"Recordemos que las TEN, o trampas extracelulares de neutrófilos, son estructuras en forma de red

que los neutrófilos liberan para atrapar y eliminar patógenos, y esto ocurre mediante el proceso de
NETosis. En condiciones normales, las TEN son muy útiles porque limitan el crecimiento y la
diseminación de infecciones.

Sin embargo, en casos de sepsis, si el proceso de NETosis se vuelve excesivo, puede ser perjudicial
para el huésped.

¿Y cómo ocurre esto? Recientes estudios han demostrado que el exceso de TEN contribuye a la
formación de trombos, es decir, coágulos dentro de los vasos sanguíneos. Esto puede llevar a
complicaciones graves como la coagulación intravascular diseminada (CID) y la disfunción
multiorgánica. Estos efectos empeoran la condición del paciente en sepsis, ya que el sistema
inmune comienza a atacar al propio cuerpo de forma descontrolada."
Introducción

Los neutrófilos son uno de los componentes celulares más importantes de la inmunidad innata, porque estas células se
reclutan rápidamente a sitios de infección y pueden eliminar patógenos por diversos mecanismos. Los neutrófilos
fagocitan los microorganismos en un proceso llamado fagocitosis. Luego, los microorganismos se encapsulan en
fagosomas y son eliminados por nicotinamida adenina, mecanismos dependientes de dinucleótido fosfato oxidasa o
por proteínas granulares antibacterianas como catepsinas, defensas, lactoferrina y lisozima (Figura 1).1

Figura 1: Fagocitosis. Los neutrófilos fagocitan los microorganismos en un proceso llamado fagocitosis. Luego, los
microorganismos se encapsulan en fagosomas y son eliminados por nicotinamida adenina. Mecanismos dependientes
de dinucleótido fosfato oxidasa o por proteínas granulares antibacterianas como catepsinas, defensas, lactoferrina y
lisozima.

En el 2004, Brinkmann y colaboradores describieron un nuevo mecanismo antimicrobiano de neutrófilos, informando

que la estimulación causa la extrusión de una red de fibras de cromatina recubiertas con proteínas antibacterianas
como la elastasa, la catepsina G y la mieloperoxidasa (MPO).2 En ciertas condiciones, los neutrófilos mejoran sus
propiedades antimicrobianas mediante la liberación de trampas extracelulares de neutrófilos (TEN), compuestas por
cromatina extracelular decorada con histonas y numerosas proteínas granulares. Debido a que se consideró que la
consecuencia final de este proceso es la muerte del neutrófilo, hacemos referencia a este mecanismo de muerte como
«NETosis» (Figura 2). Sin embargo, el mecanismo detallado de la formación de TEN es aún desconocido. 3 Muchos de
estos componentes granulares, como la MPO, las defensas α, la elastasa, la catepsina G y la lactoferrina tienen
actividades bactericidas capaces de eliminar microorganismos y/o sus factores de virulencia. La respuesta inflamatoria
no controlada durante la sepsis es la causa subyacente propuesta de la formación excesiva de TEN. 4,5

Figura 2: Proceso de la NETosis, en donde se puede observar: A) activación del polimorfonuclear, B) desarrollo del
nucleosoma, C) nucleosoma, D) expulsión de material nuclear constituido por histonas y cromatina, lo que constituye
la trampa extracelular de neutrófilos.

El aumento de la evidencia experimental y clínica indica que la formación excesiva de TEN durante la sepsis puede
llevar al desarrollo de disfunción orgánica múltiple, lo que resalta el papel fisiopatológico de las TEN en la sepsis. 6-9
El objetivo de este artículo es revisar los conceptos actuales relacionados con los mecanismos subyacentes de la
formación de TEN y sus efectos en sepsis.

Mecanismo de la NETosis

Como células centinelas de inmunidad innata, los neutrófilos pueden responder a muchos patógenos o sus patrones
moleculares están asociados mediante la liberación de TEN. El término «NETosis» comúnmente es usado para describir
la secuencia de eventos celulares que condujeron a la liberación activa de TEN.

