Vol.

65 - N° 3 - 2012

EXPERIENCIA QUIRÚRGICA
EN EL MANEJO DE
LAS LESIONES IATROGÉNICAS DE LA VÍA BILIAR
EN UN PERÍODO DE 23 AÑOS
BERTHA F. MOLINA-PIRE *
LUIS VIVAS-ROJAS**
FERNANDO RODRÍGUEZ-MONTALVO**

RESUMEN SURGICAL EXPERIENCE OF IATROGENIC INJURY

OF BILIARY TRACT OVER A PERIOD OF 23 YEARS
Objetivo: Determinar la experiencia quirúrgica en el manejo
de las lesiones iatrogénicas de la vía biliar (LIVBP) en el Hospital ABSTRACT
“Dr. Domingo Luciani”- IVSS entre abril 1987 y diciembre 2010.
Método: Estudio descriptivo, retrospectivo. Muestra de 130 Objective: Determine the surgical experience in the manage-
pacientes con LIVBP. Resultados: La incidencia global fue de ment of iatrogenic injury of bile (LIVBP) in the Hospital "Dr.
0,70%; por vía convencional 0,67% y video asistida 0,74%. El Domingo Luciani"- IVSS from April 1987 to December 2010.
72,3% de sexo femenino, un 27,7% masculino, con edad prome- Method: Descriptive, retrospective study. Sample of 130
dio de 43 años. El 96,15% de LIVBP fueron realizadas durante la patients with LIVBP.
colecistectomía, convencional 68,5% y por vía laparoscópica Results: The overall incidence was 0.70%; conventional via
27,7%. Los factores de riesgo el 69% no especificaban, 20% videoassisted 0.74% and 0.67%. 72.3% Female, a male 27.7%, with
correspondía a colecistitis aguda. El 48,5% tipo II y 31% tipo III mean age of 43 years. 96,1% Of LIVBP were made during cho-
según Bismuth. La sección parcial y la ligadura con 22% cada uno, lecystectomy, conventional 68.5% and by via laparoscopic 27.7%.
sección total 18,5%. El 37% localizada en el colédoco, 27% sin 69% risk factors they did not specify, 20% corresponded to acute
ubicación, 25% en el hepático común. Predominó con 26% la cholecystitis. 48.5% Type II and 31% type III according to Bismuth.
operación de Hepp-Couinaud, seguido de la hepaticoyeyunoa- The partial section and the ligature with 22% each one, total sec-
nastomosis con 21,5%. El 31% fueron reintervenidos, quirúrgicos tion 18.5%. 37% located in the choledochal, 27% non-location,
en un 85%; y los endoscópicos 15%. La principal causa de reinter- 25% in the common bile duct. The Hepp Couinaud procedure
vención fue la estenosis de la anastomosis (30%). La mortalidad predominated, 26%, followed by the Hepaticoyeyunoanastomosis
global fue de 6,9%. with 21.5% with 26%. 31% Were reoperated, surgical 85%; and
Conclusión: La operación de Hepp-Couinaud tiene mejor endoscopic 15%. The main cause of reoperation was the stricture
pronóstico. of the ABD (30%). The global mortality rate was 6.9%.
Conclusion: The operation of Hepp-Couinaud has better
Palabras clave prognosis.
Colecistectomía, laparoscopia, lesión intraoperatoria, vía biliar,
Hepp-Couinaud. Key words
Cholecystectomy, laparoscopy, intraoperative injury, via biliary,
Hepp-Couinaud.

* Cirujano general egresada del Hospital Dr. Domingo

Luciani. Adjunto del servicio Cirugía I Hospital Miguel
Pérez Carreño. Caracas

** Adjunto del servicio de Cirugía III Hospital Dr. Domingo

Luciani. Caracas

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 MOLINA-PIRE Y COL. Rev Venez Cir

