8/11/24, 20:51 SAIS-SNS-MSP / HCU-form.

008

SNS-MSP / HCU-form.008 / EMERGENCIA

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN N° HISTORIA

CLINICA
PARROQUIA CANTON PROVINCIA

MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESUS 001236 VIVA ALFARO QUEVEDO Los Rios 1305845511
PÚBLICA

1 REGISTRO DE PRIMERA ADMISIÓN

APELLIDOS NOMBRES CÉDULA DE CIUDADANÍA

ROLDAN ALCIVAR JOSE LIDER 1305845511

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA ZONA N° TELÉFONO

HABITUAL (CALLE Y N° - MANZANA Y (U/R)
CASA)

VIVA ALFARO VIVA ALFARO VIVA ALFARO QUEVEDO Los Rios Urbana 000000000

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD GRUPO EDAD, AÑOS SEXO ESTADO INSTRUCCIÓN
(PAIS) CULTURAL CUMPLIDOS CIVIL ÚLTIMO
AÑO(APRO.)

1968-04-20 MANABI/PORTOVIEJO/ABDON ECUADOR MESTIZO/A A.56 M.6 D.19 HOMBRE Casado

CALDERON

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO SOCIAL REFERIDO DE:

2024-11-08 18:31:30 Albañil - No aporta NO REFIERE

EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN N° TELÉFONO

00000000 Primo 0000000 0000000000

FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INSTITUCIÓN O PERSONA N° TELÉFONO Admisionista

INFORMACIÓN QUE ENTREGA AL PACIENTE

Ambulatorio raquel

2 INICIO DE ATENCION Y MOTIVO

HORA 2024-11-08 20:18:37 CAUSA: CAUSA CLÍNICA GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

NOTIFICACIÓN A LA POLICIA no EPIGASTRALGIA + ASCITIS + DISTENSIÓN ABDOMINAL + NAUSEAS

3 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS DESCRIBIR: CRONOLOGÍA-LOCALIZACIÓN-CARACTERISITCAS-INTENSIDAD-FRECUENCIA-FACTORES AGRAVANTES

VIA AREA. VÍA AÉREA LIBRE CONDICIÓN Condición estable
SISTEMAS.

