EPIDEMIOLOGÍA

● Es el segundo cáncer más frecuente en ambos sexos, si hablamos a nivel gastrointestinal es un cáncer
de alta incidencia, siendo el primero en Colombia, sobre todo en la región andina. En general, en el
mundo occidental está disminuyendo, como por ejemplo en EE.UU (10/100.000) y Europa occidental,
pero aún existen países donde la incidencia es alta y va en aumento, como Japón y Chile
(78/100.000), aquí también cabe destacar a Colombia.
● En cuanto a la edad, es más frecuente en las personas de mayor edad y comienza a ser una
enfermedad frecuente a partir de la edad media de la vida (40-60 años), entre los 40-50 años con
menos frecuencia, de los 50-60 años aumenta su frecuencia y a partir de los 60 años es muy
frecuente.

HISTOPATOLOGÍA
● En el 95% son adenocarcinomas: originados en las células mucoproductoras.
● En el 5% son:
○ Linfomas: son los más frecuentes e importantes de aquí, tienen un manejo y pronóstico
diferente al adenocarcinoma. Es el segundo más frecuente.
○ Carcinoides.
○ Leiomiosarcoma. Tumores de músculo liso
○ Carcinoma escamocelular(muy poco frecuentes)

FACTORES DE RIESGO
1. DIETA: dietas altas en sal (incluso la sal que se utiliza para la conservación de algunos alimentos),
ingesta de alimentos ahumados o excesivamente carbonizados. Países con dietas que lo incluyan
tienen mayor incidencia de cáncer gástrico.
2. TABAQUISMO: factor de riesgo para todas las neoplasias del tracto gastrointestinal superior, tiene
influencia hasta el Ca de páncreas y las vías aéreas.
3. INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI:
a. Aunque no es la única causa de cáncer gástrico, cada vez se tiene más datos que es un factor
importante para promover el desarrollo de este.
b. De hecho, el 90% de los pacientes con CA gástrico variedad intestinal y el 32% de pacientes
con CA gástrico variedad difusa (invade rápidamente el estómago) son positivos para H. pylori.
Estas son las dos variedades más importantes (intestinal y difusa) desde el punto de vista
histológico del adenocarcinoma gástrico.
c. Nota: la infección por H. pylori, además de generar CA gástrico también está implicada en la
génesis de otras patologías benignas como úlceras gástricas y gastritis, por eso cuando se
identifique debe ser tratada correctamente, para disminuir de esta manera la incidencia del
CA.
 4. PÓLIPOS GÁSTRICOS: Neoplasia benigna. especialmente cuando se clasifican como adenomas
vellosos, pero no son muy frecuentes. Son más frecuentes en el colon. Cuando los hay surge el factor
de riesgo.
5. ANEMIA PERNICIOSA: incidencia del 10% de CA gástrico.
6. GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICA Y METAPLASIA INTESTINAL: estos son hallazgos histológicos de la
mucosa gástrica. Se diagnostican por endoscopia y biopsia. Esto no se trata, se vigila con endoscopia
periódicamente cada año, en caso que se encuentre transformación neoplásica proceder con el
tratamiento.

HISTOPATOLOGÍA
Apariencia Macroscópica
a) 75%: son lesiones que parecen úlceras. Existe una enfermedad benigna que es la úlcera gástrica
benigna, que desde que se introdujo el uso de IBP, esta se volvió una enfermedad de fácil manejo,
siempre y cuando se maneje correctamente. Diferente a la úlcera con inflamación crónica, que se
denomina un cáncer hasta que no se demuestre lo contrario y se debe tomar una biopsia. La
ulceración crónica ya no es tan frecuente, como antes.
b) 10%: son lesiones que parecen pólipos, que protruye de la mucosa.
c) 10%: escirroso, son como placas en la mucosa gástrica.
d) 5%: superficial, son como placas en la mucosa gástrica
Debemos tener en cuenta que la variedad más frecuente se origina en la mucosa que recubre el interior del
estómago.

VARIEDADES
● INTESTINAL: se llama así por su semejanza histológica con el epitelio intestinal.
● DIFUSO: tiene este nombre porque tiende a extenderse ampliamente en el estómago. Tiene peor
pronóstico por su patrón de crecimiento.