La colecistectomía es la operación más frecuente en cirugía can las iatrogenias a las estructuras biliares. En parte esto se explica
abdominal; es una de las intervenciones que se practica con por la naturaleza de los factores predisponentes a dichas lesiones,
mayor frecuencia en los hospitales de los diferentes países del lo que también está relacionado con la preocupación actual de
mundo desarrollado y la técnica laparoscópica es, sin lugar a que pueda haber un incremento en la incidencia de estas lesiones
dudas, la vía de elección en el manejo de la enfermedad vesicu- con las generaciones futuras de cirujanos, más entrenados con
lar desde hace dos décadas. Sin embargo, su introducción se ha modelos experimentales y en técnicas laparoscópicas e interven-
visto asociada a un incremento en la incidencia de lesiones de cionistas, con falta de experiencia y con tendencia a declinar en
la vía biliar principal (VBP)1,2. Los estudios de centros hospitala- el manejo de las complicaciones que puedan provocar4.
rios a nivel mundial establecen que su frecuencia en la colecis- Davidoff y Hunter estudiaron los mecanismos de produc-
tectomía tradicional oscila entre el 0.06 y el 0.2% de los casos. ción de las lesiones de VB ocurridas durante la realización de las
El abordaje laparoscópico se inició en Francia y Estados Unidos colecistectomías laparoscópicas y describieron un patrón clásico
de Norteamérica en el año de 1987 y en México en 1990 y en presencia de una anatomía biliar normal: el conducto biliar
está plenamente documentado un incremento de 28% en las común fue confundido como el conducto cístico, y por tanto,
últimas dos décadas, de acuerdo a las estadísticas en los siste- seccionado en la mayoría de los casos5.
mas de atención médica grupales en todo el mundo, por las En Venezuela, se desconoce su incidencia en la población;
ventajas y comodidad que ofrece al paciente. La transición entre sin embargo, esta patología se viene presentando con frecuencia
el abordaje convencional y laparoscópico implicó un nuevo en pacientes intervenidos de patologías del abdomen superior,
paradigma científico, tecnológico y de destrezas a desarrollar por predominando la patología de la vesícula biliar.
parte de los equipos quirúrgicos y, por supuesto, condicionó un Definidas como el daño involuntario de las vías biliares pro-
incremento de la lesión de las vías biliares (0.6 a 1.7%), en la ducido durante una operación, las lesiones iatrogénicas del árbol
mayoría de los casos relacionadas con la curva de aprendizaje biliar adquieren relevancia en tanto son prevenibles y permean el
en los primeros 20 casos (2.2%), para posteriormente ser simi- oscuro campo de los errores quirúrgicos; con el agravante, en
lares a las de la cirugía abierta (0.1 a 0.4%)1-3. estos casos, que la morbimortalidad de las mismas supera con
En E.E.U.U2, las lesiones de la vía biliar (VB) son la causa creces aquellas patologías que en principio se pretendían corre-
más frecuente de demandas médicas en pacientes tratados qui- gir2,4,5. La incidencia de lesiones quirúrgicas al árbol biliar es
rúrgicamente. Las lesiones de la VB incluyen fugas, estenosis, imprecisa, considerando que la generalidad de los estudios e
transección y extirpación parcial o total con daño vascular o sin informes sólo reflejan la frecuencia de estas lesiones asociadas
él. Pueden ocurrir tanto en las intervenciones electivas (por ejem- a colecistectomías1-3.
plo colecistectomías) y otras patologías suficientemente conspi- Las lesiones iatrogénicas de las vías biliares (LIVB), a pesar de
cuas, que precisan abordaje quirúrgico, como quiste de colédo- ser una contingencia infrecuente, como problema de salud públi-
co, atresia de vías biliares y trauma, así como en la corrección de ca revisten vital importancia en nuestro medio, debido a que esta
otras situaciones ajenas a la vía biliar extrahepática (gastrectomí- patología tiene una alta morbimortalidad, con repercusiones clí-
as, pancreatectomías, trauma de la VB, úlcera duodenal, piloro- nicas, económicas, judiciales, laborales y sociales muy importan-
tomías y funduplicaturas gástricas). Con el advenimiento de la tes. Esto hace imperativo tener un concepto muy claro sobre su
colecistectomía laparoscópica, en comparación con la colecis- presentación clínica, diagnóstico, clasificación, complejidad y tra-
tectomía abierta, la incidencia de lesión de la vía biliar se incre- tamiento adecuado; pero sobre todo, la manera de prevenirlas.
mentó de 0.3 a 0.6%; sin embargo, esta diferencia no ha sido En esta patología las decisiones y tratamientos inadecuados pue-
estadísticamente significativa2,3. den desencadenar resultados desastrosos para la salud del
En E.E.U.U se realizan anualmente aproximadamente 500 paciente a corto y largo plazo2,6,7. Por lo que la identificación
mil colecistectomías y el 85% corresponden a cirugía laparoscó- oportuna y la reparación temprana son indispensables para evitar
pica, estimándose que 1500 a 2000 injurias ocurren por cole- complicaciones que perjudiquen la calidad de vida del paciente,
cistectomía laparoscópica. Sobre estas 500 mil colecistectomías como es la cirrosis hepática.
anuales realizadas, en la revisión de Deziel y col. se determinó Durante la presente década, la difusión de la colecistectomía
un porcentaje de 0.59 % de lesiones iatrogénicas al árbol biliar laparoscópica se ha correlacionado con un incremento en la
en poco más de 77 mil 500 colecistectomías; dicha revisión fue incidencia de las mismas, motivo por lo cual se ha renovado el
refrendada por el estudio nacional de McFadyen y col. quienes interés por este tema; y a su vez, ha cambiado de manera notable
revisaron más de 114 mil colecistectomías laparoscópicas, detec- su diagnóstico, tratamiento y por lo tanto su pronóstico7,8.
tando un 0.5% de lesiones4. Estas lesiones de las vías biliares pueden ocurrir en pacien-
Cabe señalar, que con todos los progresos técnicos a lo largo tes jóvenes con larga expectativa de vida, y su manejo inapropia-
de esta centuria no se ha podido minimizar el impacto que impli- do puede resultar en complicaciones catastróficas, como cirrosis

