Trauma

Abordaje inicial al paciente Poli traumatizado

 Trauma de tórax
 Trauma de abdomen
 Manejo de shock
 TCE
 Trauma medular
 Trauma de extremidades
Politraumatismo : lesiones traumáticas múltiples producidas en el mismo
accidente.

Poli traumatizado : Paciente con mas de una lesión traumática que puede
comprometer la vida.
Epidemiologia
 Trauma es la causa numero uno de muerte en países desarrollados para personas entre
los 1 y 44 años.
 Es la causa numero 3 de todas las causas de muerte
 En todos los países, la incidencia de muerte por lesión incrementa hasta tres veces
cuando hay pobreza marcada.
 Para el 90% de pacientes que sobreviven el trauma inicial, puede haber repercusiones
ocasionadas por la morbilidad causada por lesión cerebral, perdida de la función de un
miembro y el dolor asociado al trauma.
 Las principales causas de muerte post trauma son
 Lesión por TCE
 Lesión Torácica
 Lesión vascular mayor
 Manejo del trauma debe ser organizado de acuerdo a protocolos de valoración inicial
rápida, TRIAGE, resucitación , diagnostico e intervención terapéutica.
 Triage
Triaje (triage) método de selección y clasificación de
pacientes empleado en la medicina de emergencias y
desastres.  Verde: paciente levemente lesionado, que
 Evalúa las prioridades de atención, privilegiando la puede caminar y su traslado no necesita
posibilidad de supervivencia, de acuerdo a las medio especial. (Vomito sin sangre, diarrea sin
necesidades terapéuticas y los recursos disponibles deshidratación, alergias, enfermedades
 Negro: cuando es cadáver o las posibilidades de
crónicas, trauma menor. Promedio de espera
recuperación son nulas. para la atención: hasta 6 horas
 Clasificación blanca (no urgente): paciente
 Rojo: Cuando el paciente tiene posibilidad de
sobrevivir y la actuación médica debe ser inmediata. con problema no agudo que no asiste a
(Shock, paro cardiaco o respiratorio, dificultad para consulta externa y espera ser atendido en
respirar, fracturas o heridas graves, parto en curso urgencias por una molestia menor o crónica..
Debe ser remitido a consulta externa. Se
 Amarillo: Pacientes que presentan una situación de
deben atender máximo en 72 horas
urgencia con riesgo vital. Puede complicarse en
cualquier momento. (cuerpo extraño en ojo, oído,
cefalea con síntomas asociados,, heridas que
necesitan suturas, que no involucre un órgano vital,
dolor en el pecho, dolor abdominal. Promedio de
espera para la atención: 1 a 2 horas.
EVALUACIÓN INICIAL
 Para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones que amenazan la vida del
paciente cuando ingresa al servicio de urgencias, el tiempo es esencial.
 Es necesario seguir un esquema ordenado, rápido, sencillo, fácil de
recordar y de aplicar. Este esquema ha sido difundido por el Colegio
Americano de Cirujanos a través del Advanced Trauma Life Support
(ATLS), y consta de fases como :
 I. Revisión Primaria
 II. Resucitación
 III. Revisión Secundaria
 De ser posible, antes de recibir al paciente en
Emergencia (solo aplicaría en países con comunicación
con SME paramédicos)
 Mecanismo del trauma (por testigos o familiares que han
presenciado el hecho -->
 Tipo de evento (accidente, caída de altura, exposición a sustancias)
 Condiciones medicas previas (DM, enfermedad cardiaca,
embarazo, etc.)
 Uso de algún medicamento (anticoagulantes, beta bloq,
esteroideos)
 Lesiones que se sospechan
 Signos vitales
 Síntomas clínicos,
 Hallazgos en la examinación
 Tratamiento que se le ha previsto.
I Y II REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN
 Su objetivo es evaluar de una forma rápida y precisa las funciones vitales y
de inmediato proceder al tratamiento de cualquier lesión que amenace la
vida.
 Utilizar la nemotecnia A, B, C, D, E :
 A. Vía Aérea con control de la columna cervical.
 B. Respiración y Ventilación.
 C. Circulación con control de la hemorragia.
 D. Daño neurológico.
 E. Exposición del paciente con prevención de la hipotermia.
A. VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
 La principal causa de muerte en traumatizados es incapacidad para
oxigenar al cerebro y demás estructuras vitales.
 La primera prioridad es lograr una vía aérea permeable y segura
 Hay que tener en cuenta dos situaciones:
1. Pacientes con obstrucción ya establecida
2. Pacientes con riesgo de desarrollar obstrucción.

