Ciclo de Licenciatura en Instrumentacion Quirurgica

Materia: Avances en Tecnologias Quirurgica

Docente: Micaela Gesualdi

Alumna: Cejas Luz Tamara

Matricula N°: 44012534

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Contenido
Introducción........................................................................................................................................3
Historia.................................................................................................................................................3
Secuencia de pasos para crear un modelo impreso a partir de imágenes médicas...............................5
Biomodelos 3D.....................................................................................................................................6
Aplicaciones en ortopedia y traumatología..........................................................................................7
Técnica quirúrgica..............................................................................................................................10
Algunos de los materiales más comunes que se utilizan en la impresión 3D de prótesis ortopédicas
son los siguientes:...............................................................................................................................18

2
Introducción
La impresión en tres dimensiones incluye un grupo de tecnologías por medio de las
cuales es posible generar objetos tridimensionales a partir de información binaria. En el
campo de la cirugía ortopédica y traumatología es una tecnología actual, en rápida
evolución y permite a los cirujanos ortopédicos y traumatológicos comprender mejor los
casos complejos, ayudando a la planificación quirúrgica de los mismos. Las aplicaciones
de esta técnica incluyen el diagnostico, planificación quirúrgica, creaciones de guías
intraoperatorias, implantes personalizados, entrenamiento quirúrgico, impresión de
prótesis y la bioimpresion. Se han demostrado ventajas en uso como la mayor precisión
técnica, el acortamiento de tiempos quirúrgicos, disminución de pérdida de sangré y
menor exposición a rayos. Si bien el proceso esta casa vez mas optimizado y accesible
por los avances en software y automatización, es una técnica que requiere un
entrenamiento adecuado.

La posibilidad de replicar la anatomía en forma tridimensional en dispositivos electrónicos

y poder imprimirlos otorga una posibilidad enorme para comprender las lesiones a tratar y
planificar los procedimientos a llevar a cabo. El habitual proceso de transformación de
imágenes complementarias bidimensionales en una representación tridimensional en
nuestros cerebros puede ahora ser plasmado en imágenes manipulables en el espacio
virtual y aún ser impresas y así agregar no sólo su percepción visual, sino también táctil.
Además, es posible crear guías y herramientas quirúrgicas adaptadas a las características
de cada modelo. Éstos se pueden utilizar para calcular volúmenes y tomar medidas 3D
precisas.
Las herramientas individualizadas permiten al cirujano simular cirugías, medir con
precisión osteotomías correctivas, planificar correcciones de fracturas, calcular el volumen
de los injertos requeridos y muchas otras aplicaciones.
El objetivo de esta revisión es ofrecer un acercamiento a esta tecnología y sus principios
básicos.

Historia
El origen de la impresión en tres dimensiones puede remontarse al inicio del arte de la
escultura en la Edad de Piedra. El ser humano. Al desarrollarse en un ambiente
tridimensional siempre ha intentado reflejar esta realidad en distintos materiales. En 1859
Francois Willème desarrolla en Francia la primera tecnología de escaneo en 3D que
denomina foto escultura. A partir de fotografías tomadas en 360 grados a una persona u
objeto, con la ayuda de un pantógrafo se dibujaban las siluetas del modelo a la escala
deseada y se recortaban perfiles que, al sumarse, componían la escultura en tres
dimensiones.
En 1892, Joseph Blanther patenta en Estados Unidos un sistema de creación de mapas
topográficos en 3D utilizando un método de estratificación de principios similares a las
impresoras actuales. Casi un siglo después, Hideo Kodama propone en Japón la creación

3
de prototipos 3D a partir de la inyección de fotopolímeros que solidifican por acción de la
luz ultravioleta. Sin embargo, el creador de la primera impresora 3D fue Charles Hull en
1984 en los Estados Unidos. Es considerado el padre de la impresión 3D . En 1988 lanzó
al mercado la primera impresora 3D llamada SLA-250.
Paralelamente surgieron otros métodos de impresión. A partir de 2007 se liberaron las
patentes y se produjo una verdadera explosión de interés con respecto al tema. Se
desarrollaron impresoras de código abierto, de bajo costo y con capacidad de
autorreplicarse.
Las primeras publicaciones que hacen referencia a la utilización de esta tecnología en el
campo de la salud aparecieron a principios del siglo XXI.
Hay una evolución en las publicaciones de 2009 a 2011, cuando la simple impresión para
planificación preoperatoria da paso a la impresión de herramientas quirúrgicas y
finalmente de los propios implantes.