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Vol. 65 - N° 3 - 2012 EXPERIENCIA QUIRÚRGICA EN EL MANEJO DE LAS LESIONES IATROGÉNICAS DE LA VÍA BILIAR

biliar secundaria, hipertensión portal y colangitis recurrente. Hospital General del Este “Dr. Domingo Luciani” del servicio de
Repetidas intervenciones quirúrgicas reducen un óptimo resulta- Cirugía General (I, II y III) y de Gastroenterología en el período
do en la resolución de la estenosis. Por este motivo, los intentos abril 1987- diciembre 2010.
de reparación quirúrgica deben ser llevados a cabo en forma pre- La muestra estuvo conformada por 130 pacientes, y el crite-
cisa por cirujanos expertos y en centros de referencia. El mejor rio de muestreo fue intencional, no probabilístico.
resultado se logra a través de un diagnóstico temprano, con jui- Criterios de inclusión: Todos los pacientes con diagnóstico
cio clínico certero y una técnica apropiada en la primera repara- de lesión iatrogénica de la vía biliar hospitalizados en el Hospital
ción quirúrgica. General del Este “Dr. Domingo Luciani” – IVSS en el período abril
Dada la complejidad del tema, se analizarán las lesiones que 1987 hasta diciembre 2010.
se producen fundamentalmente durante la colecistectomía, Procedimientos
sabiendo además, que dicho procedimiento es la causa en más Se extrajo información relacionada con los objetivos plante-
del 80% de todas las lesiones de vía biliar principal1,9-13. ados en el estudio, con lo que se llenó una ficha de registro de
El desarrollo actual de diferentes modalidades diagnósticas y datos, los cuales permitieron realizar el proceso de análisis de la
fundamentalmente terapéuticas, además de mejorar las estrate- información obtenida por los instrumentos aplicados. La presen-
gias en el abordaje, manejo y tratamiento de estos pacientes, es tación de los resultados se hizo a través de cuadros y gráficos
el motivo de este trabajo. Los resultados de esta investigación para mostrar los datos absolutos y porcentajes. En relación con
permitirán identificar el tipo de procedimiento quirúrgico que el análisis de los resultados, se utilizó el análisis cuantitativo y
conlleva, con mayor frecuencia, a lesiones de la vía biliar, y suge- cualitativo, los cuales consisten en la aplicación estadística en el
rir la aplicación de medidas terapéuticas respectivas, brindando análisis de los datos, así como la interpretación descriptiva de
al personal de salud una herramienta en el manejo y valoración los mismos. Se analizaron e interpretaron los resultados obteni-
del paciente con esta patología. dos considerando los de mayor relevancia de acuerdo a los
El logro que se quiere alcanzar con esta investigación es pro- objetivos, variables e indicadores que enmarcan la investigación;
poner la atención integral y completa del paciente con LIVB, a por último, se evaluaron los resultados con el fin de formular las
través del diagnóstico temprano, acertado por clínica y de estu- conclusiones y recomendaciones pertinentes.
dios específicos, evidenciando la localización, su naturaleza, Registro de datos
manejo y complicaciones del mismo. Asimismo, se busca orien- Se recogieron los datos de los pacientes directamente de los
tar el estudio a determinar la experiencia acumulada en el servicios de Cirugía General y Gastroenterología del Hospital Dr.
Hospital “Dr. Domingo Luciani” y la calidad con que se manejan Domingo Luciani de las Historias Clínicas en el Departamento
las lesiones iatrogénicas de la vía biliar en este centro de salud; de Registro y Estadística del mismo hospital mediante el llenado
así como también, ayudar a que el perfil del egresado del curso de una ficha de registro diseñado para almacenar las variables
de postgrado de Cirugía General se vea fortalecido en la adqui- estudiadas, partiendo de los indicadores que operan los objeti-
sición de conocimientos y experiencias de aprendizajes, con vos de la investigación.
conceptos claros en el manejo de esta patología, y sobre todo, Tratamiento estadístico
en su prevención. Proporcionando a los cirujanos de este centro, Los datos obtenidos se vaciaron en hojas de cálculo de soft-
la capacidad de concienciar su propia realidad, al reflexionar su ware SPSSR versión 15.0, donde se hizo el análisis estadístico
praxis, y de esta manera opten mediante el manejo de recursos mediante frecuencias absolutas, porcentajes, así como gráficos
escasos y sus conocimientos, adaptados a nuestro medio, expe- descriptivos de cada uno de los elementos estudiados indepen-
riencia y recursos económicos, maximizar exitosamente sus fun- dientemente y tablas de contingencia que permitieran evaluar la
ciones. En vista de la importancia del manejo inicial correcto relación entre dichas variables.
de las lesiones de la vía biliar, lo cual va a influir tanto en el
pronóstico como en la sobrevida del paciente, este trabajo tiene RESULTADOS
por objetivo presentar la experiencia acumulada en 23 años, por
un equipo quirúrgico estable, en el manejo de las lesiones de la Se incluyeron 130 pacientes con lesión intraoperatoria de la vía
vía biliar en el Hospital “Dr. Domingo Luciani”. biliar principal (LIVBP), de los cuales 43 (33%) provenían del
Hospital Domingo Luciani (HDL- IVSS) y 87 pacientes (67%) fueron
MÉTODO referidos de otros centros principalmente del Distrito Capital en
32,18%. Determinándose una incidencia global en nuestro hospital
El estudio fue de tipo descriptivo, retrospectivo. La población durante el período 1987-2010 del 0,70% (43/6106); observándo-
estuvo conformada por los pacientes sometidos a colecistecto- se que por vía convencional la incidencia fue del 0,67%
mías con lesión iatrogénica de la vía biliar hospitalizados en el (25/3696) y video asistida del 0,74% (18/2410) (Ver tablas 1 y 2).

