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    Baja Medica - Graciela Mauriel GAlvez

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    CAJA I SALUD CORDES


    Regional Cochabamba
    Form. GT- 05

    N~ 042810
    DEPARTAMENTO DE AFILIACIONES
    AVISO DE BAJA DEL TRABAJADOR
    VALORADO Bs.5
    (1) Apellido Paterno (2) Apellido Materno (3) Nombres (4) Nº de Matricula

    f1/Jv /21 ~'- hA L-VE 2: h(lA(A L LA


    (5) Salario Mensual (6) Fecha de Ingreso en el Trabajo (7) Fecha de entrega alta

    OI /7 or 12 :)c2J
    (8) Salario de Retiro (9) Fecha de Baja en el Trabajo (10) Motivo de Baja

    /2 fal3
    ( 11) Nombre o Razón Social 1 (12) Número Patronal ,

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    Orig.: Afiliaciones - Copia-ffl'.15::ma Empit'tt~g~: Of. Central - Copia Celeste: Trabajador - Copia Blanca: Administración.
    PROFES O~L 4·PAL OE coctt~BAMBP
    coMCE10 ~UNICI

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