Semergen.

2012;38(2):67---71

www.elsevier.es/semergen

EDITORIAL

Examinando críticamente los síntomas y diagnósticos que se dan

por sentados en medicina de familia. Creando una escuela propia
Critically examining the symptoms and diagnoses that are taken for granted
in family medicine. creating an own school

«Mientras que creo que científicamente la migraña puede En la vida real no existen los síntomas (ni los signos)
clasificarse con las epilepsias, sería tan absurdo hacerlo objetivos5 , todos son subjetivos. Por otra parte, las distin-
a efectos prácticos como el clasificar a las ballenas con tas tipologías posibles de los síntomas están «enmarañadas»
otros mamíferos. Una ballena es un pez, aunque en zoo- o encadenadas unas con otras, debiendo considerar el sín-
logía sea un mamífero». toma como un «nudo de un retículo»: los síntomas pueden
ser apropiados o inevitables; ser expresiones de alteracio-
John Hughlings Jackson (Green Hammerton, 1834 - Lon- nes bioquímicas, símbolos para el paciente, expresiones del
dres, 1911. Oftalmólogo y neurólogo británico). En: Sacks contexto grupal, o modos de afrontar una situación; y depen-
O. Migraine. Evolution of a common disorder. London: den del funcionamiento psicológico previo del paciente, la
Faber and Faber; 1973. p 101. severidad del déficit de la función psicológica asociada a la
enfermedad, las habilidades residuales, la adaptación y el
afrontamiento de las limitaciones funcionales, la relación
La forma actual de entender los síntomas
médico-paciente, así como de la influencia del contexto6 .
Para recoger la información necesaria es muy importante el
La forma actual de hacer y clasificar diagnósticos clínicos
método que tenga el clínico, y su capacidad para relacio-
(Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales,
narse con el paciente: la «puesta en escena» u organización
Clasificación internacional de enfermedades, etc.) recuerda
de un espacio de representación.
a aquel Rey de Escocia que decía que tenía un «test» infalible
para identificar a las brujas: ponía a las mujeres a guisar en
una caldera de agua hirviendo y luego probaba el caldo. Así Marco teórico: el abordaje que hacen los
podía decir: «esta era una bruja» o «esta no lo era». La
diferencia actual es que nosotros somos los afectados1,2 .
médicos de los pacientes y sus problemas está
El clínico novicio quiere un «compendio total de sínto- influido por el modelo conceptual alrededor
mas y signos objetivos» que recapitule sus causas, así como del cual se organiza su conocimiento
la información necesaria para distinguirlos entre ellos, y
el diagnóstico por exclusión es su método prevalente para No hay un modelo único de representación de la clínica. Así,
asegurar lo que es patológico y lo que no lo es, con las con- por ejemplo, el modelo psicológico asume que la interacción
secuencias de una sobrecarga de los recursos diagnósticos y entre la experiencia pasada, las relaciones interpersonales
un daño y medicalización para la población. Por otra parte, y los eventos actuales con los pensamientos, sentimientos y
el significado de la «evidencia» en la medicina basada en comportamientos del paciente conducen a los cambios del
pruebas (MBP) no es claro y no existen estudios de calidad humor y los síntomas. Se acepta que la enfermedad o los fár-
para demostrar su superioridad. La MBP encierra solo la ilu- macos pueden ser explicaciones alternativas, pero si estos
sión de rigor científico3 . Además, clásicamente se admite pueden excluirse, la causa de los síntomas es la realidad
que la exploración física puede ser útil o puede confundir. interna del paciente. El modelo biomédico ve la enferme-
Es, por lo tanto, importante delimitar los hallazgos relevan- dad como causa primaria de los síntomas y estos conducen
tes -síntomas y signos- solo cuando sean compatibles con a cambios de pensamientos, sentimientos y comportamien-
el carácter del problema. Por el contrario, el exceso de tos, que interactúan con las relaciones interpersonales del
síntomas valorados o pruebas pueden desorientar4 . paciente, los eventos actuales y las experiencias pasadas7

1138-3593/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.semerg.2012.01.003
68 EDITORIAL

Medelo psicológico Modelo médico

Tabla 1 Algunos síntomas que se producen bajo ciertas
Experiencias pasadas Enfermedades Fármacos circunstancias provocadoras en episodios con un patrón o
Relaciones
Eventos actuales secuencia repetida, y algunos posibles diagnósticos a que
podrían dar lugar, según la constelación de síntomas que se
recojan o se den prioridad (marco teórico)