 Signos de Obstrucción de la Vía Aérea:

 Agitación.
 Alteración de la conciencia.
 Retracciones intercostales y empleo de los músculos accesorios.
 Respiración ruidosa: estridor o ronquidos
Pacientes con Riesgo de Obstrucción de la Vía Aérea:
 Paciente inconsciente con trauma craneoencefálico.
 Paciente bajo efectos de drogas o alcohol.
 Trauma maxilo-facial severo.
 Trauma cervical.
 Trauma torácico.
 Negativa para acostarse en decúbito supino.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
 Medidas iniciales:
 Administración de oxígeno
 Remoción de detritus, vómito, sangre, secreciones, piezas dentales u otros
cuerpos extraños que puedan obstruir la vía aérea superior. La cavidad oral se
explora con los dedos y mediante un aspirador, preferiblemente rígido, se limpia
completamente.
 Medidas de mantenimiento:
 Elevación anterior del mentón, el levantamiento de la mandíbula desde los
ángulos maxilares o el empleo de cánulas naso u orofaríngeas. (Evitar inserción
nasal en pacientes con sospecha de fractura basilar)
 Si hay que mover al paciente, que sea en bloque y por dos personas para
mantener la inmovilización espinal hasta que se haya descartado lesión en la
zona.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
 Vía Aérea Definitiva:
 1. Intubación orotraqueal: es la ruta de elección en la mayoría de los pacientes.
útil en casi todas las situaciones, pero puede ser difícil cuando existe trauma de
las estructuras de la boca, del maxilar inferior o sangrado de la cavidad oral.
 2. Intubación nasotraqueal: útil cuando se confirma o sospecha lesión de
columna cervical y en aquellos pacientes con traumatismo extenso de la
estructuras de la boca y el maxilar inferior.
 3. Vía aérea quirúrgica: cuando no ha sido posible establecer una vía aérea por
los métodos anteriores, cuando existe un traumatismo facial extenso o sangrado
orofaríngeo profuso - puede practicarse punción con aguja de la membrana
cricotiroidea)

Utilizar si posible la Secuencia de Intubación rápida.

Pacientes que requieren vía aérea definitiva.
 Apneico
 Glasgow < 9
 Trauma facial inestable
 Lesión de vías aéreas
 Tórax batiente o falla respiratoria
 Riesgo de bronco aspiración
B. VENTILACIÓN
 La permeabilidad de la vía aérea no asegura el adecuado suministro de
oxígeno a los tejidos. (administras dispositivos auxiliares o definitivos de
oxigeno)
 DIAGNÓSTICO DE LA VENTILACIÓN se debe exponer completamente el
tórax;
 Inspeccionar simetría de caja torácica,
 Amplitud de movimientos de ambos hemitórax,
 Buscar heridas y distensión de las venas del cuello
 Palpación de tórax buscando fracturas, dolor, etc
 Desviación de tráquea (Neumotórax a tensión)
 Movimiento paradójico (tórax batiente)
 Ausencia de sonidos bilaterales o unilaterales (hemotorax )
 Valorar Toracostomia si se sospecha neumotórax
C. CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA
 Debe suponerse que cualquier grado de hipotensión en un paciente traumatizado
es secundario a hemorragia, hasta que se demuestre lo contrario.
 Valorar pulsos, estado de conciencia, llenado capilar, color de la piel, P/A, FC, examen
de venas de cuello.
 El manejo del compromiso circulatorio del paciente traumatizado tiene dos
componentes esenciales: Restitución de la volemia y Control de la hemorragia

VOLEMIA
 Colocar 2 vías, calibre grueso (no distales al sitio de lesión)
 Administra dosis de carga (50cc/kg) promedio 2 litros carga. Solución Cristaloide (SSN
o Hartman) (no hay estudios que muestren beneficios de coloides sobre cristaloides)
 Si no responde, iniciar hemoderivados (paquete globular, PFC, plaquetas)
 Control de la hemorragia: las perdidas sanguíneas en un traumatizado
pueden tener solamente uno de los siguientes cinco orígenes:
1. Hemorragia externa.
2. Tórax
3. Abdomen
4. Pelvis
5. Fracturas de huesos largos … analizar las venas que crucen los sitios
lesionados
 Hemorragia leve: disminución de la volemia menor del 10%. Cursa de forma
asintomática.
 Hemorragia moderada: pérdida del 10-25% de la volemia (500-1250 cc). Cursa
con PAS mayor de 100 mm Hg y FC menor de 100 x min
 Hemorragia grave: Perdida del 25-35% de la volemia (1250-1750 cc). Cursa con
PAS menor de 100 mmHg y FC 100 y 120 x min . vasoconstricción periférica
evidente, inquietud, sed, sudoración y ↓de diuresis.
 Hemorragia masiva: pérdida de 35-50% de la volemia (1750-2500 cc). PAS
menor de 70 mmHg y FC > 120 x min con intensa vasoconstricción y shock
hipovolémico.
D. DAÑO NEUROLÓGICO
 La Revisión Primaria termina con una rápida evaluación neurológica
 Establecer el estado de conciencia,
 Tamaño y la reacción de las pupilas
 Función Motora (evaluar nivel de daño medular si lo hubiera)