4
 Secuencia de pasos para crear un modelo impreso a partir de
imágenes médicas.

1. Generación de las imágenes: el primer paso es la generación de las imágenes. Las

mismas deberán cumplir requisitos mínimos de resolución y grosor de los cortes para
poder ser procesadas. En el campo de la ortopedia y traumatología habitualmente se
utilizan los estudios de tomografía computada, potencialmente también podrían utilizarse
las imágenes de resonancia magnética, aunque tienen menos resolución.

2. Transferencia de las imágenes: el siguiente paso del proceso es transferir la

información de los archivos de imágenes médicas a nuestra computadora. Para lograr eso
se utiliza el llamado lenguaje DICOM. Éste es un protocolo estándar de comunicación
entre sistemas de información y a la vez un formato de almacenamiento de imágenes
médicas desarrollado por el American College of Radiology en asociación con la National
Electrical Manufacturers Association de los Estados Unidos.

Este lenguaje permitió comunicar equipos heterogéneos entre sí mediante un protocolo

común de trabajo, dando así un formato común de imágenes.

3. Procesamiento: a partir de la información obtenida en lenguaje DICOM es posible

transformar las imágenes a un formato de archivo 3D. Éstos permiten almacenar en
nuestras computadoras la información de las imágenes de manera que pueda ser leída y
modificada por un programa de procesamiento 3D. La transformación y diseño de las
imágenes se realiza con programas de diseño asistido por computadora. Éstos se
conocen como CAD en inglés (computer aided design). Estos programas transforman el
archivo original en STL. Un buen ejemplo de software CAD es el programa
InVesalius® que puede ser descargado de manea gratuita de la red. Este tipo de programa
permite transformar las imágenes en dos dimensiones de la tomografía computada, en un
modelo tridimensional virtual, generando como resultado archivos STL que pueden ser
impresos tridimensionalmente. El formato de archivo STL permite transferir el diseño
asistido por computadora para ser impreso en 3D.

El archivo STL no es el único, pero sí uno de los más usados por su simplicidad. STL
corresponde a las siglas de Surface Tessellation Language (lenguaje de superficies de
teselas) o también Standard Triangle Language (lenguaje estándar de triángulos). En el
primer caso hace referencia a las teselas o mosaicos con los que se representa la
superficie del objeto, en el segundo caso se refiere a la forma triangular de los mismos. El
resultado es una malla de triángulos que permite definir la superficie y forma de un objeto.
Cuanto de menor tamaño son los triángulos o teselas de esa malla, mayor será la
resolución del objeto y mayor el peso del archivo.

Uno de los pasos esenciales del procesamiento de imágenes es la segmentación,

consiste en separar las estructuras anatómicas de interés de las estructuras circundantes
y de cualquier otra imagen que no sea significativa. Por ejemplo, en el caso de una

5
fractura de clavícula removeremos las partes blandas circundantes, omóplato, esternón y
el húmero.

4. Postprocesamiento: el formato STL define la geometría de objetos, pero a diferencia de

otros tipos de archivo no incluye detalles de color, textura o propiedades físicas. Es un
formato adecuado para realizar un prototipo rápido, lo que es definido como el grupo de
técnicas que permiten fabricar un modelo a escala. Si el objetivo es evaluar las imágenes
en forma tridimensional en la computadora es suficiente, pero si se pretende imprimir el
modelo en tres dimensiones o utilizarlo en una simulación de elementos finitos, será
necesario realizar un paso adicional llamado «postprocesamiento».

Al final de esta etapa se podrán tomar medidas al modelo e incluso realizar cirugías
virtuales como la planificación de osteotomías o la fijación de fracturas con osteosíntesis.
Se podrán crear guías y herramientas específicas para cada caso. También se podrán
realizar comparaciones con el lado contralateral sano cuando sean de utilidad.

5. Impresión: el paso final, cuando sea necesario, será la impresión del modelo. En este
caso se tendrá una visión tridimensional más clara y se agregará la sensación táctil.
Además, disponer del modelo impreso tiene una gran utilidad educativa y en la
transmisión de información a los pacientes.