Pensamientos
Síntomas Síntomas Diagnósticos de
Sentimientos enfermedad
Comportamientos
Cefalea Migraña común
Presamientos Náuseas, vómito Migraña clásica
Sentimientos Dolor abdominal Equivalentes migrañosos
Comportamientos
Rinorrea Ansiedad/depresión
Síntomas Alteraciones del afecto y Epilepsia
del ánimo
Alteraciones del sueño Accidente
Experiencias pasadas cerebrovascular
Relaciones
Eventos actuales
Lagrimeo Hipoglucemia
Enfermedades Fármacos
Alucinaciones sensoriales Efectos adversos de
fármacos
Fuente: Modificada de Hammersley D. counselling people on prescribed drugs.
London: Sage publicationes; 1995 Parestesias Síncope vasovagal
Ptosis Enfermedades
Figura 1 Modelo médico y modelo psicológico: hay una dife- «psicosomáticas»
rencia básica entre los modelos médico y psicológico que se Diplopía Histeria
relaciona con la dirección de la causalidad. Fuente: modificada Escotoma Psicosis
de Hammersley D7 . Mareo
Síncope («desmayo»)
Sudoración
(fig. 1). La fuerza y el éxito del proyecto biomédico han
hecho que los cuadros diagnósticos claramente delimitados Fuente: modificada de Sacks O9 .
ejemplifiquen la típica situación clínica, lo cual, al menos en
medicina de familia (MF), es muy inapropiado. Sabemos que
sensible. Es preciso «deconstruir» la teoría actual que no se
aproximadamente el 50% de las presentaciones de síntomas
corresponde con la clínica en MF y «construir» una nueva
en MF no pueden relacionarse con una enfermedad. Este es
clínica. Tenemos que desaprender para continuar el camino
uno de los motivos principales por los que es necesaria una
hacia nosotros mismos: deconstruir para volver a construir14 .
reforma del método clínico8 . Los síntomas (a, b, c, etc.) que
conforman una enfermedad son múltiples, y pueden presen-
tar innumerables permutaciones y combinaciones (a+b; a+c; ¿Qué significa deconstruir la clínica?
a+b+c; b+c; etc.). Son orgánicos (físicos) y a la vez son emo-
cionales. Por ejemplo, las «náuseas» o el «dolor» son tanto La deconstrucción es una forma de entender y criticar la
una sensación física como un estado mental, y la migraña teoría y práctica de un paradigma. La deconstrucción tiene
es una enfermedad neurológica y también un cuadro alter- sus orígenes en la filosofía, pero es útil y relevante como
nativo a la neurosis9 (tabla 1), etc. Lo crucial es distinguir una forma de desafiar el paradigma dominante de cualquier
el marco teórico de referencia. No hay Medicina, Psicolo- disciplina15 . La deconstrucción consiste en mostrar cómo se
gía, Sociología o Semiología que no comprometa a quien la ha construido un concepto cualquiera a partir de procesos
practica, obligándole a colocarse en un área definida del históricos y acumulaciones metafóricas, mostrando que lo
saber y forzándole a precisas opciones culturales que serán claro y evidente dista de serlo, puesto que lo verdadero en
fundamentales para toda la investigación10 . sí tiene bases históricas y relativas16 .
Tenemos que hacer como hizo Robinson Crusoe, según ¿Cómo ir más allá de la vieja dicotomía «sano/enfermo»?
describe Defoe11 su proceso mental en la novela, cuando Poniendo atención a las oposiciones implícitas; examinando
se enfrentó a la sorpresa de ver una huella de un pie en las contradicciones en las suposiciones u oposiciones de
la arena de la playa: la presencia de otra persona ponía en las categorías diagnósticas. No se trata de privilegiar un
tela de juicio su mundo conceptual (¡él estaba solo en la lado frente al otro, sino más bien eliminar ambos lados.
isla!). Así, en MF vemos continuamente inconsistencias de La división entre salud y enfermedad no es discontinua1
la clínica aceptada actualmente que «no tenían que estar (tabla 2). La deconstrucción en su sentido «original» identi-
allí»: tenemos que afrontar esta disonancia sin ocultarla y fica las oposiciones conceptuales, recupera nociones que se
ordenar científicamente estos hechos que vemos en nuestra han excluido y muestra cómo las ideas que se han privile-
práctica, para criticar reflexivamente tanto la visión biomé- giado dependen de un orden dominante. «Deconstrucción»
dica como la psicosocial12,13 . Los médicos de familia (MdF) se refiere a desenredar significados suprimidos y proporcio-
tenemos que pensar en nuestra clínica cotidiana y construir nar un camino de releer y retrabajar ideas y prácticas que
teoría desde la misma. La ciencia es el proceso de crear normalmente se toman dadas. Los resultados de nuestra
conceptos nuevos que unifican nuestro entendimiento del práctica sanitaria dependen muy poco de la biomedicina.
mundo. Y la respuesta científica debe ser práctica y también Más que proporcionar la norma, el diagnóstico biomédico
EDITORIAL 69

