Revisión: Agosto Emisión:

Octubre
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APROXIMADA ALTURA
ASOCIADOS RIESGOS
MTS.
tomaron calientes chispas caerán
necesarias seguridad medidas TODAS
y
las

las

de
cortar, tienes
cualquier realizar esmerilar soldar,
previamente calor, trabajo
donde revisado
que
|Si

han
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el
de
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Supervisor Seguridad
o

área
y
por

De
Ing.
previamente realizar herramientas equip0s materiales, todos subir
su Antes
contados inspeccionados fueron tarea,
los

la
de
servicio
para
destruidos.
y
y

y
Cinturones,
seguridad cables lineas arneses,
removidas impacto fuerzas recibido hayan
vida
Los

que
de

han

de
sido
de
respeta línea atada estará persona
persona) linea
vida
una
más

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vida
de de

de
doblada, serár línea
ya
filosas superficies deslizada anudada,
(Se por
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de de

ni
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una vida del
la

seguridad cable asegurará

distancia minimizar posible línea
debajo nunca caida
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alto
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vida
el

por
la
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la
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No La de Se

de
y

y
persona. 2800
Kg

por

asegurada linea
soportar capaz estructura parte anclaje
mínimo muerto carga
vida

una
de
|La

peso
una
de
la
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al
será

de
ó
a

a
NIA Nok
Ok

MINIMAS INDICACIONES
TRABAJO INICIO ANTES SEGUIR
ALTURAS A

DE
LOS
DAR

A
DE
Task: FORD Folio
del

Pre

trabajo: |Descripción
del

Columnas
trabajo realizaran
trabajo término trabajo inicio Hora
los
que
Area

la
en

del
Hora
del
se

Compañía:
Fecha
mismo. término Company Motor Ford Industrial
del
de

periodo máximo autorización fecha únicamente valido permiso Este Nota:

Seguridad área entregarse deberá hrs.
al en

al
por
es

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Y
de
un
de
la

ELEVADOS LUGARES TRABAJAR PERMISO

EN
PARA

IRAPUA
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ACORDONAR
PUNTOS
ANCLAJE
AREA
O
PLATAFORMA/JIRAFA
IO

DE
LINEA
CHECK

ELDE
USO

DE
LIST
PERMISO
SOLDADURA
OUSO

DE
DE

VIDA
DE
O O

CORTE
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POVWER
Y

EPP
CHECKLIST
REVISION
ARNES
LOCK
MEDIDAS
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DE
INICIO
OO
TRABAJO
ALTURAS
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DEL
DEL

EN
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de
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todo

del
compromete compañía Nuestra NOTA:
el
de
área
y
todos cumplir
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establecidos seguridad estándares
área
y
Company Motor
apliquen todos
los
con

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para
Ford

que
enero entre
la
y
diciembre
2018.
TM
3M

de
Nota:
de
y 2016
prohibido estrictamente
DBI-SALA® arneses
NEXTM ExoFit
Hora: Hora: Hora:
Está

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uso

de

de
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alturas: olvidados
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en
seguridad Monitor Firma
material
existe habilitadoy subió
del

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que

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|Firma Firma
que
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CONTROL
Si

No

Bajo
y/o
Y/o

Habilitado Material
Herramienta
DE

ANSI) certificación
APTO
FECHA
NÚMERO
NO
APTO

TRABAJADOR
(Con
NOMBRE
ARNÉS NUMERO
IMSS
MÉDICO EXÁMEN
DE
DEL

DE
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2016 enero entre fabricados 3MTM EXOFit DBI-SALA® arneses prohibido
estrictamente Está Nota:
de
de
NEXM
uso

y
de
el
Firma:
Nombre: Nombre:
Firma:
Proveedor/Contratista
Company Motor
Ford Coach) (Process
Ford
Industrial
Seguridad Autorización Seguridad Responsable
de

veces
formalmente antes revisadas
deben escaleras Obligatoriamente,
año
por
dos
uso
cada
las

de
ser

y
List:
Check continúe luego escalera ustilizar porque
detalladamente justifique respuesta
con
una

el
el
es
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y
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NO,
|Si

hacerlo?
medio portátil?. escalera
trabajo realizar puede
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otro
¿Hay
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este

SI

NO
ESCALERAS
CONTROL
DE

RESTRINGIDAS
ITP
PARA

EN
SU

USO
ESTÁN

CUALQUIER EXTENSIÔN
TIJERA, PORTATILES
ESCALERAS
OTRA)
DE

(DE

Y
EL

USO

correspondientes.
vigentes, Elevación,
Plataformas
Operación Alturas Trabajo Certificación contar deberá
Monitor
de
en
la

de
de
y
de
con
*El

MONITOR: NOMBRE
DEL
*

ESCALERAS
REVISION CHECKLIST AMORTIGUADOR BANDOLA DOBLE
DE
DE
CON

VIDRIO/MADERA FIBRA ESCALERAS

AMORTIGUADOR BANDOLA
DE
DE
CON

ANSI)
(Certif. COMPLETO CUERPO ARNES
DE

ALTURAS
TRABAJOS MONITOR
MOBILES OBJETOS LIBRE EQUIPO
EN
DE
DE
OO O

)* O O
)