Planilla de Inscripcion 2

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Secretaría

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

N° SNI:
LA FRÍA __________
23 DE ____________DE____________
septiembre 2024

PNF ______________________ LAPSO ACADÉMICO: ______________


nuevo ingreso

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE


APELLIDOS Y NOMBRES: ______________________________________
Eduilmar Anyibel Martinez Benavides C.I.N° ______________
32264175
FECHA DE NACIMIENTO ____________
19/09/2007 SEXO: F: ( )x M: ( ) EDAD: ESTATURA: __1.62
_ Mts. PESO __ 59 _Kgs.
ESTADO CIVIL: solteraDIRECCIÓN: _________________________________________CIUDAD:
Los Pitufos casa #112 ___________
La Fria _
MUNICIPIO: ________________________
García de Hevia ESTADO: ____________________
Tachira
TELÉFONOS: HABITACIÓN: __ _________________ CELULAR: __________________________
04147009097
CORREO ELECTRÓNICO __________________________________________
[email protected]
DATOS PERSONALES DE LA MADRE O DEL PADRE
APELLIDOS Y NOMBRES: __________________________________________C.I.N°
Abelys Zulay Benavides Contreras ___________
13037584
FECHA DE NACIMIENTO ____________
05/07/1976 SEXO: F: ( x) M: ( ) EDAD: ESTATURA: __1.56_ Mts. PESO __ 62 _Kgs.
ESTADO CIVIL: solteraDIRECCIÓN: ____________________________________
Los Pitufos casa #112 CIUDAD: _____________
La Fria _
MUNICIPIO: ________________________
García de Hevia ESTADO: ____________________
Tachira
TELÉFONOS: HABITACIÓN: __ _________________ CELULAR: ___________________________
04241798091
CORREO ELECTRÓNICO __________________________________________
[email protected]
DATOS SOCIO ECONÓMICOS
VIVIENDA: PROPIA ( ) ALQUILADA (x ) OTRA: ( ). N° DE PERSONAS QUE VIVEN CON USTED ( ). N° DE PERSONAS
QUE TRABAJAN: __
1 TRABAJA: SI( ) NO( x ) NOMBRE DE LA EMPRESA O
INSTITUCIÓN:___________________________________________________________________
Liceo José Félix Ribas INGRESO
ECONÓMICO FAMILIAR MENSUAL: _______________

DATOS ACADÉMICOS:
INSTITUCIÓN DONDE SE GRADUÓ: _____________________________CIUDAD: _ La
_______
Fria ____________
TITULO OBTENIDO: ______________________ AÑO DE GRADUACIÓN: ______________
2023-2024

DOCUMENTOS CONSIGNADOS:
2 FOTOGRAFÍA TIPO CARNET FONDO BLANCO
COPIA DE LA CEDULA DE IDENTIDAD AMPLIADA CENTRADA EN LA HOJA
ORIGINAL Y COPIA DE LA PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
ORIGINAL Y COPIA DE PARTIDA DE NACIMIENTO PREFERIBLEMENTE ACTUALIZADA
ORIGINAL Y COPIA DE FONDO NEGRO DEL TITULO DE BACHILLER O DE TSU AUTENTICADO (PROSECUCIÓN)
ORIGINAL Y COPIA DE NOTAS CERTIFICADAS DE BACHILLERATO ACTUALIZADAS O DE TSU (PROSECUCIÓN)
ORIGINAL DE CONSTANCIA DE BUENA CONDUCTA
ORIGINAL Y COPIA DEL COMPROBANTE RUSNIES (DIRIGIRSE A LA PÁGINA WEB OPSU)
ORGINAL DEL CERTIFICADO DE SALUD (PARA LOS PNF S.A. y C.N. / AGROALIMETACIÓN Y VETERINARIA)
1 CARPETA MARRÓN TIPO OFICIO CON GANCHO
NOTA: LLENAR PLANILLAS CON LETRA LEGIBLE
OBSERVACIONES:

_____________________ _______________________________
FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DEL FUNCIONARIO RECEPTOR

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