TEMA 1: HABILIDADES

La investigación sobre los tratamientos más eficaces ha evidenciado que escoger el tratamiento
correcto no es garantía de éxito porque hay muchas variables que influyen.

Las características de las técnicas que facilitan la efectividad son:

• Que haya una efectividad probada científicamente

• La destreza y habilidad del psicólogo para aplicarla
• Que esté adaptada al paciente
• Que el paciente acepte su aplicación

Situación terapéutica – escenario en el que se desarrolla la actividad psicológica. La alianza

terapéutica predice la eficacia de la terapia. El concepto de alianza tiene origen psicodinámico e
implica:

• Vínculo emocional positivo (simpatía, credibilidad, etc.)

• Consenso y acuerdo sobre las tareas que se van a desarrollar en terapia
• Consenso y acuerdo sobre los objetivos

La alianza terapéutica se conceptualiza en base a dos aspectos:

• El paciente percibe que el terapeuta le está proporcionando la ayuda que necesita

• El paciente percibe el tratamiento como un proceso donde trabajan juntos para llegar a los
objetivos

Por tanto, el paciente debe comprender los objetivos y las tareas, percibiendo que tienen relación con
su demanda y que él tiene un rol activo en ese proceso. Las primeras sesiones son fundamentales y
las variables del terapeuta son más importantes que las del paciente. La alianza terapeuta es necesaria,
pero no suficiente y se basa en:

• Totalmente asimétrica
• No es altruista
• Tiene reglas formales de funcionamiento

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 Variables del profesional

Las características del profesional, su seguridad, competencia y confianza predicen la eficacia de las
intervenciones. las habilidades adquiridas durante la experiencia y no la experiencia en sí, son buenos
predictores

Características previas:

• Interés genuino por las personas y su bienestar

• Autoconocimiento – capacidad de autorregulación, mantener integridad en la dificultad
• Características éticas – respetar los 4 principios bioéticos
• Proximidad – postura corporal abierta, expresión facial, contacto ocular
• Conocimientos de contextos socioculturales diversos – adaptar lenguaje y conducta

Comportamientos disfuncionales en el grado de dirección:

• Dirección autoritaria-extrema – el discurso lo ocupa sobre todo el terapeuta, quiere cambiar

opiniones o estilo de vida del paciente
• Escasa dirección – no moldea las verbalizaciones del cliente hacia los objetivos terapéuticos,
se centra en la escucha sin plantear su perspectiva ni opinión personal

Habilidades técnicas: El psicólogo debe tener los conocimientos necesarios y tener un

conocimiento mínimo sobre los profesionales de la red, conocimientos psicológicos (redactar
informes, problem solving, emitir juicios clínicos, planificar tratamientos, analizar conductas y
conocimientos de psicología).

Además, según Saldaña, hay que:

• Planificar los tratamientos

• Emitir juicios clínicos
• Estrategias para resolver problemas
• Redactar informes clínicos

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Características personales:

• Tolerancia a la frustración – no siempre se puede ayudar o conseguir los objetivos porque

existen otras variables que influyen.
• Aceptación de interdependencia con la red de trabajo – hay que trabajar en red para
realizar intervenciones completas
• Flexibilidad – adaptar la intervención, adecuándose a los tiempos del paciente
• Simpatía que ayude con el rapport – cordialidad y calidez en el trato.

Habilidades comunicativas básicas: son necesarias para establecer la relación terapéutica y

tener una buena comunicación. Estas que siguen no han sido OPERATIVIZADAS adecuadamente ni
estudiadas de forma sistemática.

• Empatía – capacidad para comprender emociones, pensamientos y conductas, más allá de lo

que él diga o de cómo se exprese, para que se sienta comprendido. Se puede transmitir
manifestando el deseo de entender su marco de referencia, reflejando sus sentimientos, usar
conocimiento para proporcionar información, haciendo explícitas las emociones del paciente
(Cormier y Cormier).
• Aceptación incondicional - ver al paciente, aceptando sus cualidades, ideologías, actitudes y
valores sin juzgarlo
• Congruencia – honestidad, no intenta resaltar su estatus, autoridad o conocimientos. No
necesita remarcar distancia emocional para sentirse seguro, habiendo congruencia entre lo que
dice y lo que hace. Es espontáneo y usa reforzadores sociales no verbales, haciendo algunas
autorrevelaciones.

Habilidades comunicativas de escucha:

• Escucha activa – recursos físicos y mentales para entender la totalidad del mensaje,
atendiendo señales verbales y no verbales. Señales no verbales: Para proporcionar una escucha
activa podemos proporcionar un entorno cómodo, centrarnos en el paciente, emplear un
lenguaje no verbal adecuado y dejando pausas y silencios. Se hacen preguntas abiertas, se
parafrasea, se reconduce la conversación, validamos… (Gallar). Habilidades verbales:
clarificación, paráfrasis (reformulación sin interpretación), reflejo (parte del mensaje se
relaciona con las emociones) y síntesis.