PACIENTE QUE ACUDE EN COMPAÑÍA DE FAMILIARES POR CUADRO CLÍNICO PREVIO DE 2 SEMANAS ATRÁS CARACTERIZADO POR ASTENIA, ADINAMIA, MALESTAR GENERAL, NAUSEAS QUE NO
TERMINAN EN VÓMITOS, DISTENSIÓN ABDOMINAL DE MODERADA INTENSIDAD 10/10 SEGÚN REFIERE, EDEMA LEVE DE MIEMBROS INFERIORES X/XXXX, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A VALORACIÓN
MÉDICA. TRAE ESTUDIOS PREVIOS DE PATOLOGÍA DE BASE DE CIRROSIS QUE RECIÉN SE DIAGNOSTICÓ HACE 2 MESES ATRÁS.
VIDEO ENDOSCOPIA PARTICULAR 16/10/2024:
ESÓFAGO: ENDOSCÓPICAMENTE NORMAL. CARDIAS A 40CM DE ADS, ALGO LAXO.
ESTOMAGO: FORNIX NORMAL. CUERPO: PLIEGUES GÁSTRICOS DISTIENDEN BIEN A LA INSUFLACIÓN, MUCOSA CON ÁREAS DE ERITEMA LEVE. ANTRO: MUCOSA CON ÁREAS DE ERITEMA MODERADO.
PÍLORO PERMEABLE
DUODENO: BULBO Y SEGUNDA PORCIÓN NORMALES.
DX: GASTROPATÍA INFLAMATORIA DE CUERPO Y ANTRO LEVE.
TACTO RECTAL ESFÍNTER NORMO TÓNICO. AMPOLLA RECTAL VACÍA. A 25CM DE MARGEN ANAL, ENCONTRANDO A ESTE NIVEL ESTENOSIS CONCÉNTRICA CON MUCOSA CONSERVADA, LO QUE IMPIDE
LA PROGRESIÓN DEL ENDOSCOPIO. RECTO CON PRESENCIA DE VARICES RECTALES. ID: HEMORROIDES GRADO I.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL PARTICULAR 09/10/2024: HÍGADO: LÓBULO DERECHO: 176.0MM, LÓBULO IZQUIERDO: 163.0MM. LÓBULO CAUDADO: 68.5MM X 28.4MM. TAMAÑO AUMENTADO, CONTORNOS
REGULARES, ECORREFRINGENCIAS HETEROGÉNEAS. PATRÓN MICRONODULAR. RED CANALICULAR INTRA HEPÁTICA Y VENAS HEPÁTICAS DE CALIBRES NORMALES. PORTA: 12.3MM DE DIÁMETRO.
DOPPLER ESPECTRAL: IR: 0.59, IP:0.91, PS: 25.4CM/S. VELOCIDAD AUMENTADA. VENA ESPLÉNICA: 5.6MM. DOPPLER ESPECTRAL: IR: 0.46, IP: 0.66, PS: 52.2CM/S. VELOCIDAD AUMENTADA. DOPPLER
ESPECTRAL VENA HEPÁTICA IZQUIERDA: IR: 0.30, IP: 0.44, PS: 25.4CM/S. PERDIDA DEL PATRÓN TRIFÁSICO. DOPPLER ESPECTRAL VENA HEPÁTICA DERECHA: IR: 0.14, IP: 0.20, PS: 39CM/S. PERDIDA DEL
PATRÓN TRIFÁSICO.
VÍAS BILIARES: COLÉDOCO 5.71MM. DE CALIBRE, NO DILATADO. VESÍCULA BILIAR: 52.8MM. LONGITUDINAL POR 28.2MM. TRANSVERSAL. FORMA PIRIFORME. PAREDES, 3.3MM DE ESPESOR. NO SE
OBSERVA LITIASIS EN SU INTERIOR. RIÑÓN DERECHO: 106.0MM LONG X 66.1MM TRANS X 67.0MM. AP. VOLUMEN: 245CC. CORTEZA: 17.6MM DE ESPESOR. TAMAÑO NORMAL, CONTORNOS REGULARES.
RELACIÓN CORTICO MEDULAR NORMAL. PIRÁMIDES Y ECOS CORTICALES AUMENTADOS. CALICES MAYORES Y MENORES CONSERVADOS. SISTEMA EXCRETOR NO DILATADO. DOPPLER ESPECTRAL
DE ARTERIA INTERLOBAR. IR: 0.60. IP: 1.16. PS: 47.5CM/S. DOPPLER ESPECTRAL DE ARTERIA SEGMENTARIA: IR: 0.70. IP: 1.32, PS: 54.6CM/S. RIÑÓN IZQUIERDO: 127.0MM LONG X 62.4MM TRANS X
69.5MM. AP. VOLUMEN: 289CC. CORTEZA: 13.4MM DE ESPESOR. TAMAÑO NORMAL, CONTORNOS REGULARES. RELACIÓN CORTICO MEDULAR NORMAL. PIRÁMIDES Y ECOS CORTICALES AUMENTADOS.
CÁLICES MAYORES Y MENORES CONSERVADOS. SISTEMA EXCRETOR NO DILATADO. DOPPLER ESPECTRAL DE ARTERIA INTERLOBAR. IR: 0.70. IP: 1.36. PS: 37.2CM/S. DOPPLER ESPECTRAL DE
ARTERIA SEGMENTARIA: IR: 0.33. IP: 0.45, PS: 43.3CM/S. BAZO: 106.MM X 42.9MM. CORTE LONG Y 75.4MM TRANS. VOLUMEN: 180.CC. TAMAÑO Y ECOGENICIDAD NORMAL.
PÁNCREAS: CABEZA: 34.2MM X 39.9MM, CUERPO: 16.6MM, COLA: 23.6MM. TAMAÑO Y ECOGENIDAD NORMALES.
ID: HÍGADO: CARACTERÍSTICAS DESCRITAS, COMPATIBILIDAD CON PATRÓN MICRONODULAR. VENAS HEPÁTICAS CON PEDIDA DEL PATRÓN TRIFÁSICO. VESÍCULA BILIAR, VÍAS BILIARES, BAZO,
PÁNCREAS: OBSERVADOS DENTRO DE PARÁMETROS ECOGRÁFICOS NORMALES.SE OBSERVA LIQUIDO ASCÍTICO EN LA CAVIDAD ABDOMINAL DE GRAN CANTIDAD.
TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN 16/09/2024: ASCITIS EN CAVIDAD ABDOMINO PÉLVICA, EL LIQUIDO DE ASPECTO SIMPLE NO TABICADO, CON MAYOR CUANTIA EN CUADRANTES IZQUIERDOS. CRECIMIENTO
PROSTÁTICO CON NÓDULARES EN LA ZONA DE TRANSICIÓN QUE PODRÍAN CORRESPONDER A NÓDULOS HIPERPLASICOS. OSTEOFITOS EN LA COLUMNA Y ENFERMEDAD DISTAL SEVERA EN L5 / S1
AL MOMENTO SE MANTIENE ACTIVO, REACTIVO, SIN DETERIORO DEL ESTADO DE ALERTA, COLABORA CON EL INTERROGATORIO, NO FOCALIDAD NEUROLÓGICA ALGUNA, PARÁMETROS VITALES
DENTRO DE LOS NORMAL, CON NORMOTENSION, NORMOCARDIA, LEVE SIGNOS DE SOBRECARGA DE VOLUMEN EN EXTREMIDADES INFERIORES X/XXXX, NORMOXEMICO, BUENA MECÁNICA
VENTILATORIA, NO USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS, TOLERA EL DECÚBITO, AFEBRIL, PRESENTA DOLOR ABDOMINAL A NIVEL DEL EPIGASTRIO DE GRAN INTENSIDAD 10/10, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL, ASCITIS MODERADA, DISTENSIÓN ABDOMINAL MODERADA, NO SE EVIDENCIA SIGNOS DE CIRCULACIÓN COLATERAL, ULTIMA DEPOSICIÓN EL DÍA DE HOY CON ADMINISTRACIÓN DE UN
SUPOSITORIO REFIERE DE CONSISTENCIA BLANDA, SE INDICA ANALGESIA PARENTERAL Y CONTROL DE MEDICINA INTERNA DE CONSULTA EXTERNA CON NUEVOS CONTROL DE EXÁMENES PARA
DESCARTAR ALTERACIONES ANALÍTICAS. PARACENTESIS REALIZADA HACE 22 DÍAS ATRÁS CON EXTRACCIÓN DE 3LTS COMUNICA EL FAMILIAR.