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En cuanto al sexo, el 72,3% (94) era femenino, y un Tabla 3 Procedimientos causales y factores de riesgo
27,7% (36) del sexo masculino, con una edad promedio de Variables N %
43 años y la desviación estándar de 14 (rango de 17–79 Procedimientos causales
años) (Ver tabla 1). Colecistectomía abierta
Tabla 1 Edad, género y procedencia Simple 79 60,8
Variables Parámetros Con exploración de la vía biliar 10 7,7
N 130 Colecistectomía laparoscópica 36 27,7
Edad 43 ± 14 CPRE 3 2,3
Sexo
Otros procedimientos 2 1,5
Femenino 94 (72,3%)
Factores de riesgo
Masculino 36 (27,7%)
Procedencia No especificados 90 69,2
Hospital Domingo Luciani 43 (33,1%) Colecistitis aguda 26 20
Otros centros de salud 87 (66,9%) Colecistitis subaguda 4 3,1
Síndrome de Mirizzi 2 1,5
Tabla 2 Procedencia Colecistitis crónica 2 1,5
Estado/ país N %
Cístico corto 2 1,5
Venezuela
Colecistitis aguda y síndrome de Mirizzi 1 0,8
HDL 43 33,1 Colecistitis crónica y
Otros centros 87 66,9 1 0,8
conducto biliar aberrante
Distrito capital 28 32,18 Agenesia del cístico 1 0,8
Miranda 8 9,19 Colédoco en forma de U invertida 1 0,8
Aragua 4 4,5
De los 87 pacientes referidos al Hospital Domingo Luciani, 42
Carabobo 8 9,19
casos (48%) fueron intervenidos en varias oportunidades luego de la
Lara 4 4,59
LIVBP antes de ser hospitalizados en dicho centro; de los cuales, el
Vargas 3 3,44
Zulia 2 2,29 procedimiento más empleado en otro centro hospitalario en la prime-
Sucre 6 6,89 ra reintervención fue la anastomosis biliodigestiva (ABD) en un 54,7%
Trujillo 1 1,1 (23), de estas, en un 39% no precisaban el tipo de ABD empleada,
Guárico 1 1,1 seguido de la hepaticoyeyunoanastomosis en un 22% (5 casos). De
Monagas 2 2,29 estos 42 pacientes se reintervinieron más de dos veces en otro centro
Yaracuy 2 2,29 el 50% (21); de estos, el 42,8% (9) fueron reintervenidos en 2 opor-
Delta Amacuro 1 1,1 tunidades, el 33,3% (7) en 3, el 19% (4) en 4 y un 4,8% (1) fue rein-
Mérida 3 3,4 tervenido en 5 oportunidades antes de ingresar al HDL (Ver gráfico 1).
Anzoátegui 1 1,1
Barinas 1 1,1 Gráfico 1 Pacientes intervenidos en varias oportunidades
antes de ser hospitalizados en el HDL
Cojedes 1 1,1
No reportado 9 10,34
Colombia 2 2,29
Las lesiones se produjeron en el 96,15% durante la
colecistectomía, siendo la convencional el 68,5%( 89
casos) y por vía laparoscópica con un 27,7% (36 casos);
el resto fue producido por procedimientos endoscópicos
3 casos (2,3%) y otros 2 (1,54%) durante la realización de
laparotomía exploradora.
Entre los factores de riesgo presentes durante el proce-
dimiento causal de LIVB en el 69% (90 casos) no especifi-
caban en la historia clínica, un 20% (26 casos) correspondía
a colecistitis aguda, seguido en un 3% (4) por variantes ana-
tómicas predominando la variante de cístico corto con 2
casos (Ver tabla 3).