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La escucha activa engloba todas las siguientes

• Clarificación – para obtener más información sobre el lenguaje verbal y no verbal

• Paráfrasis – reformulación sin interpretación para que no divague
• Reflejo – se recoge una parte del contenido y se pone en relación con emociones
• Síntesis – recapitular

Habilidades comunicativas de acción:

• Formulación de preguntas – con preguntas abiertas (al inicio) y cerradas (conforme se

avanza), para clarificar y concretar, sin facilitar nueva información
• Proporcionar información – Siendo conscientes del momento, espacio y el momento
emocional del paciente y su patología, respetando dignidad del paciente y valorando las
consecuencias que la información tendrá para el paciente. Hay que valorar qué información
tiene, cuál es errónea y cuál le puede beneficiar. Qué aspectos desea conocer y en qué orden,
adecuar lenguaje, frases cortas, claras y concisas, ejemplos. Valorar consecuencias
emocionales, establecer preguntas qué permitan conocer si ha comprendido. Respetar la
confidencialidad y pedir feedback.
• Interpretación – verbalizar en modo comprensible y fácil de entender ayudará a tener
conciencia del problema (facilita la adherencia terapéutica). Podemos ofrecer una explicación
alternativa y ayudar al paciente a comprender el problema. En fases intermedias de la terapia,
cuando ya tiene conciencia y comprensión del problema. Usamos mensajes explícitos en
términos de posibilidad (me pregunto si… quizá, es posible que…)
• Confrontación – mostrarle las posibles discrepancias entre lo que piensa, siente, dice que
hace y hace realmente. También preguntarle al paciente (¿crees que esto funciona?), sin juicio,
haciendo referencia a conductas concretas
• Refuerzo positivo – explicitar las cosas que nos van acercando a los objetivos e ir haciendo
feedback positivo y ayudarle a que auto-celebre sus logros, lo motiva

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Habilidades emocionales: es una competencia socioemocional

• Detectar y manejar (reconocer) emociones en el paciente, analizando qué función tienen y

actuar de consecuencia.
• Manejo de la respuesta emocional – las emociones dependen de la interpretación de las
situaciones. Las emociones tienen una función y deben ser interpretadas como señales porque
si se prolongan en el tiempo o son muy intensas se volverán disfuncionales.
• Autorregulación emocional (actividad física, relajación, ocio y tiempo libre…) – saber
también distinguir qué emociones son suyas y cuales son del paciente

VARIABLES DEL PACIENTE

Atendiendo al tipo de relación entre variable y resultado

Efecto positivo:

• Motivación para el cambio

• Expectativas del resultado óptimo
• Apoyo social
• Cumplimiento de tareas

Efecto negativo:

• Comorbilidades
• Gravedad del problema
• Locus
• Experiencias previas
• Recursos económicos (relación moderada)

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El compromiso (engagement) con la terapia es una variable importante, interés en la terapia,
participación e implicación, realización de tareas. El interés aumenta si sienten que necesitan el
tratamiento y consideran que pueden conseguir cambios

Realización de tareas, relacionada con:

• Capacidades para resolver problemas

• Mayor apoyo social
• Aceptación del tratamiento
• Habilidades de aprendizaje – adaptando las tareas a la comprensión del paciente.

HABILIDADES TERAPÉUTICAS SEGÚN LAS FASES DEL PROCESO

Primera entrevista o toma de contacto – la relación que se establezca en ese primer contacto
determinará que el cliente vuelva.

Para obtener buenos resultados necesitamos (podemos presentar algunas pautas generales de lo que
será el tratamiento):

• Dar estructura a los roles terapeuta-paciente

• Que el usuario conozca y asuma el rol de paciente
• Estudiar las expectativas y la motivación del cliente

Objetivos:

• Crear un clima de confianza y seguridad, que sea vinculativo para el paciente

• Establecer una relación de cooperación y trabajo
• Identificar el problema
• Motivar el paciente

Se le da la bienvenida, que se siente y se ponga cómoda. Recolección datos personales y uso de

preguntas abiertas, experiencias previas, estructura sesiones, etc.

• Pacientes inhibidos – explicar la estructura, el rol nuestro y suyo, proponerle que intente
alargar un poco las respuestas, hablar de las partes más simples del problema o formular
preguntas abiertas por escrito para que nos las mande.

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 • Paciente que interrumpe o habla mucho – qué factores están motivando este
comportamiento e interrumpirle con actitud firme y cordial para redirigir la entrevista.
• Paciente llora sin parar – esperamos a que termine, mantenemos el silencio (empatía), si
está cómodo intentamos saber algo sobre la causa del llanto. Si el paciente está incómodo
podemos dejarlo unos minutos
• Paciente hostil – reconocer la emoción, activar empatía y escucha activa, no desafiar y no
invadir ni interrumpir. Preguntas abiertas para que vea lo inútil de su hostilidad y buscar juntos
alternativas

FASE 1: primera entrevista o toma de contacto, qué estrategias facilitan que vuelva el paciente

• Que en esa primera consulta el paciente se lleve algo importante para él

• Que se vaya mejor de lo que vino
• Solicitar unas sesiones mínimas para probar, para ver los cambios
• Motivarle al cambio, reforzando el hecho de que haya venido a terapia (primer paso)
• Dedicar algunos minutos a evocar emociones agradables, que nos cuenta algo que le guste
hacer

FASE 2: Evaluación y diagnóstico – en parte, el éxito de la intervención depende de la calidad de

la evaluación. Hay que ir construyendo el análisis funcional de la conducta. Es importante motivar
para que pueda ver las consecuencias positivas del cambio, analizando las consecuencias que tendrá
ese cambio en su vida. Anticipar obstáculos o límites.

Estrategias que facilitan el desarrollo del compromiso para el cambio:

• Reducir el grado de desmoralización

• Motivarlo para que considere consecuencias positivas del cambio
• Analizar la importancia que tendría en su escala de valores y objetivos futuros
• Explorar opciones disponibles y límites, anticipando obstáculos

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FASE 3: Planteamiento objetivos terapéuticos y propuesta de tratamiento- hay que lograr un
consenso con el paciente en las metas y el procedimiento para alcanzarlas. Le informamos sobre
problema y objetivos (hecho entre los dos), acordando un tratamiento y facilitando que haga las tareas.