Tabla 2 ¿Cómo se pueden deconstruir las categorías clínicas? Poniendo atención a las oposiciones implícitas en las suposiciones
u oposiciones de las categorías diagnósticas
Oposiciones Conceptualización y ejemplos
Individual/Social Se han individualizado problemas sociales. La noción de que un problema
se localiza en un individuo quita responsabilidad a la sociedad. Lo
individual solo existe como figura frente al fondo de la sociedad. Términos
como «ansiedad» y «depresión», por ejemplo, localizan las fuentes del
temor e infelicidad culpando a «cambios bioquímicos» o «errores de
pensamiento» más que a las situaciones emocionales, físicas y económicas
a que han estado sujetas las personas en sus vidas
Razón/Sinrazón El modelo racionalista de la ciencia tiene grandes dificultades para
entender por qué la gente es a veces irracional e inconsistente. Hay una
multiplicidad de modelos que nos ayudan a configurar el mundo, pero no a
tener certeza de él
Significante/Significado En el paradigma biológico la distancia entre figura y sentido, entre
significante y significado, es siempre reducida; en medicina de familia se
agranda esa falla entre los 2 polos del signo
Normal/Anormal (patológico) El umbral de aparición de la patología es más o menos elevado según los
individuos, y las causas de los síntomas son multifactoriales. Los factores
intrínsecos (por ejemplo, genéticos) determinan el nivel del umbral y, por
su lado, el encuentro del sujeto con unas circunstancias existenciales
vinculadas al entorno permite la aparición de los síntomas. Se puede tener
un umbral bajo ---o una limitada tolerancia a los acontecimientos del
ambiente- y no penetrar nunca en el terreno de la patología si el ambiente
es particularmente favorable. A la inversa, se puede tener un umbral
elevado ---y, por ende, ser a priori «normal»-, pero hallarse algún día
invadido por unas condiciones medioambientales que engendran la
aparición de síntomas patológicos
Categorías puras/Categorías difusas de la Para una persona determinada se pueden realizar un cierto número de
vida real diagnósticos distintos con los mismos síntomas. El problema no es refinar el
diagnóstico, sino darse cuenta de que el sistema de diagnóstico no es
apropiado para la complejidad humana
Visión profesional/Visión de la gente común No hay una distinción verdadera entre la visión del profesional y la de la
o de los pacientes gente común, pues el conocimiento profesional está también
profundamente embebido en el contexto cultural. Cada categoría clínica
«pura» y la clase de intervención ofrecida dependen de un contexto
cultural (por ejemplo, los pacientes de raza negra reciben más
tratamientos punitivos en psiquiatría). El diagnóstico (y el tratamiento) es
contexto-dependiente
Certeza/Incertidumbre Hay un continuo de incertidumbre, de inestabilidad
Objetivo/Subjetivo No existe ningún síntoma objetivo
Orgánico/Funcional (o mental) El dolor y otros síntomas somáticos funcionales son muy frecuentes, tanto
en la depresión , como en el trastorno de ansiedad
La parte/El todo En las tradiciones arcaicas se entiende la curación como un modo de
regreso de la parte al todo. En esencia, el trauma tiene que ver con el
hecho de sentirse desbordado y con las conexiones interrumpidas,
bloqueado, aislado. Las conexiones pueden ser físicas-codificadas en
nuestro ADN-, de la personalidad, y a nivel del alma
Fuente: elaboración propia y modificada de Parker I, et al.1 .

