TRABAJO ORIGINAL

La prueba de inclinación (“Tilt Test”).

20 años de experiencia en el diagnóstico
del Síncope neurocardiogénico
Dra. Vivien Araya Gómez1 y M.Sc José Andres Trejos-Montoya2
1. Cardióloga-Electrofisióloga Centro Cardiológico Integral, Tel. 2221-2921 correspondencia: [email protected]
2. Escuela de Ciencias del Movimiento Humano y Calidad de Vida Universidad Nacional

Recibido 22 de junio de 2018. Aceptado 13 de agosto de 2018.

RESUMEN

Objetivo: Valorar los resultados de las pruebas de inclinación realizadas en un lapso de 2 décadas.

Métodos: Este es un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. Se analizaron los resultados de las Pruebas de
Inclinación (PI) realizadas entre 1997 y 2018 en forma consecutiva por una sola persona, inicialmente en el Hospital Clínica
Bíblica, posteriormente en el Instituto del Corazón y finalmente en los últimos 17 años en el Centro Cardiológico Integral.

Resultados: Se realizaron un total de 2705 pruebas entre los años de 1997 y el 2018. El 60% fue del sexo femenino. Se
hicieron 245 pruebas a menores de 20 años (17.3%), 996 pruebas a personas entre 20 y 40 años (36.8%), 969 pruebas a pa-
cientes entre los 40 y 60 años (35.8%) y a 271 pacientes mayores de 60 años (10%). Del total de la muestra evaluada, 2316
pacientes presentaron un resultado positivo para alguna de los diferentes tipos de respuesta en la prueba de inclinación,
equivalente al 85.6%, mientras que 389 pacientes obtuvieron un resultado negativo (respuesta normal), equivalente al
14.4%. En la mayor cantidad de pacientes la positividad de la prueba se presentó en la fase II, 72.7% (1683 pacientes), el
27.3% (633 pacientes) la manifestaron en la fase I. Se presentó una respuesta vasodepresora en 1120 pacientes (48.2%),
respuesta mixta en 727 pacientes (31.3%), respuesta cardioinhibidora en 304 casos (13.1%). Además, 69 pacientes pre-
sentaron una respuesta sugestiva (2.9%) y 104 pacientes tuvieron otros tipos de respuestas (4.5%). De estos últimos, 48%
correspondió al síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS), 17% a incompetencia cronotrópica, 19% a hipoten-
sión ortostática y 16% a disautonomía. Un total de 43 pacientes (1,6%) presentaron hipersensibilidad del seno carotídeo.

Conclusiones: La PI en nuestro medio tiene una adecuada sensibilidad en el diagnóstico del Síncope Neurocardiológico
(SNCG) en los diferentes grupos de edad, es un método seguro, fácil de realizar y accesible a la mayoría de las personas
que la requieran
página

Palabras clave: Prueba de inclinación, síncope neurocardiogénico, síncope, disautonomía, hipotensión.

ABSTRACT
8
Tilt Test: 20 years of experience in the diagnosis of the neurocardiogenic syncope
Objective: To evaluate the results of the tilt tests carried out during 2 decades.

Methods: This is an observational, descriptive and retrospective study. We analyzed the results of the tilt tests conducted
between 1997 and 2018 consecutively by a single person, initially at the “Hospital Clínica Bíblica”, later at the “Instituto del
Corazón” and finally in the last 17 years at the “Centro Cardiológico Integral”.

Results: A total of 2705 tests were carried out between 1997 and 2018. Sixty percent were female. There were 245 tests for
people under 20 years (17.3%), 996 tests for people between 20 and 40 years (36.8%), 969 tests for patients between 40
and 60 years (35.8%) and 271 patients older than 60 years (10%). Of the total sample evaluated, 2316 patients presented a
positive result for some of the different types of response in the tilt test, equivalent to 85.6%, while 389 patients obtained
a negative result (normal response), equivalent to 14.4%. In the largest number of patients, the positivity of the test was
presented in phase II, 72.7% (1683 patients), and 27.3% (633 patients) manifested it in phase I. A vasodepressant response
was presented in 1120 patients (48.2%), mixed response in 727 patients (31.3%), cardioinhibitory response in 304 cases

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 (13.1%). In addition, 69 patients presented a suggestive response (2.9%) and 104 patients had other types of responses
(4.5%). Of the latter, 48% corresponded to orthostatic postural tachycardia syndrome (POTS), 17% to chronotropic
incompetence, 19% to orthostatic hypotension and 16% to dysautonomia. A total of 43 patients (1.6%) presented
hypersensitivity of the carotid sinus.