• Evitar tecnicismos
• Se ponen ejemplos
• Hacer dibujos para explicar
• Metáforas o ejemplos personalizados
• Ejercicios de comprobación, pedir feedback
• Entregar material escrito

Para negociar el tratamiento hay algunas estrategias:

• Proporcionar formación para establecer objetivos y metas, que sean medibles y concretos. El
análisis funcional y los objetivos van juntos porque la explicación sobre el mantenimiento del
problema nos conducirá a los objetivos.
• Analizar las dificultades y requisitos que llevan la consecución de objetivos
• Usar procedimientos que ayuden en la toma de decisiones
• Analizar los pasos necesarios para llegar a los objetivos, estando seguros de que no dependen
de otras personas.

Para que el paciente inicie el tratamiento hay algunas estrategias:

• Objetivos conjuntos a corto, medio y largo plazo

• Fijar un número de sesiones para conseguir los primeros objetivos
• Elegir objetivos concretos
• Revisar los conseguido en cada sesión alabando los resultados

Para que el paciente realice las tareas hay algunas estrategias:

• Se le dan por escrito y se explican en la sesión

• Se evalúan los problemas posibles (falta de tiempo, complejidad, vergüenza, etc.)
• Si no hay problemas, hablar con el paciente sobre el interés real en resolver el problema.
• Tener la seguridad de que las tareas son apropiadas

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FASE 4 – Tratamiento.

• Objetivos – mantener el nivel de motivación para que realice las tareas, aprenda nuevas
conductas…
• Problemas posibles – expectativas del paciente inadecuadas, escepticismo, miedo al cambio,
prisa, abandono de la técnica

Estrategias ante algo que desmotiva al paciente:

• Se valora la importancia de lo ocurrido, si es grande, en la sesión se buscan soluciones acordes

a la situación actual
• Si es grave se le presta ayuda o se pospone la sesión
• Si lo percibe como demasiado grave de lo real, se ajusta la importancia y se sigue

Estrategias para corregir la percepción del paciente de retrocesos en los objetivos. En función de lo
que nos diga habrá que hacer algunos ajustes

• Hay que validar lo que siente, su experiencia y entender que la terapia tiene avances
cualitativos. “Cuéntame lo que ha pasado esta semana, me interesa mucho” A partir de eso
se puede decir “ah vale, fíjate que me sorprende porque…” Recogemos la experiencia, la
validamos y por último la contrastamos
• Es normal tener estos momentos
• Revisión conjunta de los objetivos alcanzados
• Autorregistros para entender qué es lo que le lleva a pensar que está empeorando

Estrategias si el paciente no quiere hacer una técnica:

• Repasar cada uno de los pasos de la técnica

• Se modifica algo
• Sustituirla por otra o enseñarle lo que podría obtener con esa técnica

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Estrategias para afrontar el miedo al cambio:

• Se analizan las situaciones a las que el paciente tendrá que enfrentarse

• Si el miedo está relacionado con baja expectativa de conseguir el objetivo podemos señalar
resultados de eficacia en otras personas con mismo problema. También podemos pedirle que
recuerde algún momento de su vida en el que algo le pareció difícil y luego lo superó. Analizar
las ventajas que supondría cambiar, animándole a que reflexione sobre cómo los cambios son
un modo para comprobar que sus temores no tenían fundamentos. Encontrar refuerzos
alternativos

FASE 5 – Mantenimiento de los cambios

• una vez que hay cambios, ¿cómo los podemos mantener y generalizarlos?
• Prevención de recaídas
• Evaluar los factores vulnerables
• Contactos con personas u organismos que le puedan ayudar
• Sesiones de seguimiento

¿Cómo motivar durante la terapia? – compartir las consecuencias que tendrán los cambios
de comportamiento. Hay que recordar que una instrucción acompañada por una verbalización
motivadora es más eficaz que una sin verbalización

Supervisión de casos y distanciamiento terapéutico (diapo 64).

Supervisión de casos – las funciones son:

• Formación, reflexión sobre técnicas, encauzar tratamiento

• Trabajo en red, analizar en profundidad, dilemas éticos
• Control de calidad, mejorar habilidades y resolución de dudas.
• Respetar la confidencialidad

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Distanciamiento terapéutico:

• Capacidad para poner límites, evitando relaciones duales y explotación

• Habilidad para comunicar sus límites para poder distanciarse y proteger su intimidad
• Si no hay distanciamiento, es más difícil ser objetivo
• Exceso de cordialidad
• Relaciones duales (4 principios de la bioética).

¿Cómo dar malas noticias? El objetivo terapéutico es trasladar esta mala noticia al paciente sin
vulnerar la sensibilidad y dignidad.

• Es la transmisión de una noticia que el paciente no tiene y que le va a hacer sufrir

• Altera de forma imprevista y negativa la visión de su futuro
• Es un derecho del paciente
• Se respeta la relación clínica basada en la honestidad y confianza
• Disminuye la incertidumbre y la sensación de soledad `
• Favorece la aceptación de la realidad y la toma de decisiones
• Solo si son menores o pacientes incapacitados legamente o si son adultos, pero te dicen que
NO quieren saber nada

Buckman resume el proceso de dar malas noticias en seis pasos:

• Entorno físico y atmosfera agradable

• Averiguar qué sabe el paciente
• Explorar qué quiere saber y qué está en condiciones de asimilar
• Compartir información
• Atender necesidades emocionales
• Planificar intervención y seguimiento

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Claves que ayudan a transmitir malas noticias (Arranz, Barbero, Barreto y Bayés):

• Reflexionar sobre las propias actitudes

• Prestar atención a la infraestructura temporoespacial
• Estamos comunicando, no estamos informando
• El ritmo lo establece el paciente, no hay que forzar
• Identificar las emociones del paciente
• Explorar las preocupaciones
• Lenguaje comprensible
• Se exploran recursos y posibilidades de afrontamiento
• Evitar el encarnizamiento informativo
• Acompañarla también por esperanza realista
• Dedicar tiempo a la familia si está presente

4 PASOS DE LA COMUNICACIÓN DELIBERATIVA – EXAMEN

Existe un modelo paternalista y deliberativo – el paternalista da consejos, el deliberativo lo

acompaña en el descubrimiento de qué hacer.