4 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN ENVENENAMIENTO O QUEMADURA

FECHA Y HORA DEL EVENTO LUGAR DEL EVENTO DIRECCION DEL EVENTO CUSTODIA POLICIAL

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TIPO DE EVENTO:

OBSERVACIONES:

ALIENTO VALOR
ETÍLICO ALCOCHECK

5 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

2. CLINICO - DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE (10 AÑOS ATRÁS METFORMINA 500MG VO CADA DÍA)
- CIRROSIS (2 MESES ATRÁS FUROSEMIDA 40MG CADA DÍA Y ESPINOROLACTONA 100MG CADA DÍA)

8. OTRO ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

- MADRE (FALLECIDA INSUFICIENCIA REAL CRÓNICA)
- PADRE (ALZHEIMER)

HÁBITOS:
TABACO: NULO
ALCOHOL: CONSUMO MODERADO DE 31 AÑOS
DROGAS: NULO

6 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES

PRESIÓN 100/60 F. 99 F. 20 TEMP. TEMP 35.50 PESO Kg. 0.00 TALLA 0.00
ARTERIAL CARDIACA RESPIRATORIA BUCAL °C AXILAR °C m
min min

GLASGOW OCULAR 0 VERBAL 0 MOTORA 0 TOTAL (15) REACCIÓN REACCIÓN T. LLENADO 0 SATURA 97
(4) (5) (6) PUPILAR DER. PUPILAR IZQ. CAPILAR OXÍGENO

REACCIÓN PUPILAR

7 EXÁMEN FÍSICO Y DIAGNÓSTICO MARCAR "SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGÍA, MARCAR 'CP', SI SE ENCUENTRA CON PATOLOGÍA REGISTRAR ABAJO EL NÚMERO Y LOS HALLAZGOS PATOLÓGICOS
3. CUELLO SIN CUELLO: SIMÉTRICO, NO ADENOPATÍAS
PATOLOGIA

2. CABEZA CON
PATOLOGIA CABEZA: SIMÉTRICA, MUCOSAS SEMI HÚMEDAS, HIPOCOLORICAS LEVES

5. ABDOMEN CON ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A NIVEL DEL EPIGASTRIO 10/10 SEGÚN EVA, RSHS PRESENTES, NO SIGNOS DE CIRCULACIÓN COLATERAL
PATOLOGIA EVIDENTE, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, GLOBULOSO MODERADO A EXPENSAS DE LÍQUIDO LIBRE, NO CON PARÁMETROS DE PARACENTESIS AL
MOMENTO.