Biomodelos 3D
Los biomodelos 3D son reproducciones físicas de un órgano o región anatómica concreta
del paciente. Por medio de la impresión 3D se puede fabricar cualquier región anatómica
visualizada en una prueba de imagen médica, a escala real, en diversos materiales, y con
una exactitud milimétrica en función de la calidad de la imagen y la tecnología elegida. Si
bien es posible obtener los datos de cualquier prueba de imagen convencional, las más
usadas son la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética e incluso la
ecografía.
Gracias a los biomodelos 3D, es posible la planificación avanzada de determinados
procedimientos médicos, como las intervenciones quirúrgicas. Esto permite al cirujano
tomar decisiones o simular la cirugía con anterioridad al acto quirúrgico, además, facilita la
comunicación con los pacientes y la docencia entre profesionales.
El uso de biomodelos 3D permite innovar y mejorar la educación médica.

6
Aplicaciones en ortopedia y traumatología
La ortopedia y traumatología es uno de los campos de la medicina en los que mayor impacto ha
tenido la planificación 3D, en especial en trauma y ortopedia.
El análisis de la literatura ortopédica pone en evidencia un gran incremento en las publicaciones
sobre el tema.
El uso más común es en planificación preoperatoria seguido por el diseño de implantes y de guías
personalizadas. Los materiales de impresión 3D más utilizados fueron titanio, acrilonitrilo butadieno
estireno y ácido poliláctico.
Las aplicaciones y ventajas más importantes de esta tecnología en el campo de la ortopedia y
traumatología son:
1. Planificación preoperatoria: la planificación preoperatoria es un paso esencial en el proceso
quirúrgico. La impresión 3D permite lograr un planeamiento preoperatorio con un grado de
precisión que no es posible con instrumentos convencionales. Así en el caso de una fractura
podremos planificar la reducción de ésta y trasladar las habilidades a la práctica quirúrgica.

Utilización de planificación 3D para una osteotomía de rodilla. Posicionamiento de la placa

y evaluación de posibles ingresos de tornillos.
Se ha demostrado la capacidad de la impresión 3D para representar distintos segmentos
del esqueleto. La comparación de imágenes de tomografía computarizada (TC) de
vértebras cervicales, torácicas y lumbares contra sus respectivos modelos impresos
demostró una fuerte correlación anatómica.

Voltes-Martínez, A.; De la Concepción-

Ruiz E.M.; Impresión 3D para la
planicación preoperatoria

7
López-Puerta, J.M. y Andrés-Cano, P.
avanzada en cirugía ortopédica y
traumatología
Revista Sociedad Andaluza
Traumatología y Ortopedia, 2020; 37
(2/4): 58-68 -64-
Fractura Acetabular

Se realiza una cirugía asistida por el biomodelo 3D el cual se utiliza durante la

intervención para premoldear la placa de osteosíntesis, seleccionar los tornillos más
adecuados y la longitud de los mismos. Se realiza un abordaje anterior mediante dos
ventanas (media y lateral) del abordaje ilioinguinal.

Se realiza una cirugía

asistida por el biomode-
lo 3D el cual se utiliza
durante la intervención
para
premoldear la placa de
osteosíntesis, seleccionar
los tornillos más
adecuados y la longitud
de los
8
mismos (Fig.6). Se realiza
un abordaje anterior
mediante dos ventanas
(media y lateral) del abor-
daje ilioinguinal
Se realiza una cirugía
asistida por el biomode-
lo 3D el cual se utiliza
durante la intervención
para
premoldear la placa de
osteosíntesis, seleccionar
los tornillos más
adecuados y la longitud
de los
mismos (Fig.6). Se realiza
un abordaje anterior
9
mediante dos ventanas
(media y lateral) del abor-
daje ilioinguinal

Varón de 66 años que

sufre caída en domi-
cilio desde una altura de 2
metros de altura con
diagnostico de fractura
cerrada de acetábulo iz-
quierdo 12 con afectación
principal de la columna
anterior.
10
Se realiza una cirugía
asistida por el biomode-
lo 3D el cual se utiliza
durante la intervención
para
premoldear la placa de
osteosíntesis, seleccionar
los tornillos más
adecuados y la longitud
de los
mismos (Fig.6). Se realiza
un abordaje anterior
mediante dos ventanas
(media y lateral) del abor-
daje ilioinguinal.
Osteotomía Femoral Pediátrica

Varón de 14 años afecto de parálisis cerebral infantil tipo tetraparesia espástica y luxación
neurológico de cadera izquierda tratada previamente mediante osteomía femoral
varizante. Presenta dolor y limitación para el aseo.