AGRESIVIDAD
Desde el punto de vista de la biología del tumor, debemos tener en cuenta que el cáncer gástrico es muy
agresivo, pero el primero en agresividad es el cáncer de páncreas, quedando de segundo el cáncer gástrico y
esto se debe a:

1. Produce metástasis tempranas:

● Pueden ser hematógenas (son las que llegan rápidamente al hígado, principal órgano afectado
por la vecindad anatómica) o linfáticas, primero afecta a los ganglios linfáticos regionales (Son
los que acompañan las arterias: epiploica derecha, izquierda, coronaria y la pilórica) del
estómago, por eso produce la llamada enfermedad regional. Pero rápidamente pasa a los
ganglios linfáticos no regionales como: los paraaórticos y los supra e infra mesocólicos, en
este punto se considera una metástasis a distancia, incluso pueden estar afectados los
mediastinales en carcinomas altos. Cuando pasa esto, ya no hay posibilidad de curación de los
pacientes.
● El estómago es de los mejores órganos en cuanto a irrigación, tiene una abundante red
submucosa vascular donde los vasos se anastomosan uno con otro y una abundante red
linfática.
 Todo esto tiene como finalidad protegerlo de los gérmenes que puedan ingresar con los
alimentos (la comida no es estéril, pero una vez en el estómago al combinarse con el ácido
disminuye su número de bacterias) y evita que nos infectemos, actuando entonces como
mecanismo de defensa. Sin embargo, desde el punto de vista oncológico esa misma red sirve
para facilitar rápida y tempranamente la diseminación de células neoplásicas dentro de la
pared del estómago a los linfáticos y al hígado.
2. Infiltración local: El estómago está rodeado de estructuras vitales importantes como el lóbulo
izquierdo del hígado, el hiato diafragmático, el diafragma, el páncreas, duodeno e hilio hepático y la
aorta, las cuales son rápida y fácilmente infiltradas cuando el tumor se sale del órgano, dificultando
aún más su tratamiento, llegando incluso a ser imposible.
3. Diseminación peritoneal o celómica: Cuando el cáncer invade la pared del estómago y llega hasta la
serosa, una vez aquí esas células se esfacelan y se diseminan por todo el peritoneo, produciendo
carcinomatosis peritoneal (complicación letal del CA gástrico) todo el peritoneo es invadido por
múltiples siembras derivan todos los linfáticos peritoneales y termina en una ascitis maligna , siendo
otra razón por la que este cáncer se vuelve intratable. Esta característica es propia del carcinoma
gástrico, porque aunque el CA de colon también puede llegar hasta su serosa, no llega al peritoneo.

UBICACIÓN ANATÓMICA:
a) 60-70% Distales: Antro pilórico, es de mejor pronóstico y mejor sobrevida.
b) 30-40% Proximales: Cuerpo alto del estómago/Cardias (unión gastroesofágica). Es de peor pronóstico
en comparación con la ubicación distal porque se puede diseminar por vía linfática hacia el
mediastino.
c) 9%: Producen una infiltración submucosa masiva extensa que compromete todo el estómago,
produciendo un tumor denominado Linitis Plástica (el estómago adquiere la forma de una bota rígida).
Si se llega a esta etapa, es de muy mal pronóstico.

CLÍNICA
No hay un síntoma específico, más en la etapa temprana, se puede llegar a sospechar debido al dolor
epigástrico persistente, especialmente en mayores de 40 años. El dolor epigástrico tiene como diferenciales
gastritis, enfermedad biliar y donde se debe incluir la posibilidad que obedezca a un carcinoma gástrico.

Clínica de enfermedad avanzada:

● Epigastralgia persistente: me puede indicar enfermedad relativamente temprana, acá tiene
importancia la endoscopia preventiva. No mejora con esomeprazol
● Pérdida de peso. junto con el CA de páncreas son los 2 tumores del abdomen que más lo producen,
por dos mecanismos, la anorexia o si se produce obstrucción pilórica.
● Anorexia. no les provoca comer
● Vómito: principalmente postprandial persistente, característico de los carcinomas distales antrales,
porque el píloro se va cerrando y la comida se queda atrapada, es el llamado síndrome pilórico (menos
frecuente), porque cada vez se dificulta el vaciamiento gástrico. Inicialmente adaptan su dieta
comiendo poco, pero esto se va agravando sin poder tolerar nada.
● Disfagia: característico de los carcinomas proximales (cardiales o de la unión gastroesofágica), debido
a que el tumor va cerrando el cardias, es progresiva, primero para sólidos y después para líquidos
hasta llegar a la afagia, que no puede comer absolutamente nada.
 ● Anemia. La mayoría pueden sangrar en forma no visible o causar hematemesis y melena por lo cual
el paciente puede llegar a tener una anemia.
● Sangrado digestivo alto: de los primeros síntomas en pacientes mayores de 40 años que nunca han
sangrado y llega con hematemesis o melenas.

**Es frecuente que el diagnóstico de los pacientes se haga en urgencias por un sangrado digestivo alto, por
medio de una endoscopia.
**Cuando el paciente llega con pérdida de peso desafortunadamente no hablamos de un cáncer temprano .

Enfermedad metastásica:
● Hígado: Ictericia, por compromiso de la vías biliares (cáncer avanzado incurable). Sitio más frecuente
de metástasis. Por compresión de las vías biliares generando patrón obstructivo.
● Ganglios supraclaviculares: si está en la fosa supraclavicular izquierda es el Ganglio de Virchow, es
raro, es una metástasis a distancia y es incurable.
● Ascitis maligna: Es debido a la diseminación celómica o peritoneal del cáncer gástrico que bloquea
todos los linfáticos peritoneales, bloquea la circulación peritoneal con células tumorales y el equilibrio
entre el líquido que se produce, es escaso, y se absorbe. Se bloquea y se produce líquido peritoneal,
pero no se absorbe, entonces empieza a acumularse y produce una ascitis intratable. Signo de pésimo
pronóstico en una enfermedad metastásica.

DIAGNÓSTICO
Cuando hay sospecha, el estudio de primera elección es la gastroscopia + biopsia o endoscopia digestiva alta.
Hoy en día ante la sospecha de un cáncer gástrico, es decir, que el paciente tenga disfagia, síndrome pilórico,
epigastralgia, se debe realizar este examen. No es costoso. Es la única forma de realizar diagnósticos
tempranos.
● En esta se puede ver la totalidad de la mucosa gástrica, sea cual sea la ubicación del estómago, y se
puede de una vez tomar biopsia.
● Es de fácil preparación, sólo requiere ayuno quirúrgico (8 hr), se puede hacer con sedación, de entrada
se examina el esofago, y en la cavidad gástrica se observa en su totalidad gracias a la flexibilidad del
endoscopio, y puede llegar hasta la segunda porción del duodeno, se toma la biopsia y está es quien
nos confirma el diagnóstico de cáncer.
● El diagnóstico se hace con BIOPSIA.

En esta imagen se ve una lesión ulcerada maligna.

EVALUACION PREOPERATORIA
● Se realiza cuando tenemos el diagnóstico de un cáncer gástrico: se deben realizar las biopsias, enviar
las muestras al patólogo y si el nos remite un diagnóstico como adenocarcinoma gástrico variedad
intestinal infiltrante o invasivo (el potencial metastásico, no tiene nada que ver con la extensión del
tumor). Lo primero que debemos hacer es evaluar la extensión del tumor
● Solo en algunos casos lo reportan como in situ o cáncer intramucoso (es de buen pronóstico).
● Cuando el carcinoma es infiltrante se le deben realizar todos los estudios para saber cuál es su TNM
(sistema de estadificación del cáncer):
○ T se refiere al tumor original (primario). En el cáncer gástrico no se mide el diámetro en la
mucosa gástrica ya que no tiene relevancia, porque lo que da el pronóstico es la cantidad de
capas que ha penetrado el cáncer. El T depende de si el tumor ha invadido la submucosa, la
muscular propia o ha llegado a la serosa (estadio más avanzado).
○ N se refiere a los ganglios linfáticos (nódulos). Son los ganglios linfáticos regionales, que son los
ganglios que acompañan a los vasos principales del estómago (arteria pilórica, arteria
coronaria, etc.), y forman la red linfática epigástrica.
○ M se refiere a metástasis. Es la metástasis a distancia, y el principal órgano es el hígado .
● Rx de tórax. Se usa menos. Se utiliza el TAC de tórax.
● TAC abdominal y de tórax contrastado: Es el más importante para el diagnóstico. Evalúa la masa, si
está comprometiendo el hígado y páncreas, adenomegalias, su extensión, metástasis y ascitis. Se hace
con contraste oral y venoso. Siempre es abdominopélvico. Si hay contraindicación para el contraste
venoso, como es el caso de los pacientes renales, se le puede hacer una RNM.
● Laparoscopia: Si hay una diseminación peritoneal, pero que no es clara ni el TAC ni en la RMN. La
determinación de la estadificación de la cirugía preoperatoria es mediante la laparoscopia, ya que con
esta podemos tomar biopsia del peritoneo y determinar la clasificación. Si determinamos que hay
diseminación peritoneal, esta es incurable y el tratamiento debe ser paliativo. Se hace en pacientes
con estadio III, donde se puede cambiar el pronóstico y el tratamiento.
● Citología de líquido peritoneal. Confirma ascitis maligna.

**El diagnóstico definitivo se da tras la cirugía, donde se puede evaluar la extensión y se puede evaluar
histológicamente.

ESTADIFICACIÓN Y FACTORES DETERMINANTES DEL PRONÓSTICO

1. Profundidad de la invasión tumoral en la pared gástrica. Nos da el T, y el pronóstico cambia
rotundamente cuando llega a la serosa. Si el tumor está en mucosa y submucosa es un cáncer
gástrico temprano, que es de mejor pronóstico que si está en la capa muscular, y a su vez mucho
mejor que si está en la capa serosa, por las complicaciones a distancia.
**El Ca gástrico se puede diagnosticar tempranamente, después de los 50 años es importante hacerse
una endoscopia.
2. Compromiso linfático regional. Nos da el N. Si tiene muchos ganglios comprometidos, empeora el
pronóstico.
3. Metástasis a distancia. Nos da el M. El principal sitio es el hígado y el peritoneo. Manejo paliativo.
4. Ubicación distal VS. proximal. Es de peor pronóstico un carcinoma proximal, sea de la unión
gastroesofágica o del cuerpo, porque los cánceres proximales se extienden al mediastino donde son
incurables. Los de mejor pronóstico son los antropilóricos.
FACTORES DETERMINANTES DEL PRONÓSTICO:
● Sobrevida global a 5 años: 10-21%. De cada 100 pacientes solo van a estar vivos 20 pacientes por ello
es una enfermedad agresiva, son cifras que se pudieran mejorar con endoscopias luego de los 50
años.
● Su pronóstico no es bueno, es un tumor agresivo. Es difícil de diagnosticar tempranamente. Lo único
que podemos hacer es tratar de hacer diagnósticos tempranos y nuestra única herramienta es la
endoscopia.
● En Japón son líderes en cáncer gástrico, porque en ese país tienen un programa donde toda la
población desde los 30 años se debe hacer una endoscopia seriada. Entonces tiene el mayor índice de
diagnósticos tempranos y de sobrevida, incluso es tan temprano que han desarrollado técnicas para
diseccionar tumores que han cogido una pequeña parte de la mucosa por vía endoscópica
(mucosectomía endoscópica).
● En Colombia los diagnosticamos en urgencias cuando llegan con sangrado digestivo.

TRATAMIENTO
● El único tratamiento curativo para CA gástrico es la cirugía.
● Lo que no se logra hacer con cirugía en el cáncer gástrico no se va a resolver con quimioterapia. No se
ha encontrado una quimioterapia que sea realmente efectiva, se da como:
○ Manejo paliativo o como manejo complementario neoadyuvante, después de la cirugía
○ Manejo adyuvante es decir tratamientos antes y después de la cirugía, con el fin de mejorar el
pronóstico de estos pacientes. Pero si el paciente no se puede operar tanto la quimio como la
radioterapia sólo tienen efecto paliativo.
● Actualmente se ha impuesto el manejo neoadyuvante en los pacientes con CA gástrico localmente
avanzado con el propósito de disminuir el tamaño del tumor y mejorar el pronóstico. El éxito no ha
sido tanto como en la mama, ya que estos cánceres no son tan quimiosensibles.

Tumores proximales (tercio superior y cardias) y Tumores distales (tercio distal del estómago)
corporales (tercio medio)

1. Gastrectomía total radical. 1. Gastrectomía subtotal distal radical

a. Se quitan todos los ganglios linfáticos a. Todo el estómago desde el esofago
regionales “linfadenectomía regional” hasta el duodeno
b. Reconstrucción: Y de Roux , se une al “gastro-yeyunostomía”
yeyuno al misma asa por que es 2. Reconstrucción: Y de Roux .
cerrado y se realiza en forma de ¨Y¨
 **Puede realizarse tras la quimio o radioterapia o como manejo coadyuvante.
**Antes de la cirugía el paciente debe tener un estado nutricional adecuado o mínimamente adecuado para
que las anastomosis no fracasen o se infecten, y que los pacientes no se compliquen en el postquirúrgico.

● El tratamiento primario más importante, el pilar del tratamiento de CA gástrico es la cirugía: resección
quirúrgica del estómago de la parte afectada. Una contraindicación de la cirugía es que el paciente
tenga enfermedad metastásica.
● Cuando el paciente no tiene metástasis, entonces estadio I, II directamente a cirugía; y III si no tiene
metástasis se lleva a cirugía con previa terapia neoadyuvante.
● Para saber qué cirugía se le debe hacer a estos pacientes el estómago se divide en tres tercios:
1) El tercio superior y cardias → Tumores proximales: se definen como aquellos que se ubican en
el tercio superior y cardias.
2) El tercio medio → Tumores corporales: se definen como aquellos que ocupan el tercio medio.
➔ En el caso de los tumores proximales y corporales los pacientes van a ser tratados por
gastrectomía total radical (resección quirúrgica del estómago – descrita por Theodore
Bilharz desde el siglo XIX).
➔ Total: se va esófago distal, cardias y píloro, se lleva todo el epiplón mayor.
➔ Radical: está asociada a una linfadenectomía regional. Es frecuente quitar el bazo y a
veces parte del páncreas, por cuestiones de irrigación es muy difícil conservarlos.
➔ Se hace reconstrucción Y de Roux: en la cual el intestino delgado se sube y se pega al
esófago, entonces queda el paciente con una anastomosis: esófago-yeyunostomía.
3) El tercio inferior → Tumores distales: se definen como aquellos que se ubican en antro y píloro.
➔ En este caso los pacientes van a ser tratados por gastrectomía subtotal distal radical, es
decir, solo se hace resección de la parte terminal del estómago, se puede quitar hasta el
50%-85% distal del estómago, se puede reseccionar y dejar un muñón en la parte
proximal.
● Entonces se mira la ubicación del tumor para saber qué cirugía se le debe hacer.
CA metastásico o estadio IV:
● Se debe realizar manejo paliativo.
● Manejo paliativo: Si el tumor es antro pilórico y le está obstruyendo el estómago, para que este
paciente no se muera de hambre; y si las condiciones físicas del paciente lo ameritan se le puede
hacer una gastroyeyunostomía, que es una derivación paliativa, un asa del yeyuno se le pega al
estómago.
● Con un CA metastásico la sobrevida de los pacientes no es mayor a 6 meses.
Cirugía radical:
● En cirugía oncológica significa linfadenectomía regional para el órgano en cuestión. No tiene que ver
con la resección del órgano.
Tumor irresecable:
● Es un tumor estadio IV, es un hallazgo intraoperatorio, que ha cogido ampliamente el píloro, no puede
haber una resección curativa.

Tratamiento adyuvante o neoadyuvante:

1) Quimioterapia: Mejora el pronóstico, pero el tratamiento final es la cirugía
2) Radioterapia.
● Se utilizan múltiples drogas, múltiples esquemas, pero a pesar de todo no se ha logrado
mejorar el pronóstico en forma substancial.
● El fundamento de la curación del paciente es la cirugía.

Preguntas:
1. ¿Cómo es la alimentación después de una gastrectomía total? Posterior a la gastrectomía se
recomiendan 6 comidas, en lugar de 3, para evitar la sobredistensión. El yeyuno se encuentra con el
duodeno y ahí efectúa la bilis. Para la Vit B12 se dan suplementos. Son pacientes que no serán obesos,
porque tiene el mismo efecto Bypass gástrico; aunque nutricionalmente están bien. Una vida normal.
2. ¿Qué parámetros de lab determinan que la ascitis es maligna? Se coge líquido de paracentesis y una
muestra se envía al patólogo, y las células que salen se miran bajo el microscopio donde se pueden
identificar las características de células malignas. Pero NO sirven para clasificar el tipo de cáncer
gástrico (difuso o intestinal)
Hay alteraciones en otros parámetros de laboratorio como la albúmina o no, pero lo que se requiere
saber es si obedece a una carcinomatosis gástrica.
3. ¿Signos de inoperabilidad clásicos? No hay signos de inoperabilidad de Ca gástrico, ya no son tan
absolutos, pero algunos se tienen en cuenta. Son signos de que el paciente requiere únicamente
tratamiento paliativo.
● Ganglio supraclavicular de Virchow
● Ascitis detectado en imagen o clínicamente
● Metástasis hepática
4. ¿Cirugías paliativas? Los pacientes con obstrucción pilórica ¿qué se puede realizar para que el paciente
pueda comer? Se inserta un pedazo de intestino delgado al cuerpo gástrico donde no hay tumor. Es un
stent que dilata la zona estrecha (píloro o unión gastroesofágica), para que el paciente pueda comer.
5. Endoscopia se debe utilizar en forma liberal. Siempre se debe pedir por más leves que sean los
síntomas. Es la única forma de hacer diagnósticos tempranos de cáncer gástrico, que es lo único que
nos da posibilidades de curación.