El paternalista dice ¨yo sé lo que es bueno para ti¨ y en función de esto interviene, pero con la
evidencia hemos visto que si dices al paciente lo que tiene que hacer (implíci o exp) el paciente lo
percibe como una agresión a lo que necesitan, saben sobre su vida o quieren comunicar. En el
deliberativo se valida siempre.

PASOS de la comunicación deliberativa:

• Parar y conectar – qué sensaciones tengo, qué estoy cocreando con el paciente (existe el
contagio emocional, me transmite lo que está experimentando, la emoción). Quizá parte de
esa angustia nos resuene y puede que parte de nuestra respuesta salga de esa emoción
contagiada. Por eso es tan importante preguntarnos qué sentimos, cómo está el corazón, el
sudor, la salivación, para poder regularnos. También hay que mandar mensajes verbales y no
verbales para que se sienta escuchado
• Validar – reconocer y honrar lo que está diciendo y sintiendo el paciente. (ej. dice me estoy
mudando, yo no le cuento MI mudanza, sino que me preocupo de cómo está viviendo él esa
situación). Queremos que se sienta acompañada, que a nosotros nos importa… qué duro debe
ser… Traer a la luz, hacer visible lo invisible – para el paciente lo que está sintiendo es

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 invisible y nosotros validando vamos a convertirlo en visible. Se valida la persona, no las
conductas que hacen daño. Tener la habilidad de no validar lo que no es validable (ej. entiendo
que te duele el maltrato psicológico, pero no es lo mismo que el maltrato físico). La violencia
no es validable de ninguna forma.
• Preguntar - ¿qué podemos hacer para que estés mejor, o seguir adelante, para fomentar
bienestar? El decir, ¿qué podemos? Es importante para no caer en el paternalismo. Tenemos
mucho conocimiento técnico, pero el que sabe más sobre sí mismo es el paciente. (ej. suicidio-
¿podemos hacer un acuerdo? Mientras estemos en este proceso terapéutico tú vas a
permanecer en vida).
• Confrontar, persuadir– lo vamos invitando al cambio (¿qué te parece si la próxima vez, en
vez de pegar, probamos alguna otra estrategia?)

Si hacemos terapia con riesgo suicidio hay que intentar establecer un pacto con el paciente para que
se mantenga en vida durante la terapia y usar la comunicación deliberativa. Además:

• Intentamos buscar apoyos en su red social, ampliándola lo máximo que podemos

• ¿Cómo podremos contactar con ellos? Planificar para que el paciente pueda tener como un
protocolo mental
• ¿En qué medida crees que esto lo puedes llevar a cabo? Difícil o fácil de contactar, etc., con
cuáles puede contar
• Resumimos todo

Lo que dice el manual sobre esto es:

• Acoger y acompañar malestar emocional que subyace a la pregunta planteada

• Clarificar qué hay detrás de la pregunta
• Favorecer la expresión emocional
• Transmitir la información que sea necesaria
• Acompañar la información negativa de esperanza realista

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Pacto de silencio – de forma explícita o no se altera la información al paciente por parte de familia,
amigos o personal sanitario, para ocultar información diagnóstica, pronóstica o relativa a su real
situación. Factores que lo promueven:

• Necesidad de protección por parte de la familia

• Dificultades de la familia para enfrentarse a la enfermedad
• Dificultades del profesional para dar malas noticias y manejar esas emociones del paciente
• Desfase en la necesidad de información del paciente y la percepción de su familia

Objetivos del personal sanitario para evitar que aparezca el pacto del silencio:

• Dar apoyo al paciente y familia en la adaptación

• Fomentar comunicación clara y abierta
• Asesorar al resto del equipo
• Evaluar las necesidades de información del paciente y familia
• Detectar discrepancias entre paciente y familia

Preparar la reunión de acogida para el pacto del silencio:

• Presentación al paciente y familia

• Citación para paciente y familia
• Sugerir al paciente cómo elegir las personas que estarán presentes, las que más vayan a estar
implicadas luego
• Explicitar objetivos, explorar información y qué se desea saber
• Informar, atendiendo a respuestas emocionales
• Planificar seguimiento y dar disponibilidad

Nosotros podemos y debemos:

• Explicar la enfermedad, discapacidad o muerte como un proceso y no como un acto puntual

• La información negativa se acompaña de soporte emocional y de recursos de afrontamiento
• El pacto de silencio es una manifestación de desfase entre las necesidades de los implicados
• Necesidad de abordaje desde el acogimiento y empatía, sin culpar a nadie.
• Counselling y habilidades de comunicación.

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La negación es un mecanismo básico de defensa involuntario que niega lo que está ocurriendo para
poder reducir su impacto. Al principio puede ser adaptativa, pero luego produce bloqueos. La
evitación aleja, porque ya sabes lo que está ocurriendo. Incredulidad – embotamiento emocional

• Posible intervención – realizar diferencial entre negación, evitación e incredulidad.

Considerar la temporalidad de la negación (quizá sea un momento de adaptación). Solo
intervenimos si hay negación desadaptativa, considerando la temporalidad de la negación
• Estrategias (Arranz, Barbero, Barreto y Bayés) – que el paciente cuente lo ocurrido desde el
inicio de la enfermedad. Buscar y confrontar inconsistencias entre lo narrado y lo observado
por nosotros. Cuestionar la negación y buscar elementos prácticos que permitan aceptación
emocional. Explorar y dar soporte en relación con la nueva información.