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De acuerdo a la clasificación de Bismuth se presentaron 63 En cuanto al tiempo transcurrido entre la LIVBP y el primer
casos (48,5%) de tipo II, el 31% (40) del tipo III, con 9.2% (12) procedimiento empleado para su reparación, en un 27% (35
del tipo I y con 7.7% del tipo IV; el resto, 3.8% no presentaban casos) se realizó reparación inmediata (intraoperatorio) de los
ubicación. Según el tipo de lesión, el 23% (30) no especificaban cuales 66% (23) se realizaron en el HDL y 34% (12) en otros
en la historia clínica. Tanto para la sección parcial, como para la centros; en un 73% (95 casos) se reparó de manera tardía, con
ligadura fueron 29 casos (22%) cada uno, sección total un un 68,4% (65) realizado en el HDL y 31,6 % (30) en otro centro.
18,5% (24), engrapado 7,7% (10), laceración 4%(5) y un 0,8% Con un tiempo promedio de 450 días y la desviación estándar
(1) lesión térmica reportado. de 330 (Ver tabla 4 y gráfico 2).
Con respecto a la ubicación, el 37% (48 casos) de las lesio-
Gráfico 2.
nes estaban localizadas en el colédoco, un 27% (35 casos) no Tiempo transcurrido para la reparación de la LIVBP
reportaban ubicación, 25% (32) se ubicaban en el hepático
común, 6% (8) en la confluencia de los hepáticos, 2.3% (3) en
el hepático derecho,1.5% (2) reportaba lesión tanto en el colé-
doco como en la vena porta, 0.8% (1) con lesión de ambos
hepáticos y del colédoco, y otro caso, 0.8% (1) hubo lesión de
la arteria hepática derecha más el hepático común (Ver tabla 4).

Tabla 4 Nivel, ubicación, tipo de lesión y tiempo

transcurrido entre la lesión iatrogénica de la vía biliar
y el primer procedimiento de reparación
Variables n %
Tiempo transcurrido (días) 450 ± 330
Nivel de Bismuth
I 12 9,2 El procedimiento de reparación de la vía biliar más empleado
II 63 48,5 fue el quirúrgico con 89% (116) y el resto fue endoscópico 11%
III 40 30,8 (14 casos). Referente al tratamiento quirúrgico, la anastomosis
IV 10 7,7 biliodigestiva (ABD) predominó con un 79,3% (92), seguido de
V 0 0 la rafia y derivación de la vía biliar con un 18% (21). De las ABD,
Sin ubicación 5 3,8 la operación de Hepp Couinaud y la hepaticoyeyunoanastomosis
Tipo de lesión en Y de Roux fueron las más efectuadas, con un 26% (30) y un
No especifica 30 23,1 21,5% (25), respectivamente. Además, la operación de Champeau
Sección parcial 29 22,3 y la coledocoyeyunoanastomosis se realizaron en 7,8% (9) cada
Ligaduras 29 22,3 uno. De los procedimientos de rafia y derivación de la vía biliar,
Sección total 24 18,5 el 28,6% fue la rafia con colocación de tubo de Kehr, y con
23,8% cada una, la rafia simple y la anastomosis término terminal.
Engrapados 10 7,7
En un menor porcentaje, el 3% fueron otros procedimientos
Laceración 5 3,8
como la bisegmentectomía hepática 0,9% (1) y el lavado y dre-
Sección total y ligadura 2 1,5
naje de cavidad por bilioperitonitis con 1,7% (2 pacientes).
Lesión térmica 1 0,8
El tratamiento endoscópico más usado fue la dilatación con
Ubicación
balón en 57% de los casos (8); y en igual porcentaje se realizó
No hay ubicación 35 26,9 la dilatación con colocación de prótesis, y la esfinterotomía con
Colédoco 48 36,9 un 14% cada uno (Ver tabla 5).
Hepático común 32 24,6 Se complicaron 78 pacientes (60%), 71 casos (91%) quirúr-
Confluencia hepática 8 6,2 gicos y 7 casos (9%) fueron endoscópicos (complicaciones
Hepático derecho 3 2,3 menores principalmente). Del tratamiento quirúrgico, la ABD se
Hepático izquierdo 0 0 complicó en un 73% (52), de las cuales el procedimiento con
Ambos hepáticos y colédoco 1 0,8 más complicaciones fue la hepaticoyeyunoanastomosis 30,8%
Arteria hepática derecha (16), Hepp- Couinaud con 21,1% (11), seguido con un valor
y hepática común 1 0,8 similar, la operación de Champeau y la coledocoyeyunoanasto-
Colédoco y vena porta 2 1,5 mosis con un 11,5% (6) cada una (Ver tablas 6 y 7).

