Entrevista Inicial A Padres de Familia Nvo. Ingreso

Entrevista inicial a padres de familia
Escuela:
Fecha de aplicación: Nombre del aplicador:

Datos de identificación
Nombre del alumno (a):
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:
Edad: Peso: Estatura: Tipo de sangre:
Domicilio
actual:
Calle: Número: Colonia:
C.P. Ciudad: Referencias:
En caso de emergencia llamar a: Teléfono:
Datos Familiares
Nombre de la madre:
Edad: Escolaridad: Ocupación:
Horario de trabajo: Teléfono:

Correo electrónico:
Nombre del padre:


Información del tutor si es diferente a la madre y padre

Nombre:

Antecedentes prenatales
No. de embarazos: Ha presentado abortos: SÍ NO Cuántos:
Causas:
Edad de la madre al nacer el niño (a) Edad del padre al nacer el niño (a):
Llevó control médico durante el embarazo: Dónde:
Embarazo Normal Complicaciones
Describir las complicaciones:
Antecedentes perinatales
Lugar donde fue atendido el parto hospital casa sola partera
Semanas de gestación:
En caso de ser prematuro, describir las causas:
Tipo de parto
Natural Cesárea Causas:

Duración del parto desde (inicio de contracciones hasta el nacimiento):
Complicaciones durante el parto:
Posición del niño al nacer Lloró al nacer
Podálica cefálica Sí No
Causas:
Coloración: Talla: Tamiz neonatal:
Peso: ESCALA DE APGAR: Tamiz Neonatal:
Tratamiento:
Secuelas:
Antecedentes postnatales
Frecuencia en chequeos:
Alimentació
n
Leche materna Fórmula mixta
Edad del destete: Complicaciones:
Permaneció en incubadora Sí No Tiempo:
Motivo:
Condiciones en que fue dado de alta/ diagnóstico médico:
Materiales
Desarrollo durante la infancia
Acciones Edad en meses Observaciones
Sostener la cabeza
Sentarse sin apoyo
Gatear
Pararse
Caminar sin apoyo
Subir y bajar escaleras
Saltar con dos pies
Saltar con un pie (derecho-izquierdo)
Diurno
Control de esfínteres
Nocturno
Manipulación de objetos
Seguimiento de objetos
Uso de andadera
Lateralidad
Dificultades importante que mencionar en el área motora:
Desarrollo del lenguaje y comunicación

Acciones Edad en meses Observaciones
Balbuceo
Pronunciar las primeras palabras
Articular frases
Platicar de manera clara
Problemas generales de lenguaje (pronunciación, fluidez, comprensión, omisión y sustitución de
palabras, tartamudeo):
Características físicas relacionadas con la comunicación (labio leporino, paladar hendido, anotia,
microtia, lengua bífida, falta de piezas dentales, entre otras):
Antecedentes mģdicos
Cuenta con servicio médico: No. De seguro social:

SI NO
Cardiacos:
Respiratorios:
Materiales
Alergias:
Problemas sensoriales:
Problemas de comunicación:
Problemas psicomotores:
Problemas de conducta:
¿Cómo atienden esa situación?
¿Quién lo ha atendido medicamente?
¿Asiste a un centro de apoyo?
¿Ha
¿Ha
presentado Sí No Sí No
presentado
temperaturas
convulsiones?
mayores a 40°
¿De qué tipo? ¿A qué edad?
¿Recibe tratamiento?
Traumatismo sí No Causas:
¿Cuántas y causas?
Cirugías sí No
Alteraciones en
Tranquilo Intranquilo Sonambulismo Pesadillas
el sueño
Estudios realizados (especialistas o mģdicos)
Institución/especiali
Tipo de estudios Fecha Diagnóstico/Resultado
sta
Situación actual
Tratamiento médico actual SÍ NO Especificar:
Discapacidad y/o Especificar:
trastorno
Especificar el uso y cuidados de las ayudas técnicas:
Ayudas técnicas que utiliza
Dinámica familiar
Situación Casados Divorciados Unión libre Viudo Madre/pad tutor
legal re soltero
Personas que viven con
el alumno
Número de Lugar que
Total
hermanos ocupa
Materiales
Vivienda
Vive en Casa sola Depto. Cuarto Rentado Propio prestado

Con quién duerme el
Número de cuartos
niño
Transporte para
llegar a la
escuela
Tiempo de traslado Quién lo lleva
¿Cómo se lleva el niño (a)
con su papá, mamá/tutor ?
¿Con quién toma los
¿Se alimenta solo?
alimentos?
¿Con quién juega y a qué?
¿Cuánto tiempo ve la
televisión?
¿Le leen cuentos en casa?
¿Se viste solo?
¿Va al baño por sí solo?
¿Qué le gusta?
¿qué le disgusta?
Historia Escolar
Educ.
Niveles de Conductas o
Institución Edad Duración Especial/
educació dificultades Educ.
n básica
Regular
Educ. Inicial
Educ. Preesc.
Educ. Primaria
Educ.
Secundaria
Educ. Laboral
Materiales
Observaciones Sí No Especificar
¿Asiste a la escuela
con agrado?
¿Muestra interés en la
realización de tareas?
¿Realiza apoyo en la
realización de tareas o
actividades?
¿Se le dificultan algunas
tareas?
¿Realiza actividades
extraescolares?
¿Cómo describe a su hijo (a)?
¿Qué sabe hacer su hijo (a)?
¿A qué se compromete con

su hijo (a) y la escuela?
¿Qué expectativas tiene
hacía su hijo (a) en un futuro?
¿Qué espera del Servicio
de educación de Educ.
Especial?
Nombre y Firma del padre/madre Nombre y Firma del Aplicador (a)

o tutor
Materiales

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