Similar a otras formas de muerte celular, como la apoptosis o la muerte celular programada, una forma regulada de
necrosis, la NETosis es un proceso altamente regulado. La desregulación de la NETosis, que se encuentra en muchos
estados de enfermedad como la sepsis, puede provocar daños colaterales en el huésped. Sin embargo, los mecanismos
celulares que promueven la liberación de las TEN siguen siendo poco conocidos. Brinkmann y su equipo, y Fuchs y
otros documentaron por primera vez la NETosis in vitro en neutrófilos humanos al utilizar el potente activador de la
proteína quinasa C, 12-miristato de forbal-13 (PMA).2
Tras la estimulación con PMA, los neutrófilos experimentan cambios morfológicos que incluyen la descondensación de
la cromatina, la pérdida de la envoltura nuclear, la mezcla de contenidos nucleares y las proteínas granulares
citoplasmáticas; también la pérdida de la integridad de la membrana y, en última instancia, la liberación de ADN libre
de células (cfDNA).10

La muerte celular es inevitable en los neutrófilos sometidos a NETosis, ya que son incapaces de mantener un entorno
intracelular constante sin una membrana celular intacta. Por esa razón, algunos investigadores describen este tipo de
NETosis como «lítico» o «suicida».11

La generación de especies reactivas de oxígeno (ERO) por la NAPDH oxidasa es un proceso celular integral, pero no
esencial en la NETosis. La NETosis suicida inducida por PMA y patógenos como Aspergillus fumigatus y Toxoplasma
gondii son dependientes en la generación de ERO, que se produce corriente arriba de la proteína quinasa activada por
mitógeno p38 y la fosforilación de la quinasa regulada por señal extracelular. 12,13
Aún no está claro cómo la generación de ERO y sus efectos posteriores en última instancia conducen a la
descondensación de la cromatina y la liberación de cfDNA. Papyannopoulos y colaboradores encontraron que la
translocación de la elastasa de neutrófilos y los gránulos de MPO desde el citoplasma al núcleo es esencial para la
descondensación de la cromatina durante la NETosis mediada por PMA. Este proceso parece ser independiente de las
actividades enzimáticas de la elastasa de neutrófilos, pero el mecanismo molecular exacto responsable de esta
translocación no está claro.14

Varios investigadores cuestionan la relevancia fisiológica de la NETosis mediada por PMA. 15 En primer lugar, la NETosis
inducida por PMA in vitro es un proceso que se desarrolla en horas, mientras que los neutrófilos in vivo fagocitan y se
degranulan en cuestión de minutos después de encontrar microorganismos. En segundo lugar, algunos investigadores
consideran que la NETosis inducida por PMA es «suicida», dado que los neutrófilos activados por PMA ya no pueden
mantener la función celular normal después de la NETosis. Para comprender mejor la relevancia de NETosis in vivo,
Yipp y su equipo visualizaron directamente los comportamientos de los neutrófilos dentro de las infecciones de la piel
causadas por Staphylococcus aureus (S. aureus) en ratones y seres humanos mediante microscopia. Encontraron que
los neutrófilos se someten a la descondensación de la cromatina y la liberación de ADN en cuestión de minutos
después de encontrar S. aureus mientras mantienen una membrana celular intacta. Curiosamente, los neutrófilos que
se encontraban en la red, ahora anucleares, continuaron realizando quimiotaxis y fagocitando bacterias
cercanas.15 Este mecanismo único de NETosis, denominado NETosis «vital», se confirmó más tarde en los modelos
sépticos murinos utilizando lipopolisacáridos (LPS) o Escherichia coli (E. coli). Además de mantener su capacidad
funcional después de la NETosis vital, los neutrófilos deben liberar de alguna manera su ADN mientras preservan la
integridad de la membrana celular. El laboratorio de Kubes respondió a esta pregunta demostrando que, en presencia
de S. aureus, los neutrófilos humanos forman vesículas de la envoltura nuclear, que luego se fusionan con la membrana
plasmática para liberar el ADN al espacio extracelular.16

Beneficios de la NETosis

Trampa microbiana y prevención de diseminación

En un modelo de ratón de fascitis necrosante, los ratones knockout para PAD4 con capacidad reducida para producir
TEN fueron más susceptibles a la infección por Staphylococcus aureus, lo que sugiere que las TEN tienen un papel
protector en la defensa contra los organismos invasores.17