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Tabla 5 Procedimiento de reparación Tabla 7 Procedimiento de reparación y complicaciones.

Procedimiento reparación n % Complicados
Quirúrgico 116 89 Procedimiento reparación n %
Rafia y derivación de la vía biliar 21 18,1 Quirúrgico 71 91
Rafia simple 6 5,1 Rafia y derivación de la vía biliar 16 22,5
Rafia y colocación de tubo Kehr 7 6,0 Rafia simple 4 25
Rafia simple y rafia vena porta 1 0,9 Rafia y colocación de tubo Kehr 5 31,2
Rafia, colocación de tubo Kehr y rafia porta 1 0,9 Rafia simple y rafia vena porta 1 6,2
Anastomosis término-terminal 6 5,1 Rafia, colocación de tubo Kehr y rafia porta 1 6,2
Anastomosis biliodigestiva (ABD) 92 79,3 Anastomosis término-terminal 5 31,2
Hepp-Couinaud 30 25,8 Anastomosis biliodigestiva (ABD) 52 73,2
Abdo-Machado 5 4,3 Hepp-Couinaud 11 21,1
Rodney Smith 6 5,1 Abdo-Machado 2 3,8
Operación de Champeau 9 7,8 Rodney Smith 3 5,8
Hepaticoyeyunoanastomosis en Y de Roux 25 21,5 Operación de Champeau 6 11,5
Coledocoyeyunoanastomosis en Y de Roux 9 7,8 Hepaticoyeyunoanastomosis en Y de Roux 16 30,8
Coledocoduodenoanastomosis 3 2,6 Coledocoyeyunoanastomosis en Y de Roux 6 11,5
Hepaticoduodenoanastomosis 2 1,7 Coledocoduodenoanastomosis 3 5,8
Anastomosis hepático izq con yeyuno Hepaticoduodenoanastomosis 2 3,8
1 0,9
y ligadura hepático derecho Anastomosis hepático izq con yeyuno
Colangioyeyunoanastomosis a conductos 1 1,9
1 0,9 y ligadura hepáticoderecho
separados con tutor Volker Colangioyeyunoanastomosis a conductos
ABD en asa omega (no precisa) 1 0,9 1 1,9
separados con tutor Volker
Otras 3 2,6 ABD en asa omega (no precisa) 1 1,9
Bisegmentectomia hepática segm V y VI 1 0.9 Otras 3 4,2
Lavado y drenaje por bilioperitonitis 2 1,7 Bisegmentectomía hepática Segmentos V y VI 1 33,3
Endoscópico 14 11,0 Lavado y drenaje por bilioperitonitis 2 66,7
Dilatación con balón 8 57,1 Endoscópico 7 8,9
Dilatación con balón y colocación de prótesis 2 14,2 Dilatación con balón 4 57,1
Dilatación con balón y esfinterotomía 1 7,1 Dilatación con balón y colocación de prótesis 1 14,2
Prótesis endobiliar 1 7,1 Dilatación con balón y esfinterotomía - -
Esfinterotomía 2 14,2 Prótesis endobiliar - -
Total 130 100 Esfinterotomía 2 28,6
Total 78 100
Tabla 6 Tipo de procedimiento y complicaciones.
Complicaciones fueron los reparados primeramente en otros centros referidos a
No Si nuestro hospital. Los casos tratados quirúrgicamente que ameri-
Tipo de procedimiento N % N % taron reintervención fueron 34, representando un 85%, con una
Quirúrgico 45 86,5 71 91 media de 388 días y desviación estándar de 230; y los endos-
Endoscópico 7 13,5 7 9 cópicos fueron 6 casos (15%) con una media de 167 días y des-
Total 52 100 78 100 viación estándar de 132 (Ver tablas 9 y 10).
El procedimiento quirúrgico que ameritó reintervención con
En cuanto a las complicaciones inmediatas, se evidenció que más frecuencia fue la ABD en un 67,6% (23), continuando con
la atelectasia tuvo mayor porcentaje con 61,1% seguida por la la rafia y derivación de la vía biliar en 29,4% (10). Las ABD con
insuficiencia renal aguda (IRA) y sepsis con 11,1% cada una; las más reintervenciones fueron la hepaticoyeyunoanastomosis en Y
mediatas fueron la ictericia y la colangitis con 20,7% cada una; y de Roux con 39,1% (9), la colédocoyeyunoanastomosis en Y de
la tardías, 60 % colangitis y litiasis biliar en 20%. (Ver tabla 8) Roux con 21,7% (5), y en un 8,7% (2) la operación de Hepp-
De los 130 pacientes, el 31%(40) fueron reintervenidos pos- Couinaud. El tratamiento endoscópico con mayor cantidad de
terior a reparación de la vía biliar en el HDL, de los cuales el 18% reintervenciones fue la dilatación con balón en un 66,7% (4),
(7) fue reparada la VBP inicialmente en el HDL y en un 82% (33) seguido de la esfinterotomía en 33,3% (2).