Conclusions: Tilt test in our environment has an adequate sensitivity in the diagnosis of the neurocardiogenic syncope in
different age groups, it is a safe method, easy to perform and accessible to most people who require it.

Key words: Tilt test, neurocardiogenic syncope, syncope, dysautonomia, hypotension.

INTRODUCCIÓN y favorecer la inducción del episodio clínico. Posteriormente

se determinó que tiene la misma función el uso de nitratos:
Hasta hace algún tiempo, a pesar de un adecuado estu- el isosorbide7 y la nitroglicerina,8-10 sublinguales. Para los cua-
dio de los pacientes con síncope, en un 30-50% de ellos no les se informa una sensibilidad y especificidad similares a las
1,2
se lograba identificar la causa. El síncope más frecuente obtenidas con el isoproterenol, con la ventaja de que pueden
en la práctica clínica es el llamado síncope vasovagal; este ser utilizados en pacientes con cardiopatía isquémica. Hoy en
término lo introdujo en 1932 Lewis3 para denominar a un día, los nitratos se utilizan en la mayoría de protocolos.Estos
cuadro de hipotensión (por vasodilatación debida a inhi- fármacos incrementan el tono adrenérgico en respuesta a la
bición simpática) y bradicardia (mediada por el vago) con disminución del retorno venoso producto de la dilatación ve-
compromiso secundario de la irrigación cerebral. Lewis con- nosa que producen.
sideró como factores desencadenantes al estrés emocional La presencia de una hipotensión arterial súbita, acompa-
y al dolor. Posteriormente se observó que cuadros similares ñada o no de bradicardia después de un estímulo adrenérgi-
eran provocados por maniobras que disminuían el retorno co no es normal.
venoso como flebotomías, ortostatismo prolongado, presión Actualmente existen consensos con respecto a la me-
negativa en las extremidades inferiores, vasodilatadores y todología de la prueba para tratar de obtener resultados
esfuerzos intensos. comparables.11,12
Actualmente se utiliza el término de síncope neurocar- El porcentaje de resultados positivos de la PI en el grupo
diogénico (SNCG) como sinónimo del vasovagal para hacer de pacientes con síncope oscila en promedio entre el 26 y el
mención al sitio donde se encuentran los receptores que 85% de los casos, mientras que en los controles está entre el
inician el reflejo (mecanoreceptores ventriculares) y la vía 0 y 7% en las diferentes series.6,13-22
neurológica eferente a través del X par craneal. Es el más Las alteraciones en la regulación de la presión sanguínea
frecuentes de los llamados síncopes reflejos: neurocardio- durante la posición de pie (“ortostatismo”) se pueden dividir
genico, hipersensibilidad seno carotídeo, post micción, post- en dos grandes categorías, en base a las respuestas cardio-
prandial. Todos ellos comparten vías aferentes y eferentes vascular y del sistema nervioso autónomo (SNA):
similares (a través de los pares craneales IX y X), aunque con En la primera, el SNA tiene una respuesta de hipersen-
receptores distintos y a diferente nivel; forman parte de los sibilidad ortostática lo cual resulta en síncope mediado por
trastornos del control autonómico, asociados con intoleran- el reflejo de Bezold-Jarisch. En estos pacientes, la respuesta
cia al ortostatismo. cardiovascular inicial a la posición de pie es relativamente

página
El uso de la prueba de inclinación (PI) con mesa basculan- normal, pero posteriormente hay una súbita disminución de
te como método diagnóstico del SNCG, se inició en 1986 en la la actividad simpática y aumento del tono parasimpático (res-
práctica clínica.4 Se observó que en la mayoría de los pacien- puesta vasovagal), a este grupo pertenece el SNCG.
tes sin cardiopatía y con síncope de causa desconocida se po- En la segunda categoría tenemos propiamente la into- 9
dían reproducir sus síntomas (bradicardia e hipotensión) con lerancia ortostática que ocurre cuando el SNA más bien no
este tipo de “estrés ortostático”, ampliando el espectro clínico reacciona o falla desde el inicio para compensar la disminu-
del síncope vasovagal y mejorando la identificación y trata- ción en el retorno venoso; si este fallo es severo, puede ocurrir
5
miento de estos enfermos. una franca hipotensión que se presenta rápidamente al inicio
En cuanto a la forma de realizar la PI, en términos gene- de la inclinación (hipotensión ortostática), o en la mayoría de
rales se utilizan una fase de reto ortostático pasiva y una se- los casos, en forma gradual (respuesta disautonómica). Estas
gunda fase en donde además se hace un reto farmacológico. respuestas pueden ocurrir en pacientes con algunos trastor-
El grado de inclinación (entre 70 y 80 grados) así como su du- nos neurológicos como la Enfermedad de Parkinson.
ración son parámetros que se pueden ajustar para aumentar En la práctica clínica hacemos el diagnóstico de SNCG en
su sensibilidad o especificidad. pacientes en los que se excluye cualquier trastorno cardiovas-
En los protocolos iniciales (incluido el comienzo de la se- cular mecánico, estructural o electrofisiológico y alteraciones
rie que estamos reportando) se utilizó para el reto farmacoló- del sistema nervioso central o metabólicas como causas del
gico el isoproterenol como potenciador del tono simpático6 mismo, y que además tienen una PI positiva con alguna de

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 Cuadro 1
Respuestas hemodinámicas en la prueba de inclinación

RESPUESTA PA FC PRESENTACIÓN Tx SUGERIDO

NORMAL ↓ PAS 10 -20/ ↑ 10 lpm GRADUAL REEVALUAR OTRAS CAUSAS DE SINCOPE
↑ PAD 10 mmHg
VASOVAGAL
TIPO 1 (MIXTA) ↓ (ANTES DE ↓ FC) PAS < 70 ↓ > 10% SÚBITA Hidratación, Ejercicios BB (si ↑ inicial FC)
No < 40 lpm FLUDROCORTISONA, MIDODRINE, Tx
por más de 10 seg. COMBINADO, MARCAPASOS
TIPO 2 (CARDIOINHIBIDORA)
2A ↓ (ANTES DE ↓ FC) < 40 lpm por > 10 seg SUBITA IDEM ANTERIOR
2B ↓ (LUEGO DE ↓ FC) < 40 lpm por > 10 seg SUBITA IDEM ANTERIOR
ó asistolia > 3 seg
TIPO 3 (VASODEPRESORA) ↓ 20 –30% ó No varía ó ↓ no >10% SUBITA IDEM ANTERIOR
↓PAS >30 mmHg
DISAUTONOMICA ↓ GRADUAL No varía ó ↓ no > 10% GRADUAL FLUDROCORTISONA, MIDODRINE
DROXIDOPA (NORTERA)
SÍNDROME DE TAQUICARDIA ↓ LEVE GRADUAL ↑ > 30% ó > 120 lpm GRADUAL FLUDROCORTISONA, MIDODRINE, BB,
POSTURAL ORTOSTATICA (POTS) al inicio de la PI IVABRADINA
INCOMPETENCIA ↓ PAS 10 –20 mm/=PAD No varía ó ↑ < 10% GRADUAL SINTOMÁTICO (usualmente
CRONOTROPICA (Resp. Normal) pocos síntomas).
HIPOTENSION ORTOSTATICA ↓ PAS>20 mm ó PAS<90 ↑ moderado GRADUAL FLUDROCORTISONA Y/O MIDODRINE,
al inicio de la PI ( 3 min). OTROS.

PAS: presión arterial sistólica, PAD: presión arterial diastólica, FC: frecuencia cardiaca, BB: betabloqueadores, Tx: tratamiento, ↑ : aumento , ↓ : disminución.

las respuestas hemodinámicas asociadas a este síncope:23-25 capacidad para inclinación de 0 a 90 grados, y con soporte
(Cuadro 1). hasta para 175 Kgs. El paciente se conecta a un electrocardió-
En algunos pacientes con respuesta cardioinhibidora grafo con monitor para la valoración continua de al menos 3
(principalmente el tipo 2B) se han documentado periodos de derivaciones (DII, V1 y V5) del electrocardiograma (ECG). Se
asistolia prolongados (Figura 1), que generalmente se recu- conecta un esfigmomanómetro para tomas repetidas de la
pera en el decúbito inmediato y rara vez requieren de manio- presión arterial (PA). Se interroga al paciente sobre sus sín-
bras de resucitación. tomas y el motivo de la solicitud de la prueba y se le explica
En el presente trabajo, presentamos la experiencia con sobre el procedimiento.
el uso de la PI desde que iniciamos su utilización en Costa Después de concluir con los registros basales de ECG y
Rica.26 PA, se realiza masaje del seno carotideo derecho y luego el
página

izquierdo, para descartar hipersensibilidad a ese nivel, luego

METODOLOGIA la camilla se inclina en un ángulo entre 70 a 80 grados por un
periodo de 20 minutos, con tomas de PA y registro del ECG
10 Este es un estudio observacional, descriptivo y retros- cada 5 minutos. Si no aparecen síntomas en esta primera eta-
pectivo. Se analizaron los resultados de las PI realizadas entre pa, el paciente se coloca de nuevo en la posición de decúbi-
1997 y 2018 en forma consecutiva por una sola persona, ini- to supino y se inicia la segunda fase con reto farmacológico,
cialmente en el Hospital Clínica Bíblica, posteriormente en el para lo cual se utiliza nitratos sub-linguales (nitroglicerina 0,5
Instituto del Corazón y finalmente en los últimos 17 años en a 1,0 mgs). Luego el paciente se vuelve a inclinar al mismo
el Centro Cardiológico Integral. nivel que en la primera fase (70 grados) durante 15 a 20 mi-
La PI se realiza en un ambiente tranquilo, con luz baja nutos, se continua el monitoreo y registro de la PA y EKG. En
y temperatura confortable. Los pacientes permanecen 20 cualquiera de las dos fases, si se desarrollan los síntomas clíni-
minutos en decúbito supino antes de iniciar la inclinación. cos acompañados de los cambios hemodinámicos descritos
Se recomienda no ingerir alimentos al menos 4 horas antes en el cuadro 1, el paciente se regresa a su posición de decúbi-
de la PI. Se asegura el paciente a la mesa de inclinación, la to supino de inmediato.
cual cuenta con un soporte para los pies, un motor eléc- Se tomó en cuenta el promedio y desviación estándar
trico que permite el ascenso y desceso gradual continuo, para analizar los resultados. Todos los datos fueron tabu-
marca Enraf-Nonius Manumed (Netherlands), Figura 2. Con lados y desarrollados utilizando el programa estadístico

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 Figura 1. Asistolia prolongada durante una prueba de inclinación (respuesta cardio-inhibidora),
en una niña de 7 años de edad, con síncopes convulsivos a repetición.

“Statistical Package for the Social Sciences” (SPSS) en su ver- Mientras que en el 27.3% (633 pacientes) se presentó en la
sión en español 24.0. fase I de la prueba (ver Figura 5B).
La mayoría de los pacientes evaluados presentó una res-