Se ha demostrado que las TEN ejercen actividades antimicrobianas al atrapar físicamente o matar directamente los
microorganismos. La evidencia más temprana de las propiedades antimicrobianas de las TEN se recopiló mediante
microscopia electrónica de barrido de alta resolución; se incluyen los siguientes microorganismos: Shigella flexneri, S.
aureus, Klebsiella pneumoniae, Candida albicans y Leishmania, los cuales se observaron físicamente unidos a los
elementos estructurales de las TEN. La capacidad de las TEN para atrapar bacterias fue confirmada por Buchanan y
otros, que utilizaron Streptococcus del grupo A que expresa desoxirribonucleasa (DNasa), en un modelo de ratón de
fascitis necrosante. Se encontró que los ratones tratados con la cepa que expresa DNasa tenían lesiones cutáneas más
importantes y diseminación bacteriana, lo que indica que las TEN no sólo mejoran la destrucción de bacterias sino que
también atrapan a las bacterias para impedir su propagación.18 Esto fue confirmado por McDonald y colaboradores,
quienes utilizaron E. coli marcada con fluorescencia para documentar la captura in vivo de bacterias dentro de los
sinusoides del hígado tratados con LPS.19 El grupo también encontró que las TEN dentro de los sinusoides del hígado
potencian la capacidad del hígado para atrapar bacterias una vez que las células de Kupffer se ven abrumadas por una
bacteriemia extensa. Como se esperaba, los microorganismos que poseen la capacidad de descomponer rápidamente
el ADN son más virulentos; por ejemplo, Streptococcus pneumoniae, una bacteria grampositiva que se encuentra
comúnmente en el tracto respiratorio humano, puede expresar el factor de virulencia que degrada el ADN (endA), lo
que permite que ocurra una bacteriemia y sepsis.20

Actividad antimicrobiana directa

En teoría, las TEN deben poseer propiedades antimicrobianas, ya que los componentes como las histonas, la catepsina
G y la MPO ejercen actividades bactericidas. Sin embargo, la actividad antimicrobiana directa de las TEN in vivo es
controvertida. Es probable que los datos publicados en conflicto reflejen los diferentes métodos utilizados para medir
las propiedades antimicrobianas de las redes.21

La forma más directa de evaluar las propiedades microbicidas de las TEN in vitro es cultivar microbios y evaluar su
viabilidad después de la incubación con neutrófilos formadores de TEN. Usando este método, los estudios encontraron
que las TEN desmanteladas por digestión con ADNasa permitieron el crecimiento de S. aureus y Candida
albicans atrapados.22 Una explicación para esto es que las proteasas granulares liberadas en el espacio extracelular son
inactivadas rápidamente por el inhibidor de la proteinasa alfa-1. Las proteasas como elastasa de neutrófilos deben, por
lo tanto, protegerse de los ácidos nucleicos para llevar a cabo sus actividades proteolíticas y microbicidas. Otro método
utilizado es evaluar la viabilidad de los microbios en presencia de neutrófilos que no pueden producir TEN. Bianchi y su
equipo mostraron que la falta de NETosis se asoció con el crecimiento de Aspergillus nidulans.23 Los componentes de
las TEN también pueden minimizar la patogenicidad de los microbios al inactivar sus factores de virulencia. 24

TEN en sepsis
Mientras que las TEN protegen al huésped al limitar el crecimiento y la diseminación microbiana, el exceso de NETosis
durante la sepsis puede ser perjudicial para el huésped. Recientes descubrimientos en experimentos in vitro y modelos
animales demostraron el papel crucial de las TEN en la patogénesis de la trombosis intravascular, la coagulación
intravascular diseminada (CID) y la disfunción multiorgánica. 25
TEN y trombosis en sepsis

La inflamación sistémica y la liberación de citoquinas proinflamatorias durante la sepsis pueden provocar una
activación anormal del sistema de coagulación. La trombosis excesiva se previene normalmente mediante la activación
concurrente de las vías anticoagulantes que involucran al inhibidor de la vía del factor tisular, antitrombina,
trombomodulina y proteína C. La activación continua de las vías de coagulación durante la sepsis desregula los
sistemas anticoagulantes y provoca trombosis intravascular excesiva. En última instancia, el consumo excesivo de
plaquetas y las proteínas de la coagulación dan como resultado una coagulopatía de consumo. La CID avanzada en
pacientes sépticos generalmente se presenta como hemorragia o insuficiencia orgánica múltiple. Las TEN y sus
componentes pueden exacerbar la CID al mejorar directamente la formación de coágulos ex vivo, la activación de
plaquetas, así como la inhibición de las vías anticoagulantes.26,27

Conclusión

La evidencia en la literatura indica que la NETosis es un mecanismo altamente conservado de inmunidad innata. La
desregulación de la NETosis causada por la sepsis puede tener efectos perjudiciales que causan inflamación, trombosis
y fallo multiorgánico. Los componentes de NETosis y TEN son objetivos terapéuticos potenciales para el tratamiento de
la sepsis.