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Tabla 8 Tipo de complicaciones Tabla 10. Procedimiento de reparación

Tiempo de complicaciones y reintervenciones.
Inmediatas Mediatas Tardías Reintervención
Complicaciones N % n % N % Procedimiento reparación n %
Ictericia - - 12 20,7 1 5 Quirúrgico 34 85
Colangitis - - 12 20,7 12 60 Rafia y derivación de la vía biliar 10 29,4
Fístula biliar 1 5,6 11 19 - - Rafia simple 2 20
HDS 1 5,6 6 10,3 - - Rafia y colocación de tubo Kehr 3 30
Sepsis 2 11,1 2 3,4 - - Rafia simple y rafia vena porta 0 0
Shock hipovolémico 1 5,6 - - - - Rafia, colocación de tubo Kehr y
rafia porta 1 10
IRA 2 11,1 - - - -
Anastomosis término-terminal 4 40
Infección de herida quirúrgica - - 1 1,7 - -
Anastomosis biliodigestiva (ABD) 23 67,6
Sangrado hepático - - 1 1,7 - -
Hepp-Couinaud 2 8,7
Absceso subfrénico - - 3 5,2 - -
Abdo-Machado 1 4,3
Hemobilia - - 2 3,4 - -
Rodney-Smith 1 4,3
Absceso de pared - - 2 3,4 - -
Operación de Champeau 1 4,3
Hematoma hepático - - 1 1,7 - -
Hepaticoyeyunoanastomosis en
Derrame pleural - - 1 1,7 - - 9 39,1
Y de Roux
Bilioperitonitis - - 1 1,7 - - Coledocoyeyunoanastomosis en
Dehiscencia de ABD - - 1 1,7 - - Y de Roux 5 21,7
Eventración - - 2 3,4 - - Coledocoduodenoanastomosis 2 8,7
Litiasis biliar - - - - 4 20 Hepaticoduodenoanastomosis 1 4,3
Atelectasia 11 61,1 - - 3 15 Anastomosis hepático izquierdo con
1 4,3
Total 18 100 58 100 20 100 yeyuno y ligadura del hepático derecho
Colangioyeyunoanastomosis a
- -
Tabla 9. Tipo de procedimiento y reintervención. conductos separados con tutor Volker
ABD en asa omega (no precisa) - -
Reintervención
No Si Otras 1 2,5
Tipo de procedimiento N % N % Bisegmentectomía hepática segm V y VI - -
Quirúrgico 82 91 34 85 Lavado y drenaje por bilioperitonitis 1 100
Endoscópico 8 9 6 15 Endoscópico 6 15
Total 90 100 40 100 Dilatación con balón 4 66,7
Dilatación con balón y colocación
Se evidenció que la principal causa de reintervención fue la - -
de prótesi
estenosis de la ABD en el 30% de los casos (12), específicamente - -
Dilatación con balón y esfinterotomía
la hepáticoyeyunoanastomosis en 41,7% (5), la colédocoyeyuno- - -
Prótesis endobiliar
anastomosis en 33,3% (4), la colédocoduodenoanastomosis
Esfinterotomía 2 33,3
16,7% (2), y la operación de Hepp-Couinaud con 8,3% (1). La
Total 40 100
otra causa más frecuente fue la estenosis post tratamiento endos-
cópico en un 15% (6), seguido de la estenosis de rafia y anasto- síntoma más frecuente la hemorragia digestiva superior con
mosis termino terminal en un 12,5% cada una, y en un 10% (4) 2,8%; el 2,1% de los casos fallecieron, el 1,4% presentó colan-
por hemorragia digestiva superior (HDS). Y en 2,5% (1) dehiscen- gitis, un 1,2% eventración, y cirrosis e ictericia en un 0,9% cada
cia de ABD (Ver gráficos 3 y 4). uno. Además, en 1,4% el procedimiento fue recientemente rea-
Con respecto al seguimiento se realizó el control durante 5 lizado, en menos de 5 años (Ver tabla 11).
años luego del último procedimiento empleado para la repara- La mortalidad global fue de 6,9% (9), a los 30 días de 3,8%
ción de la VBP; en este lapso de tiempo, se determinó que de 130 (5), de 1 a 2 años de 2,3% (3) y más de 2 años fue de 0,77%
pacientes, sólo el 83% de los casos (108) acudieron a la consulta (1), evidenciándose que la primera causa de muerte fue la HDS
control, quedando un 17% (22) que nunca acudieron. De estos con el 55,5% (5 casos), continuando con la sepsis desde el
108 pacientes, el 55,8% no acudieron a la consulta en el trans- punto de partida abdominal con 33,3% (3), y por último, shock
curso de 5 años. En cuanto a la clínica presentada por los pacien- hipovolémico 10,9% (1). El promedio fue de 370 días y la des-
tes controlados, el 30,5% no presentó sintomatología, siendo el viación estándar de 220. (Ver gráfico 5)