Usamos la escala de Glasgow (diagnostico y para evolución)

Se debe reevaluar continuamente al paciente.
Hay que asumir que TODO paciente con historia de trauma y alteración del
nivel de conciencia tiene un TCE grave como causal hasta que se demuestre lo
contrario.
E. EXPOSICIÓN DEL PACIENTE Y PREVENCIÓN DE LA
HIPOTERMIA
 EL paciente debe desvestirse
completamente, cortando la ropa
 Una vez desnudo debe cubrirse con
mantas secas y tibias para prevenir la
hipotermia.
 Debe examinarse todo el cuerpo en
busca de lesiones ocultas, morados,
laceraciones, etc.
REVISION SECUNDARIA
 Cuando está completa la Revisión Primaria, iniciada la Resucitación y los
parámetros del ABC se encuentran controlados, se comienza la Revisión
Secundaria.
 Comprende cuatro aspectos:
 Reevaluación frecuente del ABC.
 Anamnesis. {AMPLIA = Alergias, Medicamentos, Patologías Previas,
libaciones (últimos alimentos), Ambiente y eventos relacionados con el
trauma}
 Examen físico (de cabeza a pies, exhaustivo pero rápido)
 Estudios diagnósticos.
REVISION SECUNDARIA (Examen Físico Puntual 10 min)
 Identificar lesiones de cuero cabelludo y control herida sangrante
 Identificar inestabilidad facial y el potencial para la inestabilidad de VA.
 Identificar hemotímpano.
 Identificar epistaxis o hematoma septal ; considerar taponamiento
 Identificar los dientes avulsionados o la inestabilidad de la mandíbula.
 Evaluar la presencia de distensión abdominal y sensibilidad.
 Identificar Traumas penetrantes de tórax , espalda, costado o abdomen.
 Evaluar la estabilidad de la pelvis ; considerar envoltura pélvica
 Inspeccionar el perineo para detectar laceraciones o hematomas .
 Inspeccionar meato uretral para la sangre .
 Considere el examen rectal para el tono del esfínter y la sangre franca.
 Evaluar los pulsos periféricos (compromiso vascular)
 Identificar las deformidades de las extremidades, inmovilizar fracturas y luxaciones
Retirada del Casco (video)
 TCE
 Causa mas común de muerte y discapacidad en gente joven
 Principales causas son accidentes de transito, accidentes laborales,
accidentes domésticos, agresiones y practicas de deportes de riesgo.
 Mecanismos de lesión
 Primario : Absorción del impacto y desaceleración del cerebro
 Secundario : Lesiones posteriores por proceso inflamatorio
 Principal tratamiento
 Diagnosticarlo. Evaluación Escala de Glasgow y examen neurológico.
 Manejo del edema cerebral (Hipertónicos, Corticoides, Antibióticos,
Analgesia y sedación
 Fosa Anterior
 Ojos de Mapache
 Rinoragia
 Fosa Media
 Otorragia
 Fosa Posterior
 Signos de Battler
 Trauma de Tórax
 2da Causa de muerte en traumatismo grave
 Mortalidad en su mayoría por accidentes de transito
 Mortalidad en su mayoría por traumas penetrantes
(96%)
 Mortalidad 3-1% por arma blanca 14-20% por
HPAF
 Si el trauma es cerrado y único, mortalidad 5%
 Si esta asociado a Trauma abdominal, mortalidad
de 25%
 Si hay trauma TCE, TT y T abdo. Mortalidad de
40%
 La mitad muere antes de llegar al hospital.
 Trauma de Tórax (Condiciones amenazantes de la vida)
 Obstrucción de vía aérea
 Neumotórax :
 Toracostomia por aguja. 2do EIC
 Colocación de Tubo de Tórax a
succión o drenaje cerrado (5to EIC)
 Tórax Inestable
 Hemotorax
 Drenaje y Tubo tórax
 Taponamiento Cardiaco
 Pericardiocentesis
Tubo Tórax Video
Pericardiocentesis video
Trauma abdominal
 Vital importancia la valoración del Shock.
 La hemorragia abdominal es la causa mas frecuente de shock
hipovolémico en estos pacientes.
 Para su tratamiento generalmente se requiere tratamiento quirúrgico
(lavado peritoneal, laparotomía exploratoria)
 Criterio para manejo conservador
1. Estabilidad hemodinámica
2. No signos de irritación peritoneal,
3. Hemoperitoneo pequeño (< 500 ml)
4. Sin lesión de víscera hueca
5. Capacidad de monitoreo constante
6. Accesibilidad a cirugía inmediata
Origen de Traumatismos (tórax y
abdomen)
HPAF
Trauma Medular
 Lesión mixta del componente Óseo de
la CV y la medula espinal.
 Mas frecuentes en hombres 4:1
 2/3 en < 40 años
 Causas principales
 Accidentes vehiculares
 Caídas
 Violencia (HPAF, Punzante, Contusas)
 Traumas deportivos
 Otros
Mecanismos de lesión.
Los sitios mas frecuentes
de lesión
Raquimedular son
Cervical C5, C6, C7 y
Toraco Lumbar T11, T12, L1
Shcok Medular
 Shock Medular. Inestabilidad pasajera y perdida de la funcion espinal por
debajo de la lesión. Parálisis, perdida de tono y actividad muscular,
sensibilidad y reflejos
 Dura 3-4 días hasta 6 semanas aprox.
 Adultos : Cervical 55% , torácica 15%, toracolumbar 15%
 Niños : Cervical 42% , torácica 31%, toracolumbar 27%
 Lesiones en Columna cervical
 Completa 20%
 Incompleta 55%
 Sin lesión : 25%
Trauma de Extremidades
 Determinar la gravedad de la lesión con los signos duros y blandos (lesión
vascular que amerite cirugía inmediata)

