEGUIMENTO DE UAMORBIIDAD ATENCION Y SEGUIMIENTO DE LA 13] SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 14) VISITA FAMILIAR INTEGRAL, 15] TALLERES —= 18) TEMAS EDUCATIVOS:Do}~ aga)™ oa OG |e OCOD] mm og OC f;~= OOo] m= o0 OO | womminanene ] OO | mm og OO | meer O00] m= oa ee oo O O | msromorscocseo[] J 0 ‘gzago ce marmucconot ones 0 OO | ose ooo mr OO | mscmemel] OO soma FTE, D0] nities eames ee Oo}. ood ne noo on aes | mmm OEY | ewe O |e OO} OO | eeencos OO jwe OOC o)>=— OO | ~ GEE we | aciemn = 5 ET (7, | acta oe eet orowene svouss (] [] | mevmon nmennl———] meinen — gag OnSERVACIONES.ee) Perimetro Abdominal EVALUACION. a NUTRICIONAL, indice de Masa Corporal Joc) |Alimentacion FECHA EVALUACION DEL, NPE | Desarrollo de la mama SEXUAL SEGON | Desarrolio del pene: ‘TANNER [Desarrollo del velo pubiano Columna EVALUACION POSTURAL Rodita Pie EVALUACION DE | agudeza visual OD LAAGUDEZA. iSUALY ‘Agudeza vieval Ol AGUDEZA ‘AUDUTIVA, ‘Agudeza audtiva OD ‘Agudeza audiva Ol FECHA Determinacién do Hematocrito| DESCARTE DE crecaurbanes | Dosaie de Colesteral 0 Dosaje de Glucosa ‘TRANSMISIBLES Examen de orina completo (determinacién de proteina fen orina) FECHA Previniondo la violencia ‘Comunicacion Control era EVALUACION DE nasumanes — | Autoesima SOCIALES: TToma de decisiones Valores: ‘Aservidad Califcacion total APELLIDOS Y NOMBRE:Violencia familiar Violencia sexuat Violencia escolar Violencia politica es _FECHA [Asistencia a la escuela/colegio Rendimiento escolar Desercién escolar [Uso de tiempo tibre /Sedenterismo Uso de alcohol Uso de tabaco Uso de drogasilicitas ertenencia a Pandilas Pareja Jenamorado(a) [Relaciones sexvales [Conducta sexual de riesgo {Dos omas parejas <|Sexo sin proteccion __|RS con personas del otro sexo IRS con personas del mismo sexo} [Uso de método anticonceptivo [Conocimiento para prevenir Jembarazo no deseado _|Conocimiento para prevenir la transmisién del ITS-VIH/SIDA APELLIDOS Y NOMBRES ‘‘CONSULTA. HORA Ea “Tepe de Entormedocs ome deri Estado de Are: Ea c— Fest. ‘Oona: Depa ‘bre on os iin 15 di “as ma 15 ‘Secrecin eles en genes Fecha deta ogi Tae de viene Preanta Sauna vez Aguan ela papC8 COR ace go qe no qe. Cbsarva preven apna evSnGe Fisica de maltrato 0 vickencia) amas a7 PAL Fe Fe Pas Ta we Examen Fisico ‘ixswosico TRATAMIENTO: ‘Errmaad © Scr, Neco eats poco oe) Emenes aula Retro foc gry mao} | Proia ce ‘enc po Foray Seto beenac: rage none ‘CONSULTA FECH Tow Tas Nobo 5 a “Tempe de Eremeda Forme deni Estado de An [se [sate esi Ore: Besancon Fiebre onsite 1 a roars te eae = Sess lesb on genta SE TE “ize valor epua Spine et ae sn gape ibaa Git ue Clear Hove Sen aka Be ale laa) r Px 7 FE Pose Tala ie TRATAMIENTO: BAGNOSTICO, Grrr Data Nuatoor draretepeconcaly 224 Examen auxiares Reteroncia (ugar y met Praia Ge | Atencio por TT may Bato Observacin: rer potesera| [APELLIDOS ¥ NOMBRE: