SINBA-SIS-18-P

TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DE LA NIÑA Y DEL NIÑO FECHA DE INGRESO ____/____/ 2021

MCSSA008093 SABANA DEL ROSARIO SABANA DEL ROSARIO VILLA DE ALLENDE 09 VALLE DE BRAVO MEXICO
CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD
NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIOS: _ TIPO DE PERSONAL: MÉDICO GRAL|__| MÉDICO ESPECIALISTA|__| NUTRIÓLOGO|__| ENFERMERA| X | OTRO|__| SERVICIO: __MEDICINA PREVENTIVA _
DATOS DE IDENTIFICACIÓN CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIÓN DE ANEMIA
EXPEDIENTE FOLIO DE CERTIFICADO DE NACIMIENTO Fecha de Fecha de CLAVE DE LA
Detección EDAD Resultado Referido Observaciones
Programa-ción Realización EDAD
FECHA DE NACIMIENTO* ____/____/_________ ENTIDAD DE NACIMIENTO 1 5 SEXO: MUJER HOMBRE
DERECHOHABIENCIA INSABI/SPSS: X AFILIACIÓN INSABI/SPSS: 1°
NOMBRE (S)* APELLIDOS: PRIMERO* 2°
SEGUNDO CURP* 1°
LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO X 2°
AL NACER: SEMANAS DE GESTACIÓN________________ PESO__________________gr. TALLA ________________ cm. 1°
NOMBRE DE LA MADRE*: 2°
DOMICILIO 1°
2°
TELEFONO: FIJO CELULAR 1°
CORREO ELECTRÓNICO: 2°

CONTROL DE CITAS
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL* EN VÍAS DE RECUPERADO LACTANCIA MATERNA

ALIMENTARIA
RECUPERACIÓN
VISITA

< 5 años
PESO TALLA EDAD ORIENTACIÓN

AYUDA
FECHA < 5 años 5 a 9 años < 5 años 5 a 9 años < 5 años 5 a 9 años REFERIDO DOMICI- EXCLUSIVA De 6 meses a ALIMENTARIA3 OBSERVACIONES
gramos centímetros años/meses LIARIA
Peso para la Talla para la Peso para la Peso para la Menores menores
Talla1 Edad2 IMC1 Talla1 IMC1 Talla1 IMC1 de 6 meses de 3 años

ABREVIATURAS DEL DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

1. Peso para la Talla (P/T) e Índice de Masa Corporal (IMC): OB.Obesidad, SBP.Sobrepeso, N.Normal, DL.Desnutrición leve (P/T), DM.Desnutrición moderada (P/T), DG.Desnutrición grave (P/T), BP.Bajo Peso (IMC).
2. Talla para la Edad: TA.Talla alta, TN.Talla normal, TB.Talla baja.

3. ORIENTACIÓN ALIMENTARIA: 1.LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2.ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 año; 3.INTEGRACIÓN A LA DIETA FAMILIAR al primer año de edad; 4.ALIMENTACIÓN CORRECTA en mayores de un año y hasta los 9 años de edad.
ANVERSO SIS-2021
 SINBA-SIS-18-P
TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DE LA NIÑA Y DEL NIÑO
MCSSA008093 SABANA DEL ROSARIO SABANA DEL ROSARIO VILLA DE ALLENDE 09 VALLE DE BRAVO ESTADO DE MEXICO
CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD
EXPEDIENTE ____________________________ NOMBRE_________________________________________________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno

CONTROL DE CITAS
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL* EN VÍAS DE RECUPERADO LACTANCIA MATERNA

ALIMENTARIA
RECUPERACIÓN
VISITA

< 5 años
PESO TALLA EDAD ORIENTACIÓN

AYUDA
FECHA < 5 años 5 a 9 años < 5 años 5 a 9 años < 5 años 5 a 9 años REFERIDO DOMICI- EXCLUSIVA De 6 meses a ALIMENTARIA3 OBSERVACIONES
gramos centímetros años/meses LIARIA
Peso para la Talla para la Peso para la Peso para la Menores menores
1 1 1
Talla1 Edad2 IMC Talla1 IMC Talla1 IMC de 6 meses de 3 años

ABREVIATURAS DEL DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

1. Peso para la Talla (P/T) e Índice de Masa Corporal (IMC): OB.Obesidad, SBP.Sobrepeso, N.Normal, DL.Desnutrición leve (P/T), DM.Desnutrición moderada (P/T), DG.Desnutrición grave (P/T), BP.Bajo Peso (IMC).
2. Talla para la Edad: TA.Talla alta, TN.Talla normal, TB.Talla baja.

3. ORIENTACIÓN ALIMENTARIA: 1.LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2.ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 año; 3.INTEGRACIÓN A LA DIETA FAMILIAR al primer año de edad; 4.ALIMENTACIÓN CORRECTA en mayores de un año y hasta los 9 años de edad.

BAJA: MOTIVO ___________________________ FECHA ___/___/___________ NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO:

MOTIVO DE BAJA: 1.Cambio de domicilio; 2.Rechazo al tratamiento; 3.Defunción; 4.Perdido; 8.Otro.

REVERSO SIS-2021