página
RESULTADOS puesta vasodepresora como se muestra en la figura 6, 1 120
pacientes (48.2%) obtuvieron ese resultado. En segundo lu-
Se realizaron un total de 2 705 pruebas entre los años de
gar, se registraron los resultados de pruebas con respuesta
1997 y el 2018. Se hicieron 245 pruebas a menores de 20 años
mixta, 727 pacientes (31.3%). Seguido, los pacientes con res- 11
(17.3%), 996 pruebas a personas entre 20 y 40 años (36.8%),
puesta cardioinhibidora, con 304 casos (13.1%). Además, 69
969 pruebas a pacientes entre los 40 y 60 años (35.8%) y a 271
pacientes presentaron una respuesta sugestiva (2.9%) y 104
pacientes mayores de 60 años (10%), Figura 3.
pacientes tuvieron otros tipos de respuestas (4.5%).
Como se muestra en la Figura 4, del total de la muestra
De los 104 pacientes con respuestas diferentes al SNCG,
evaluada, 2316 pacientes presentaron un resultado positivo
48% correspondió al sindrome de taquicardia postural ortos-
para alguna de los diferentes tipos de respuesta en la prueba
tática (POTS), 17% a incompetencia cronotrópica, 19% a hi-
de inclinación, equivalente al 85.6%, mientras que 389 pa-
potensión ortostática y 16% a disautonomía (Figura 7).
cientes obtuvieron un resultado negativo (respuesta normal),
Un total de 43 pacientes (1,6%) presentaron hipersensi-
equivalente al 14.4%.
bilidad del seno carotídeo.
Del total de los pacientes positivos, 1 409 pacientes fue-
ron del sexo femenino, equivalente al 60.8%, y 907 del sexo DISCUSIÓN
masculino, equivalente a 39.2% (como se muestra en la Figura
5A). La mayor cantidad de pacientes presentaron la respues- Sin lugar a dudas, la PI ha sido una herramienta valiosa
ta positiva en la fase II de la prueba, 72.7% (1 683 pacientes). en el diagnóstico de los síncopes reflejos y su diferenciación

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 Figura 3. Distribución de las pruebas realizados por rango de edad.

Figura 2. Camilla de Inclinación en ángulo de 70 grados.

de otros trastornos que cursan con hipotensión durante el

reto ortostático.12
El diagnóstico de esta entidad es clínico y la historia del
paciente casi siempre nos da elementos muy sugestivos para
sospecharlo como el antecedente de crisis previas, algunas
veces desde la infancia o juventud,27 casi siempre desenca-
denadas al estar mucho de pie, en lugares calientes, encerra-
dos, conglomerados de personas, como actos cívicos al sol,
página

iglesias, buses muy cerrados y calientes, ver sangre, uso de Figura 4. Resultados de las pruebas de inclinación según
diuréticos, restricción severa de sodio en la dieta, posterior a los casos positivos y negativos.
comidas muy copiosas, episodios de miedo o estrés emocio-
12
nal intenso y dolor de cualquier origen. También los sínto-
mas o pródromos que el paciente manifiesta previo a la crisis Otras manifestaciones muy poco frecuentes durante las
crisis pueden ser pupilas dilatadas incontinencia fecal o uri-
nos orientan en este sentido: bostezos, malestar epigástrico,
naria y también en algunos casos se pueden observar movi-
debilidad, parestesias, calor, ansiedad, disminución del cam-
mientos tónicos o clónicos, indicando que se alcanzó el umbral
po visual, hiperventilación, palpitaciones, palidez, diaforesis,
anóxico cerebral. La pérdida del conocimiento es breve, con
náusea, cefalea, mareo y sensación de desmayo inminente; una recuperación rápida al cambiar la posición (pasar a decú-
pero en otros la pérdida de la conciencia es súbita, por lo que bito supino, idealmente con elevación de piernas). Es inusual
el riesgo de sufrir accidentes y lesiones físicas por la caída es que se presenten arritmias que pongan en peligro la vida del
mayor (“SNCG maligno o atípico”).28,29 Estas presentaciones paciente. Sin embargo, se han reportado casos de asistolias
atípicas, sin pródromos son más frecuentes en personas de prolongadas y taquicardias ventriculares polimórficas.
edad avanzada. Mientras que la forma típica, descrita inicial- En nuestra serie de 2703 pacientes, solo en un caso se
mente, es más común en pacientes más jóvenes, general- presentó una asistolia prolongada y persistente, aún en de-
mente adolescentes o incluso niños. cúbito, que requirió el uso de atropina IV, un hombre de 42

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 Figura 5. Distribución de las pruebas positivas según sexo y fase de conclusión. Nota: A= sexo; B= fase.