8. CON EXTREMIDADES: SIMÉTRICA, EDEMA DE X/XXXX, NO TRASTORNOS TRÓFICOS, CONSERVA MOVILIDAD Y SENSIBILIDAD
EXTREMIDAD PATOLOGIA

8 LOCALIZACIÓN DE LESIONES 9 EMERGENCIA OBSTÉTRICA

GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS

FECHA ÚLTIMA FECHA

MENTRUACIÓN PROBABLE DE
PARTO

NIVEL DE SEMANAS MOVIMIENTO

RIESGO GESTACIÓN FETAL

FRECUENCIA MEMBRANAS TIEMPO DE

C. FETAL ROTAS RUPTURA

ALTURA PRESENTACIÓN
UTERINA

DILATACIÓN BORRAMIENTO PLANO

PELVIS ÚTIL SANGRADO CONTRACCIONES

VAGINAL

10. SOLICITUD DE EXÁMENES

1. BIOMETRIA 2. GRUPO SANGUINEO 3. TIEMPO DE COAGULACION 4. UROANALISIS 5. GLUCOSA EN AYUNAS

6. UREA 7. CREATININA 8. BILIRRUBINA TOTAL 9. BILIRRUBINA 10. PROTEINA TOTAL

DIRECTA

11. ALBUMINA 12. BILIRRUBINA 13. TGP 14. TGO 15. LDH
INDIRECTA

16. GGT 17. OTROS 18. PROTEINA C REACTIVA 19. ELECTROLITOS 20. TIEMPO DE PROTROMBINA
CUANTITATIVO (TP)

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21. TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL

(TTP)

17. OTROS: calcio ionico

11 DIAGNOSTICO DE INGRESO CIE TIPO 12 DIAGNOSTICO DE ALTA CIE TIPO

1 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE R101 PRESUNTIVO 1 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE R101 PRESUNTIVO
SUPERIOR SUPERIOR

2 ASCITIS R18X PRESUNTIVO 2 ASCITIS R18X PRESUNTIVO

3 OTRAS CIRROSIS DEL HIGADO Y LAS NO K746 PRESUNTIVO 3 OTRAS CIRROSIS DEL HIGADO Y LAS NO K746 PRESUNTIVO
ESPECIFICADAS ESPECIFICADAS

13 PLAN DE TRATAMIENTO

INDICACIONES MEDICINAS MEDICAMENTO POSOLOGÍA

FECHA: 2024-11-08 20:32:29 Cantidad Nombre - Presentación - Concentración Dosis Unidad Vía Frecuencia Duracción

INDICACIONES: - FUROSEMIDA 40MG 1 10 Espironolactona Sólido oral 100 mg Caja x blíster -Tableta 1.00 Unidad Oral Cada 24 15 dias
VO CADA DÍA (s) horas
- ESPINOROLACTONA 100MG VO
CADA DÍA 2 1 Lactulosa Líquido oral 65 % Caja x frasco x 100 mL con 10.00 Unidad Oral Cada 8 horas 4 dias
- LACTULOSA 10ML VO 8:00AM Y dosificador -Jarabe (s)
12:00PM
- PROPANOLOL 20MG VO CADA DÍA 3 10 Metoclopramida Sólido oral 10 mg Caja x blíster -Tableta 1.00 Unidad Oral Cada 8 horas 4 dias
- METOCLOPRAMIDA 10MG VO CADA (s)
DIA

14 ALTA
LUGAR DE ALTA: Domicilio CONDICION ALTA: Egresa Vivo - Condicion Estable DÍAS DE INCAPACIDAD: 0

SERVICIO DE REFERENCIA: EMERGENCIA ESTABLECIMIENTO: HSCJ CAUSA ALTA: Otros

DESCRIPCION ALTA: FECHA Y HORA 2024-11-08

20:34:18

FECHA Y HORA DE EMISION 2024-11-08 NOMBRE PROFESIONAL COELLO CHABLA LUIS FIRMA NUMERO DE HOJA 33528
20:49:27 ALBERTO
Reg. Senecyt:

192.168.100.10/sais/detalle_imprimir_008.php?admi_id=33528 3/3