TEMA 2
HABILIDADES ESTABLECIMIENTO DEL RAPPORT Y RELACIÓN
TERAPÉUTICA EN ÁMBITO CLÍNICO ESPECIALIZADO

Psicoterapia – término genérico para tratamiento basado en comunicación verbal y no verbal (APA,
1996)

Psicoterapia – tratamiento por medios psicológicos de problemas emocionales, en el que una persona
entrenada establece relación profesional con paciente para suprimir, intervenir y promover (Wolberg)

¿Por qué terapias tan distintas tienen buen resultado? Porque están basadas en la evidencia. La
evidencia nos dice qué tratamiento sirve para tal trastorno y es una información que se puede
generalizar. La medicina basada en evidencia surge en el 1990.

La VI es el tratamiento

la VD es el cambio (el resultado)

El abordaje basado en evidencia nos permite generalizar y el basado en la experiencia y la práctica

clínica nos da información específica sobre determinados casos.

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EFICACIA – Capacidad de un tratamiento para producir cambios en la dirección esperada,
superiores a la no intervención, al placebo u otros. Se mide por medio de dos variables:

• Significación estadística – lo que yo observo en mi muestra un fenómeno la significación

indica la probabilidad de generalizar ese fenómeno a la población general
• Tamaño del efecto – diferencia entre tratamiento y grupo control expresada en unidades de
desviación típica. Nos dice cuál es el efecto que nuestra VI tiene sobre nuestras VVDD. Si
manipulamos la VI (tratamiento) en las VVDD (miedo a la enfermedad, funcionalidad física,
autoestima…). El tamaño puede ser enorme, pero tener una baja significación estadística
(puede ser que yo diga que tal intervención funciona en esas variables y hay una probabilidad
del 8% de que esto no ocurre y esto no me lo puedo permitir). Es una medida estadística,
medida de la fuerza de un fenómeno.

Cuando yo afirmo que mi intervención funciona (resultado estadísticamente significativo) con un

intervalo de confianza del 90 (95-99%), lo que digo es que ese fenómeno tiene una probabilidad de
replicarse de un 90%. De cien veces, 90 se repetirán los resultados

EJ. Yo escojo un intervalo de confianza del 95%, quiere decir que yo asumo que hay un 95% que
cuando digo mi intervención funciona, lo asocio con esa probabilidad de que ocurra en la población
y con un error estadístico que tiene que ser menor del 5%.

Por un lado, está la probabilidad de que el fenómeno ocurra en la muestra (población) que estamos
observando y otra cosa es la intensidad del efecto de la intervención en nuestra muestra. Pero esta
intensidad (el efecto que tiene la intervención sobre las VVDD) se puede generalizar y ahí viene la
significación estadística.

EJ. - Hacemos un experimento con 300 sujetos y aplico mi tratamiento para la psicosis, el tamaño
del efecto es grande, pero no es estadísticamente significativo. Esto quiere decir que la intervención
tiene un efecto importante, pero no podemos generalizar a la población porque tiene un error asociado
de 8-10-15%. La probabilidad de que no ocurra lo que estamos observando en la muestra es mayor
del 5%. Al contrario, si observamos un tamaño del efecto humilde, podría ser generalizable porque,
quizá, de 100 casos que yo trate se beneficiarán 90 (por ejemplo) aunque con una intensidad muy
bajita.

La terapia dialéctico conductual (TDC) ha demostrado su eficacia para la prevención del suicidio en
TLP

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 Psicoterapia, relación y alianza terapéutica

Estudio sobre la eficacia de la psicoterapia – la terapia psicodinámica, la sistémica y la humanista

están apoyadas empíricamente. La TCC está basada en evidencia.

Factores comunes (Frank) que predicen la eficacia de la psicoterapia:

• Relación de confianza con un agente sanador socialmente reconocido

• Contexto – centros de salud, hospitales
• Mitología o racionalidad – cada enfoque cuenta con un esquema conceptual o explicaciones
en sus propios términos de los problemas psicológicos, características disfuncionales y origen
• Ritual - procedimiento y metodología destinadas a ayudar al paciente, con una dinámica más
o menos activa por parte del paciente.

Hay 3 factores que se repiten:

• Relación terapéutica – 30% de varianza explicada

• Factores específicos – 15% (lo que hacemos o lo que no hacemos)
• Variables del paciente – 40%
• Zona gris (no sabemos) – 15%

Una cosa que nosotros podemos controlar es la relación terapéutica, que promueve mayor cambio
y adherencia al tratamiento. Todos los enfoques están de acuerdo en la importancia de la relación
terapéutica.

• La relación terapéutica contribuye mucho al éxito desde cualquier enfoque

• Da cuenta de por qué mejoran los pacientes tanto como el método de tratamiento
• Las guías de práctica clínica y tratamiento deberían abordar las cualidades y conductas del
terapeuta que promueven la alianza
• Los clínicos deben monitorizar las respuestas del paciente a la alianza y curso del tratamiento
• Promover prácticas basadas en evidencia sin incluir la alianza es erróneo.
• La adaptación de la alianza a las características del paciente aumenta la efectividad

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Características de los terapeutas eficaces:

• Empatía
• Calidad de la relación terapéutica
• Años de experiencia del profesional – se asocian con mejores resultados

Freud decía que era un componente esencial - Rogers que era una condición fundamental

Kelly y Beck la consideran como un perfil de colaboración de trabajo para llevar a cabo experimentos
y experiencias que pongan a prueba las cogniciones disfuncionales.

La alianza terapéutica es necesaria e incluso suficiente para la ayuda terapéutica.