Signos Duros Signos Blandos

Pulsos disminuidos o ausentes Hematoma pequeño , estable
Sangrado arterial obvio Lesión a nervio relacionado
Hematoma pulsátil o en expansión anatómicamente
Soplo audible Hipotensión inexplicable
Vibración palpable Historia de hemorragia
Isquemia distal Proximidad de la lesión a estructuras
vasculares mayores
Fractura compleja.
Tratamiento
 Control de la hemorragia
 Tratar de no pinzar (lesión de nervios)
 Diagnosticar tempranamente lesión arterial importante
 Tratar fracturas abiertas, por HPAF o por arma blanca estabilizando y
abordaje quirúrgico.
 Manejo de la herida
 Lavado con salino
 Antibioticoterapia
 TT
 Valorar sutura primaria o en segunda intención
 Remoción de cuerpos extraños.
Manejo Pre
hospitalario
 Cuando no colocar collar ?? (Nivel II)
1. Despiertos
2. Alertas
3. No intoxicados
4. Sin dolor o síntomas locales en la
nuca
5. Sin alteraciones neurológicas al
examen
6. Sin lesiones distractoras
7. Trauma penetrante

Guias East (Easter Association for the Surgery of Trauma y Guias Neurocirugia Association Americana
Cuando usar Tabla espinal
 Trauma contuso y alteración del nivel de
conciencia
 Dolor espinal o hipersensibilidad
 Presencia de déficit neurológico
 Deformidad anatómica de la columna
 Mecanismo de alta energía asociado a
1. Intoxicación por alcohol o drogas
2. Imposibilidad de comunicación
3. Lesión distractora.
Lesiones consideradas de alto impacto o Alta Energia
 Caídas >20 pies (6 metros) en adultos y >10 pies (3 metros) o 2-3 veces la
altura del niño
 Accidentes de auto con :
 Intrusión >12 pulgadas en el sitio del acompañante4 o de 18 pulgadas en cualquier
sitio.
 Eyección (parcial o completa) del vehículo
 Muerte de algún pasajero u acompañante.
 Lesiones de Auto vs. Peatón /ciclista, pase encima o con impacto de + 32 kph
Valoración especial en pacientes :
 Edad : ancianos y niños
 Desordenes de coagulación y discrasias
sanguíneas
 Quemaduras
 Fracturas abiertas con compromiso
vascular (TIEMPO!!)
 Nefropatías terminales que están con
diálisis.
 Embarazo >20 semanas
 Valoración del Paramedico.