11
Nuevo episodio de luxación indicándose cirugía paliativa mediante osteotomía femoral
valguizante y de resección de cabeza femoral (osteotomía de McHale). Se realiza un
biomodelo 3D para simulación de la cirugía y premoldeado de la placa
de osteotomía.

Moldeado de placa de osteomía previo a cirugía gracias a biomodelo 3D

Control radiológico antes y tras la intervención

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Principios quirúrgicos y objetivos de la fractura acetabular.
Reducción anatómica de los fragmentos articulares del acetábulo y estabilización con
tornillos (de tracción) y placas mediante un abordaje posterior con luxación quirúrgica de
la cadera o mediante un abordaje anterior.

Instrumental e implantes

• Bandeja para instrumental de cirugía ósea, abdominal y de tejidos blandos.

• Sierra oscilante.

• Amplificador de imagen o equipo de radiografía intraoperatoria.

• En la mayoría de los casos son suficientes los implantes de pequeños fragmentos con
tornillos corticales autoperforantes de 3,5 mm para la fijación. No se suelen necesitar
tornillos corticales de 4,5 mm ni implantes de pequeños fragmentos.

Anestesia y posición del paciente

• Anestesia general.

• Decúbito lateral.

Técnica quirúrgica

Reducción abierta y osteosíntesis mediante luxación quirúrgica de la cadera

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 Se cubre toda la pierna de forma estéril, permitiendo su movilidad. El cirujano se sitúa en
posición dorsal respecto al paciente. La incisión principal discurre lateralmente en línea
recta y centrada sobre el trocánter mayor y mide unos 20 cm.

En el lado proximal se localiza y se divide el intervalo de Gibson entre los músculos

glúteos medio y máximo. Como marca anatómica sirven los vasos perforantes que
discurren entre estos dos músculos. Los vasos perforantes se preparan de manera que
discurran en una capa fascicular sobre la cara interior del músculo glúteo máximo. En el
lado distal se practica una incisión longitudinal de la fascia lata y, tras incidir la bolsa
trocantérea, se localiza la porción posterior del músculo glúteo medio y del músculo vasto
externo con la pierna en rotación interna. El músculo vasto externo se incide en su borde
dorsal y se levanta.

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A continuación, se visualiza una rama trocantérea constante de la arteria circunfleja
femoral medial, que discurre en el lado craneal del músculo cuadrado femoral y en el lado
caudal del músculo tríceps coxal. Después, se practica una osteotomía recta o en Z del
trocánter mayor con la sierra oscilante. Para evitar una osteotomía demasiado medial y,
por consiguiente, una lesión de la arteria circunfleja femoral medial (arteria principal que
irriga la cabeza del fémur), se conserva inicialmente una pequeña tira de la porción
tendinosa dorsal del músculo glúteo medio en el fémur proximal (flecha). El objetivo distal
de la osteotomía se encuentra en el lado mediocaudal del tubérculo innominado. A
continuación, se fractura la última porción del hueso cortical de forma controlada con
escoplos rectos. Con ello se crean referencias idóneas para la refijación anatómica
ulterior. Después de la osteotomía se realiza la sección aguda de las fibras conservadas
del músculo glúteo medio, de manera que el fragmento trocantéreo se pueda desplazar
en dirección ventral.

La rama profunda de la arteria circunfleja femoral medial está protegida por los rotadores
externos cortos. El medallón trocantéreo se moviliza en dirección ventral liberando los
músculos glúteo mínimo y vasto externo de la cápsula subyacente y del hueso. Desde la

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dirección dorsal aparece primero el músculo piramidal y, a continuación, el músculo glúteo
mínimo.

A través del intervalo entre el músculo glúteo mínimo y el músculo piramidal se prepara la
cápsula articular.

La flexión y rotación externa de la pierna facilitan la preparación de la cápsula articular

ventral.

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Se realiza una capsulotomía en Z.

Por rotación externa, aducción y flexión, y una vez seccionado el ligamento capsular
femoral con unas tijeras curvas, se puede luxar la cabeza del fémur con la ayuda de un
separador de gancho.

Para la presentación de la articulación se suele colocar un separador sobre la columna

anterior y se retrae el calcar femoral mediante otro separador en la incisura acetabular. El
abordaje permite la inspección completa de la configuración intrarticular de la fractura, así
como la cuantificación del daño en el cartílago y el rodete.

