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    N° REGISTRO

    OP- SST - 001 REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL


    DATOS DEL EMPLEADOR

    RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección,


    TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL
    DENOMINACIÓN RUC distrito, departamento,
    ECONÓMICA CENTRO LABORAL
    SOCIAL provincia)

    Otros tipos de
    Banco de la Nación 20100030595 Av. Javier Prado Este N°2499 intermediación
    monetaria

    NOMBRE DE LOS EQUIPO(S) DE PROTECCIÓN PERSONAL

    AGENCIA / GERENCIA / SUBGERENCIA / SECCIÓN

    LISTA DE DATOS DEL(LOS) TRABAJADOR(ES) QUE RECEPCIONARON EPP

    FECHA DE FECHA DE
    N° NOMBRES Y APELLIDOS CODIGO / DNI CANTIDAD FIRMA
    ENTREGA RENOVACIÓN

    10

    11

    12

    13

    14

    15

    16
    RESPONSABLE DEL REGISTRO

    FECHA FIRMA
    NOMBRE CARGO

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