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Figura 6. Resultados de las pruebas de inclinación Figura 7. Otras respuestas hemodinámicas a la inclinación. POTS: Sindrome
según el tipo de respuesta. de taquicardia postural ortostática, Inc. Cron.: Incompetencia cronotropica, 13
Hipot. Ort: Hipotensión ortostática.

años, sin otro tipo de patología asociada. Los otros casos de Para el paciente es importante experimentar una de sus
síncopes cardioinhibidores con asistolias se recuperaron rápi- crisis, que generalmente le causan mucha angustia, en pre-
damente con solo la posición en decúbito. sencia de un médico que le está valorando continuamente su
A pesar de que el cuadro clínico sea muy sugestivo en presión y electrocardiograma y que le puede explicar lo que
cuanto a las circunstancias o lugar de presentación, los sínto- sucede en el momento de sus síntomas, de modo que tenga
mas previos y durante la crisis; la PI es importante para con- la capacidad de reconocerlos y saber actuar (acostarse) para
firmarlo, establecer el tipo de respuesta y diferenciar cuando abortar la crisis, sin entrar en pánico, pues en la PI aprende
se trata de una hipotensión ortostática (que no es sinónimo que la crisis desaparece inmediatamente al acostarse, y de
de SNCG), un pseudo-síncope (por trastornos psicológicos) y esta forma adquiere confianza y muchas veces la PI en este
un SNCG convulsivo (que no es epilepsia)11-12. La PI no debe sentido se vuelve terapéutica.30 Pues la incertidumbre sobre
utilizarse para valorar la respuesta terapéutica. la etiología y el pronóstico de sus síncopes puede producir

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 un cuadro de ansiedad que facilita la recidiva de sus episo- de estos casos (siempre con buena hidratación, no hacerlo a
dios. El reconocimiento de su etiología, con una explicación las horas de calor fuerte y nunca pararlo en forma subida y
de su mecanismo, así como su buen pronóstico pueden me- quedarse estático de pie).
jorar la situación de ansiedad y romper el círculo vicioso que Cuando los episodios son recurrentes e incapacitantes
en ocasiones se puede encontrar en estas personas. No se a pesar de la corrección de factores predisponentes, puede
debe sub-estimar esta condición o desestimarla ante el pa- recurrirse a la medidas farmacológicas, en cuyo caso, la se-
ciente manifestándole que tiene algo sin importancia, pues lección del tratamiento debe individualizarse, de acuerdo a
los síntomas que presenta son tan desagradables que no va a sus manifestaciones clínicas y los resultados de la PI, (Cuadro
admitir eso, la benignidad del problema requiere una buena 1). Generalmente utilizamos los fármacos en forma temporal
explicación, tanto para el paciente como para la familia. y sintomática (ej. Betabloqueantes para control de pacientes
Al igual que en otras series reportadas, en la actual ve- muy adrenérgicos, sobre todo en los mayores de 40 años)11,32
mos que el SNCG es un problema de gente joven y que mientras las personas toman confianza y aprenden a manejar
muchas veces limita su calidad de vida. Siendo una entidad esta situación. También se han descrito métodos de rehabili-
benigna, no les debe impedir realizar sus actividades habi- tación como el entrenamiento de inclinación: Se postula que
tuales al aprender a controlar y prevenir las crisis. la exposición repetida del sistema cardiovascular al estrés or-
En personas de mayor edad, también se presentó (hasta tostático puede tener un efecto terapéutico en la regulación
en un 10% en mayores de 60 años), sin embargo, en estos de la respuesta de los baroreceptores, condicionada por incli-
grupos de edad se debe descartar patología cardiaca propia- naciones repetidas por lo que es posible un “entrenamiento”
mente dicha y también a estas edades son más frecuentes del sistema nervioso autónomo. Se han propuesto progra-
las disautonomías, sobre todo en diabéticos y enfermos de mas de inclinaciones repetidas, con inclinaciones prolonga-
Parkinson, para lo cual la PI también se puede utilizar cono- das a 60 grados, por 60 a 90 minutos (según la tolerancia del
ciendo el tipo de respuesta que se presenta en estos casos enfermo), en un centro de rehabilitación. Posteriormente en
(cuadro 1), son la minoría (menos del 5% en este estudio).
la casa, dos sesiones diarias de 30 minutos, en las que se man-
Varios investigadores han señalado una tendencia ge-
tiene de pie contra una pared vertical. Utilizando este proto-
nética a un mayor tono vagal en las personas con SNCG en
27 colo el grupo de Reybrouck y col29 demostró la desaparición
condiciones basales, comparados con controles sanos. Sin
de los síntomas en un 86% de los casos en un seguimiento
embargo, otros investigadores no encuentran estas diferen-
promedio de 15 meses. En los pacientes que tienen periodos
cias en el tono autonómico. Lo que si encontramos en el inte-
de pródromos se utilizan maniobras físicas de contrapresión
rrogatorio de la mayoría de pacientes es la presencia de otros
(cruce de piernas de pie con tensión de glúteos, contracción
familiares cercanos con síntomas similares.
isométrica de las manos, tensar brazos) para aumentar el gas-
Es un trastorno más frecuente en mujeres (61% en este
to cardiaco, la presión venosa central y la presión arterial.33
estudio). En las jóvenes, los episodios se hacen más frecuen-
tes durante el período menstrual, por lo que se les recomien- En aquellos casos con síncopes malignos que se presen-
da reforzar la hidratación y otras medidas en esos momentos. tan sin muchos pródromos, casi siempre del tipo cardioin-
En pacientes con SNCG recurrente, se ha encontrado una ma- hibidor más severo, (dichosamente, estos son la minoría, tal
yor incidencia de trastornos neuropsiquiátricos (depresiones, como se pone en evidencia en esta serie en donde solo en
somatizaciones, trastornos de pánico), y neurosomáticos, ta- 13% correspondió a esta forma), eventualmente podrían re-
les como cefaleas vasculares y problemas digestivos de tipo querir un tratamiento diferente al convencional, como sería
página

