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    Afiliacion Al Fondo Social Mutual

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    Título original

    11. AFILIACION AL FONDO SOCIAL MUTUAL

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    FORMATO

    AFILIACIÓN AL FONDO
    SOCIAL MUTUAL
    Código: PGC-F-11 Versión: 5 Página: 1 de 1
    F Agencia: Novedades:
    Ingreso Reingreso Actualización

    DATOS DEL AFILIADO


    Nombres y Apellidos:

    C.C. Correo Electrónico: Télefono: Celular:

    Dirección Residencia: Barrio:

    Ciudad / Municipio: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:


    DD / MM / AAAA
    Ocupación:
    Sexo M Estado Civil: soltero casado unión libre separado divorciado viudo
    F
    En caso de mi fallecimiento y de conformidad en el texto reglamentado por el Consejo de Administración según Acuerdo No 138 del 4 marzo
    de 2022 y las modi caciones que se presenten, en lo relacionado con el auxilio del fondo social mutual de "COOMULDENORTE" dejo como
    bene ciarios para el cobro del auxilio a:

    TIPO N° DOCUMENTO PARENTESCO PORCENTAJE


    NOMBRE(S) Y APELLIDOS DE ID DE IDENTIDAD

    Si al moment yores de edad, los responsables para cobrar dicho aporte seran:
    TIPO
    NOMBRE(S) Y APELLIDOS DE ID IDENTIFICACIÓN RESPONSABLE DE:

    FORMA DE PAGO
    Mensual Semestral Anual Modalidad: Libranza Personal

    El a liado declara que ha leído, analizado, revisado y comprendido el reglamento del fondo social mutual y la asesoría brindada,
    acéptandola en su integridad.

    OBSERVACIONES
    1. Los pagos se registran en el sistema con periodicidad mensual.
    Nombre de quien lo r Document

    FIRMA DEL AFILIADO

    C.C.

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