entonces se convertiría en un caso especial dentro del marco ción desde la que miran los eventos clínicos y la lógica que
más amplio del pensamiento diagnóstico8 , el concepto de usan para interpretarlos. Una perspectiva ecosistémica pro-
curación se transforma en facilitar el desbloqueo de una porciona un nuevo acercamiento a los sistemas vivos y tiene
situación, el cambio o el paso de un escenario a otro con un profundo impacto en los servicios sanitarios18 . Es indis-
nuevas perspectivas, el ajuste o cambio de la matriz de pensable que los MdF realicen un esfuerzo para reconstruir
relaciones o conexiones de una persona en un contexto17 . o coconstruir la clínica desde su marco de referencia del
En resumen, los profesionales sanitarios biomédicos y enfoque BPS (tabla 3)19 . Es necesaria una «escuela» propia
biopsicosociales (BPS) necesariamente difieren en la posi- de MF, donde facilitar la reflexión, en los MdF en ejercicio
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Tabla 3 Conceptos y definiciones convencionales o dominantes relacionadas con semiología y sus alternativas en «la vida real»
de medicina de familia
Concepto Definición convencional o Definición alternativa en medicina de familia
dominante
Semiología Es la ciencia que estudia los Una ciencia que estudia la vida de los signos en el seno
sistemas de signos: lenguas, de la vida social. Se sitúa en la interfaz de un gran
códigos, señalizaciones, etc. número de campos del saber (filosofía, fenomenología,
psicología, etnología, antropología, sociología,
epistemología, lingüística, teorías de la percepción,
neurociencias). Encontraremos tantas doctrinas de los
signos como conceptualizaciones de esta cooperación de
saberes
Semiología clínica Es la ciencia que estudia los El estudio de los síntomas de las enfermedades y el
síntomas y signos de las abordaje que hacen los médicos de los pacientes y sus
enfermedades problemas está influido por el modelo conceptual
alrededor del cual se organiza su conocimiento
Síntoma Fenómeno revelador de una Las distintas tipologías posibles de los síntomas están
enfermedad. Por síntomas se «enmarañadas» o encadenadas unas con otras, y no
entienden las molestias o pueden separase síntomas aislados para distinguirlos y
sensaciones subjetivas de la excluirlos
enfermedad (ejemplo: dolor,
náuseas, vértigo, disnea,
astenia, etc.)
Compendios de síntomas Son listas de síntomas, No hay compendios de síntomas; estos deben verse
generalmente ordenados dentro del contexto del universo simbólico que es vivido
alfabéticamente, y desde una experiencia individual, e identificados en un
relacionados con enfermedades proceso comunicacional bidireccional
anatómicas: abrasión, absceso,
acné, afasia, alucinación, etc.
Signo Cualquier evidencia objetiva No existen los signos objetivos: esa evidencia depende
de una enfermedad (por de la subjetividad del explorador
ejemplo: observación de
ictericia, palpación de un
aneurisma abdominal,
auscultación en la región
precordial de un soplo
cardíaco)
Síndrome Conjunto de signos y síntomas El concepto clínico de rizoma (maraña de raicillas que
que se presentan juntos. Por se anastomosan): no son síntomas que se presentan
ejemplo: síndrome febril, juntos, ni es comorbilidad ---presencia de 2 o más
síndrome hipertiroideo, enfermedades, no ligadas etiológicamente en un mismo
síndrome meníngeo. individuo---, ni un conjunto de factores de riesgo, ni
conjuntos de características de salud asociadas entre sí,
por poseer causas compartidas o relacionadas, o por
estar interconectados (síndromes comunitarios), sino
que se refiere a estar «entre» los problemas, no son los
elementos ni los conjuntos los que definen la
multiplicidad, sino que la define la conjunción «y», no
son ni uno ni otro, sino que pasa por los 2
Enfermedad Tiene características propias y, El concepto de enfermedad se transforma en el bloqueo
en general, tiene una causa de una situación, la falta de perspectivas de cambio o de
específica paso de un escenario a otro, la ruptura de la matriz de
relaciones o conexiones de una persona en un contexto
Diagnóstico Se basa en la taxonomía La identificación y el diagnóstico de todas las
científica, de categorías enfermedades está más en relación con ciertos factores
exhaustivas y mutuamente sociales y contextuales que con factores patológicos
exclusivas, según las específicos
características más
importantes de la enfermedad
Fuente: elaboración propia.
EDITORIAL 71

y en formación, sobre una alternativa a la práctica actual, 11. Defoe D. Robinson Crusoe. Estella (Navarra): Salvat Editores,
que sistematice, clarifique y defina los conceptos médicos e S.A; 1982.
ideas cruciales en MF, específicos, diferenciales y propios de 12. Wagner EH. Deconstructing heart failure disease management.
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