funcional. También se ha relacionado con el síndrome de fati- el uso de marcapasos cardiacos. Estos dispositivos tienen una
ga crónico, que pueden cursar con hipotensión y bradicardia indicación clase IIa en las guías europeas de manejo de sínco-
neuralmente mediadas.31 pe publicadas este año,12 El estudio español mostró una re-
14 ducción significativa en la cantidad y recurrencia de síncopes
Aunque no analizamos las opciones terapéuticas utili-
zadas en los pacientes de nuestro estudio, creo convenien- en pacientes mayores de 40 años con pausas mayores de 3
te señalar que por lo general seguimos los lineamientos segundos o periodos de frecuencia cardiaca menor de 40 lpm
establecidos a nivel internacional11,12, a través del siguiente por más de 10 segundos, luego de la implantación de marca-
esquema: Además de una amplia explicación de su pade- pasos bicamerales con función CLS (Biotronik).34
cimiento, cuando existen factores que limitan la precarga, En conclusión, la PI en nuestro medio tiene una adecua-
como un retorno venoso inadecuado o hipovolemia crónica da sensibilidad en el diagnóstico del SNCG en los diferentes
(Ej: uso de diuréticos, etc), puede ser que los síntomas desa- grupos de edad, es un método seguro, fácil de realizar y acce-
parezcan al corregir dichos factores (adecuaciones en las do- sible a la mayoría de las personas que la requieran (sincopes o
sis de diuréticos, uso de medias elásticas compresivas, entre pre-sincopes recurrentes de causa no clara). Nos da informa-
otros), aumentar la ingesta de sal y líquidos en su dieta hasta ción valiosa con diferentes tipos de respuesta, que nos orien-
donde sea posible y tomando en cuenta otros padecimientos tan para el tratamiento y contribuye a aumentar la confianza
de fondo. El ejercicio físico es parte importante en el manejo del paciente para manejar las crisis.

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La prueba de inclinación (“Tilt Test”). 20 años de experiencia en el diagnóstico del Síncope neurocardiogénico
Dra. Vivien Araya Gómez y M.Sc José Andres Trejos-Montoya

Rev. Costarricense de Cardiología Vol. 20 N.º 3 (Especial) (2018)