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Imagen intraoperatoria en la cadera luxada.

En primer lugar, se reduce la columna posterior. La movilización de los fragmentos se

lleva a cabo mediante palancas con un periostótomo elevador o mediante un distractor
óseo, que se introducen en el área de fractura (a). Se retiran los fragmentos o restos
intrarticulares y se efectúa un curetaje cuidadoso de las áreas de fractura. Dependiendo
de la configuración de la fractura, se reduce la columna posterior con tracción axial en la
pierna, pinzas Weber (b, c) o pinzas de reducción de Matta. Un defecto de rotación de la
columna posterior se puede corregir indirectamente mediante un tornillo de Schanz en la

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tuberosidad isquiática (d). La compresión de la fractura se puede realizar mediante dos
tornillos, que se pueden anclar en los lados craneal y caudal de la cavidad articular y
manipular con una pinza de Faraboeuf (e). También se pueden utilizar las pinzas de
Jungbluth, que están fijadas a los tornillos anclados, para ejercer una torsión y, si es
preciso, una distracción (f). La reducción es el paso decisivo de la intervención y la
condición previa para una fijación correcta.

La columna posterior se puede fijar con tornillos de tracción y una placa de neutralización
o directamente a través de una placa de reconstrucción curva. La columna anterior se
reduce directamente con un separador de gancho o mediante manipulación con un
separador de Hohmann. Los separadores se colocan sobre el borde acetabular anterior.
Con una placa de reconstrucción que no esté totalmente perfilada se puede lograr una
compresión adicional de los fragmentos.

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Un tornillo de tracción o de ajuste introducido desde el lado craneodorsal en la columna
anterior en dirección a la rama del pubis fija esta parte de la fractura. Mediante la
inspección visual se puede excluir una perforación intrarticular.

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 Los tornillos para la fijación de la columna posterior no deben obstaculizar la reducción de
la columna anterior. Después de la reducción y estabilización se cierra la herida por
planos. La cápsula articular se sutura con un hilo absorbible. A continuación, se vuelve a
fijar el medallón trocantéreo con dos tornillos corticales de 3,5 mm, y el tracto iliotibial se
cierra con un cordón de PDS absorbible. Sutura subcutánea y cutánea. Colocación de un
drenaje profundo y otro superficial. Vendaje estéril con lengüetas y una lámina adhesiva.

Algunos de los materiales más comunes que se utilizan en la

impresión 3D de prótesis ortopédicas son los siguientes:
 Polímeros termoplásticos: son los más utilizados. Algunos ejemplos incluyen el
polipropileno, el poliuretano termoplástico (TPU), el acrilonitrilo butadieno estireno (ABS) y
el poliácido láctico (PLA). Estos materiales son resistentes, duraderos y ofrecen una
buena relación entre fuerza y peso.
 Resinas fotopolimerizables: las impresoras 3D de resina utilizan resinas líquidas que se
solidifican mediante luz ultravioleta. Estas resinas ofrecen una alta precisión y detalles
finos en las prótesis impresas en 3D. Algunas resinas están diseñadas específicamente
para aplicaciones médicas y ortopédicas.
 Poliamidas (nylon): el nylon es otro elemento ampliamente utilizado en el rubro. Ofrece
una combinación de resistencia, flexibilidad y durabilidad, lo que lo convierte en una
opción popular para implantes de extremidades inferiores.
 Polietileno de alta densidad (HDPE): se utiliza en la fabricación de fundas o liners, que
son la parte interna de las prótesis que se ajusta al muñón del paciente. Es un material
suave y flexible que brinda comodidad y amortiguación.
 Polipropileno reforzado con fibra de vidrio: este elemento combina polipropileno con fibras
de vidrio para aumentar la resistencia y rigidez. Es especialmente útil para dispositivos de
extremidades superiores, donde se requiere un mayor grado de fuerza y precisión.

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 Poliuretano flexible: es ideal para prótesis que necesitan ser más elásticas y que se
ajusten a áreas del cuerpo con curvas y contornos complejos.
Cabe mencionar que la selección del material dependerá de varios factores, como el nivel
de amputación, la actividad del paciente, el peso y otras necesidades específicas. Los
profesionales de la ortopedia y los fabricantes de estas soluciones trabajarán en conjunto
para elegir la materia prima más adecuada para lograr un dispositivo que se ajuste
cómodamente y mejore la funcionalidad y la calidad de vida del individuo.

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