La relación terapéutica son sentimientos de agrado, respeto y confianza del paciente hacia el
terapeuta, combinados con sentimientos similares da parte de éste hacia el paciente (Goldstein y
Myers)

La relación terapéutica es una relación interpersonal y profesional:

• Es una relación unilateral – se centra en el paciente

• Sistemática y estructurada – se acuerdan objetivos, propósitos
• Relación formal – limitada a espacios, lugares y tiempos concretos
• Con un tiempo limitado -
• Remunerada y asimétrica

La alianza terapéutica:

• Tiene origen psicoanalítico

• Define la relación médico-paciente
• Es un vínculo psicoterapéutico que caracteriza una relación favorable entre paciente y
terapeuta
• Es una construcción conjunta

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En las primeras etapas hay que poner mucho esfuerzo para establecerla (Gunderson)

Tiene que construirse con cuidado y mantenerse en el tiempo, además de ser mutua (Wilson y
O´Leary).

Importante el desarrollo del rapport en los primeros minutos de consulta, porque minimiza posibles
actitudes defensivas (Leach)

Funciones:

• Conseguir la implicación del paciente

• Llevar al paciente a la autorreflexión y el deseo de cambio
• Facilitar el cambio con una experiencia emocional correctiva
• Es la base para el manejo de las dificultades que pueden surgir en la relación

¿Qué factores y técnicas ayudan a establecer una buena relación terapéutica?

• Transmitir la voluntad de ayudar

• Hacer intervenciones validadoras y contenedoras
• Transmitir el gusto por el trabajo y la capacidad para soportar situaciones complicadas
• Transmitir esperanza, que el paciente será capaz de cambiar
• Validación y contención, para fortalecerla
• Empatía
• Reformulación de las dificultades

Hay factores, por parte del paciente y del terapeuta que afectan a la relación terapéutica.

Por parte del paciente:

• Gravedad del trastorno

• Grado de motivación para el cambio
• Aspectos básicos de su personalidad (defensas y capacidad para formar nuevos vínculos)’

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Por parte del terapeuta:

• Capacidad comprensión empática

• Ajuste de las intervenciones a las necesidades
• Tolerancia de aspectos agresivos
• Capacidad para negociar objetivos y expectativas

Hay técnicas que facilitan la relación de trabajo:

• Validación y contención – validar es reforzar de forma activa (honrar la experiencia) la

realidad de las percepciones del paciente, identificando las funciones adaptativas que cumplen
sus defensas y conductas. Aquí empieza la alianza terapéutica.
• Empatía
• Reformulación de dificultades
• Una buena presentación
• Mostrar interés por lo que nos cuenta sin interrumpir, vigilar comunicación no verbal y usar
escucha activa
• Vigilar el tono de voz y las palabras
• Seguridad y sinceridad

Hay tres tipos de alianza terapéutica (Gunderson):

• Alianza contractual – acuerdo sobre los objetivos y las expectativas del tratamiento, qué
papel tendrá cada uno de los dos hasta alcanzarlos.
• Alianza relacional – más efectiva, el paciente percibe al terapeuta como persona
comprensiva, afable, genuina y atenta. En los primeros seis meses. Hay que demostrar
interés, empatía y validación
• Alianza de trabajo colaboradora – es la forma más madura de relación, paciente y terapeuta
están unidos en un interés mutuo en conseguir los objetivos

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Bordin incluye tres componentes importantes:

• Vínculo positivo establecido entre cliente y terapeuta

• Grado de acuerdo en los objetivos y tareas de la terapia
• Grado de acuerdo sobre las tareas y medios, establecidos para conseguir los objetivos

Luego, hay seis estrategias para establecer un vínculo terapéutico positivo:

• Lograr que el paciente se sienta cómodo – tiene que poder elegir, tomar decisiones y ser un
componente activo (si quiere estar solo o acompañado, cómo quiere que lo llamemos, fase
social de Beyebach, ajustar la relación como más o menos directiva).
• Explorar el sufrimiento y mostrar compasión – el amor es una emoción, una motivación
de querer ver bien al otro (esta es la parte emocional de la compasión). El amor tiene una
dimensión cognitiva que es facilitar las condiciones para que el otro esté bien, promoviendo
condiciones internas y externas. La compasión es lo mismo que el amor, pero cuando se
enfrenta a desesperanza, sufrimiento, etc. hablar del sufrimiento en un ambiente seguro es
terapéutico.
• Evaluar el nivel de introspección del paciente – para saber cómo hacer las preguntas. La
introspección puede ser completa, parcial o ausente (¿se siente enfermo? ¿sabe que tiene tal o
cual cosa?)
• Demostrar competencia, pericia – hay que situar la enfermedad en perspectiva, porque no es
culpa suya, no está solo, hay otras personas en su situación. Demostrando conocimiento,
explicar lo que le pasa, resolver las dudas del paciente e infundir esperanza, sin suscitar
expectativas poco realistas.
• Establecer liderazgo – tomar el control de la interacción, pero sin excesiva dirección, hay que
guiar y motivar. Si lo hacemos bien, el paciente aceptará el tratamiento y las explicaciones
• Equilibrar los papeles – hay que ser un oyente empático, experto y líder.

¿Qué podemos hacer para que el paciente se sienta cómodo?

• Que elija él cómo quiere empezar – solo o acompañado

• Solicitar información básica – como quiere que lo llamemos, porque así respetamos sus deseos
• Fase social de Beyebach
• Reconocer y responder a las señales – ajustar la intervención como más o menos directiva

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Explorar y descubrir el sufrimiento del paciente y mostrar compasión y empatía. Hay dos tipos de
información:

• Hechos – síntomas y acontecimientos estresantes

• Emociones – sentimientos que esos hechos provocan

Hay que sacar a la luz no solo los hechos, sino las emociones que surjan (¿qué te molestó?, ¿cómo te
hizo sentir?). Ante las manifestaciones de sufrimientos respondemos con reflejos empáticos y
coordinándonos con el paciente.

Valoramos la introspección del paciente: para poder establecer cómo hacer las preguntas:

• Introspección completa – describe los síntomas como parte de un trastorno

• Introspección parcial – no tiene conciencia de su enfermedad, reconoce algún síntoma, pero
no lo asocia a una enfermedad (¿alguien de su familia ha tenido un trastorno como el suyo?,
¿algún otro familiar ha sido atacado por los vecinos?)
• Ausencia de introspección

Demostrar pericia y competencia:

• Situamos la enfermedad en perspectiva – otras personas tienen problemas similares, no está

solo
• Demostrar conocimientos – dando datos sobre el trastorno y explorando síntomas específicos
del trastorno
• Resolver y hacer frente a las dudas que plantee el paciente
• Infundir esperanza, pero con expectativas realistas

Establecer liderazgo tomando el control de la interacción: surge de la capacidad para guiar y motivar.

Equilibrar papeles en función de las necesidades del paciente (oyente empático, experto o líder)

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 TEMA 3: COUNSELLING

Surge por la necesidad que se percibe en la población en relación con el enfoque médico, que
cosificaba a los pacientes. Los pacientes estaban incluso ingresados más tiempos y se descubrió que
el factor emocional era importante en la sanación. El sufrimiento es subjetivo (Bayés)

Es contrario al modelo paternalista y se refiere a aquella capacidad para hacer reflexionar a una
persona por medio de preguntas en modo tal que pueda decidir la cosa más adecuada para él. Es
acompañar, informar y apoyar al paciente para que pueda decidir en autonomía (Arranz).

El counselling se basa en:

• Actitudes – respetando su individualidad y multidimensionalidad de la persona.

Demostrando empatía. teniendo congruencia y veracidad y con la aceptación incondicional.
• Habilidades relacionales – comunicación asertiva, plantear solución para los problemas,
capacidad de control emocional y proveer al soporte emocional.
• Conocimientos – para dar una explicación basada en evidencia

HABILIDADES:

• Realizar preguntas abiertas dirigidas - ¿con qué ánimo se encuentra hoy? ¿A qué atribuye su
empeoramiento?
• Identificar y especificar preocupaciones, necesidades y temores – Temo por mi familia ¿qué
es lo que teme exactamente?
• Atender mensajes no verbales
• Usar un diálogo empático, reconocer la emoción del paciente, identificar su origen y dar
señales de que intentamos ponernos en su lugar y entender sus emociones. Motivarlo para
comunicar (bien, continúe, le escucho)
• Preguntar sin dar nada por supuesto
• Escuchar antes de hablar, delimitar y preguntar necesidades de conocimiento
• Explorar otros problemas - ¿tiene otras preocupaciones?
• Identificar atribuciones – ¿a qué atribuye su malestar? ¿qué podría ayudarle en estos
momentos?
• Escuchar y respetar las objeciones – entiendo que tiene sus razones para, sin embargo…
• Respetar los mecanismos de negación adaptativos si no generan dificultad añadida.
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 • Evitar dar consejos en tono imperativo
• Facilitar que el paciente funcione por objetivos, aumentando, con ello, la percepción de
control
• Convertir las dificultades en oportunidades, el proceso es un reto personal
• Prestar atención a lo que se dice y cómo se dice: tono, cercanía, mirada…
• Elegir un lugar tranquilo evitando prisas
• Centrar la comunicación en lo que se puede hacer en lugar de lamentarse de lo que no se puede
hacer
• Determinar la verdadera naturaleza y extensión del problema cuando el paciente expresa una
preocupación. Aclarar lo que quiere decir, intensidad, duración y frecuencia
• Graduar y anticipar la información negativa (comunicación asertiva)
• Utilizar un contexto de afirmaciones positivas (comunicación asertiva)
• Comunicar la verdad al ritmo de las necesidades y demandas del paciente

Habilidades para la solución de problemas – facilitan la toma de decisiones, a menudo relacionadas

con el final de la vida

• Identificar el problema del modo más específico posible, sin juicios de valor
• Generar alternativas con tormenta de ideas – respondiendo a la pregunta ¿qué se puede hacer?
• Evaluar las alternativas más adecuadas – reunir información y establecer criterios objetivos
de eficiencia y viabilidad
• Elegir y decidir
• Establecer un plan de acción
• Seguimiento y re-evaluación

El Counselling conlleva:

• Permite un acercamiento a las necesidades del paciente

• Implica los valores
• Sentido crítico y deliberación como proceso en el diálogo
• Promueve la motivación hacia el cambio desde el respeto
• Es anti-paternalista
• Se basa en el modelo de potenciación (las personas pueden superar situaciones adversas)

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Proporcionar soporte emocional desde la acogida implica motivar para el cambio, en línea con el
diálogo socrático. Para proporcionar soporte emocional:

• Reconocer las propias emociones para entenderlas, asumirlas y dirigirlas en la dirección

adecuada
• Fomentar en el profesional la reflexión antes de la acción y el control emocional
• Entender y contener reacciones emocionales, con empatía, escucha activa, silencios y
proximidad física
• Ayudar al cliente en el autoconocimiento, compartiendo la carga emocional
• Confrontar las emociones con empatía
• Ayudarle a descubrir sus propias estrategias adaptativas y potenciar recursos.
• Buscar y activar apoyos familiares y sociales
• Solicitar si es necesario la intervención de un especialista

Guía de una sesión de Counselling:

• Identificar edad, situación familiar o enfermedad

• Identificar preocupaciones, situaciones de mayor temor y necesidades, facilitando la
expresión emocional
• Ayudar a jerarquizar lo que se ha identificado, empatizando con emociones y valores
• Identificar recursos y capacidades, internos y externos
• Proporcionar información, identificar lo que él sabe, lo que quiere saber y lo que ha entendido
• Abordar preocupaciones, combinándolas con recursos y capacidades
• Clarificar las opciones evaluando pros y contras
• Ayudar en la toma de decisiones desde la congruencia
• Resumir y planificar el futuro

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 Modelo comunicativo de los 4 pasos – Comunicación deliberativa (Emanuel y
Emanuel)

• Pararse y conectar – hay que prestar atención a las propias emociones cuando voy a
comunicar
• Validar – es reconocer su emoción y acogerla. “quizá no te puedo entender, pero te voy a
acompañar” honrando su emoción.
• Preguntar – reflejar como un espejo la emoción del otro mediante preguntas abiertas (no hay
que suponer, sino solo preguntar)
• Persuadir y confrontar – acompañar en la generación de alternativas del paciente (¿qué te
parece si manejamos esta situación desde esta otra perspectiva?)

Hay que empezar por validar “caramba fulanita, qué duro que deber ser esto que estás pasando” y
te quedas ahí el tiempo que haga falta

Es importante añadir “¿qué es lo que más te preocupa?”

TEMA 4: LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS EN LOS

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS

Modalidades de tratamiento:

• Asistidos por un profesional – se usan las TICs para poner en contacto el paciente con el
profesional (videoconferencia)
• Autoaplicados (web, app, sin presencia del psicoterapeuta) – se usa un sistema web como
herramienta, hay menos asistencia del profesional, aunque sigue siendo el eje conductor
• Blended - Uso combinado de TICs como herramienta y presencia del psicoterapeuta
(físicamente o en videoconferencia)

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La EFPA (Federación Europea de Asociaciones de Psicólogos) propone directrices específicas:

• Seguridad - debe garantizarse la correcta identidad del psicólogo y del paciente. Los colegios
profesionales tendrán que realizar un registro de aquellos profesionales que realicen terapia
online. El profesional tiene que ser cauto con el consentimiento informado y la intervención
con menores. Hay que ser riguroso en las transacciones económicas y el intercambio de
información. Será necesario garantizar seguridad máxima durante el uso de servicios, que
serán encriptados.
• Confidencialidad – se debe informar al paciente sobre sus derechos respecto a la protección
de datos y garantizar que la información permanezca al seguro
• Manejo de las características especiales al ofrecer servicios por internet – el psicólogo
tiene que informar sobre si la intervención es en tiempo real, programas interactivos o correo
electrónico. Será necesario que informe del hecho de que todos los servicios están bajo su
supervisión, el país donde está, desventajas, etc.
• Idoneidad – la eficacia de algunas intervenciones puede ser relativa, hecha online. Hay que
ser cautelosos cuando se trate de técnicas novedosas que no tengan eficacia probada a
distancia, reconociendo los límites de la intervención.

La psicoterapia online se desaconseja en situaciones que puedan potenciar el aislamiento social,

como la agorafobia, alucinaciones, suicidio, TLP

El objetivo es que existan dinámicas:

• Inmersión – en las que el cuerpo sienta que eso es real

• Interacción – la persona puede interactuar con un aeropuerto, un coche, etc.

Para que el usuario pueda sentir que está en un ambiente que solo existe en la memoria del ordenador
(sentido de presencia) y que crea que es real (juicio de realidad).

Trastornos de la conducta de la alimentación

Eficaz para trastornos de la ansiedad, de la alimentación (la primera experiencia en población no

clínica fue llevada a cabo por Riva en el 1997). Si en los tratamientos de la alimentación se añade una
RV se ha visto que repercute en otras áreas que sostienen la patología, como la preocupación por el
peso. Perpiñá probó la eficacia diferencial de RV frente a las técnicas tradicionales de IC

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Ventajas uso RV (Perpiñá):

• Muestra aspectos centrales del trastorno

• Puede representar figura corporal en 3D
• Combina las distintas dimensiones de la IC: el cuerpo en su totalidad y por zonas
• Integra distintas técnicas (psicoeducación, RC, role playing…)

Las limitaciones de los estudios:

• Muestras pequeñas, por lo que no se puede generalizar

• Se necesitan estudios con seguimientos más largos en el tiempo, que ocupen también el
seguimiento

No discriminan entre AN y BN (no sabemos qué sirve de la RV para una o para otra patología)

EMMI – Ecological Momentary Intervention

EMMA – Ecological Momentary Assessment

• No pretende recrear la realidad, sino lograr ambientes virtuales relevantes y significativos

• Se adapta y se puede individualizar
• Crea experiencias que puedan usarse para activar, corregir, estructurar y reestructurar
experiencias previas, promoviendo una nueva expectativa de recuperación

Ambos pueden adaptar su presentación y acción de evaluación e intervención a los objetivos y

capacidades del usuario.

El libro de la vida de EMMA:

• Se proyecta en una pantalla

• Lleva un joystick, sin casco
• Libro para almacenar elementos que se pueden recuperar en otras sesiones
• Organizado por capítulos
• Cada capítulo es una doble página de libro
• En cada capítulo caben hasta 18 elementos
• Se puede poner título a cada capítulo
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 • Permite eliminar o trasformas aspectos ya elaborados
• No se elimina la experiencia, sino el dolor asociado
• El procesador transforma el significado dañino
• 5 ambientes distintos
• Dinámico, el terapeuta puede cambiarlo
• Puede modificar hora y fenómenos atmosféricos

Ventajas de estos dispositivos (Botella):

• Realizar evaluación diaria y detallada

• Evaluación retrospectiva, con recogida de muchos datos en tiempo real
• Enviar mensajes a pacientes para ayudarlos

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