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 MOLINA-PIRE Y COL. Rev Venez Cir

Gráfico 3 Gráfico 5.
Causas de reintervenciones Causas de mortalidad

Gráfico 4
Anastomosis biliodigestivas con estenosis.
DISCUSIÓN

La incidencia global de LIVBP en nuestro hospital es de 0,70%

similar a lo reportado en la literatura; por vía convencional la inci-
dencia fue del 0,67% y videoasistida del 0,74%. La revisión de
Strasberg15, aporta una incidencia de iatrogenia en la colecistecto-
mía abierta de 0.125% y de 0.55% para la laparoscopia; con una
incidencia global de 0,52% con un rango de 0–2,35%. Sin embar-
go, la mayoría de las LIVBP en este estudio fueron referidas de
otros centros por ser nuestro hospital un centro de referencia.
El sexo femenino predomina sobre el masculino, en una
proporción 3:1, con una edad media de 43 años que se asemeja
a la literatura internacional14-39.
Tabla 11 Evolución Clínica
Buell y col40 reportan que 31 casos con LIVBP (63%) presen-
Clínica presentada Meses 1-2 años 3-4 años >5 años n %
N=108 taban colecistitis aguda. La frecuencia de anomalías anatómicas
83% varía entre el 6 y 25% pudiendo influir en el riesgo de lesionar
No acudió 8 51 84 98 241 55,8 la vía biliar. En nuestros datos se evidenció que el 69% (90
Asintomático 83 37 9 3 132 30,5 casos) no se especificaba en la historia clínica una causa en
Ictericia 3 1 4 0,9 especial, lo que puede dar a suponer que la mayoría de las lesio-
Colangitis 4 2 6 1,4 nes causadas fueron inherentes al cirujano, a su inexperiencia
Fístula Biliar 1 1 0,2 y/o técnica empleada; y en un 20% (26 casos) correspondía a
Prurito 1 1 1 3 0,7 una colecistitis aguda, seguido en un 3% (4) por variantes ana-
Cirrosis 1 2 1 4 0,9 tómicas como factores de riesgo para la lesión de la VB.
HTP 1 1 0,2 Según la experiencia del Dr. Rodríguez Montalvo10, en su revi-
HDS 1 6 4 1 12 2,8 sión de 68 casos con LIVBP basándose en la clasificación de
Litiasis biliar 1 2 3 0,7 Bismuth, el 91% eran tipo II y III, 7.3% tipo IVb y 1.4% tipo V, que
Sepsis 1 1 0,2 en esta revisión concuerdan presentando mayor porcentaje el tipo
Eventración 1 4 5 1,2 II y III con 48,5% y 31% respectivamente.
Trombosis vena porta 1 1 0,2 Espinoza7, en su revisión de 2.948 colecistectomías realizadas
Hepatitis 2 2 0,5 en el Hospital Universitario de Caracas reportó 34 accidentes,
Reflujo gastroesofágico 1 1 0,2 11% siendo la sección total o parcial del hepático común de
Procedimiento reciente 3 3 6 1,4 19.3%, 44.3% del colédoco y 8.2% del hepático derecho. En
Fallecido 1 3 1 9 2,1 nuestro trabajo, tanto la sección parcial como la ligadura fueron

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29 casos (22%) cada uno, seguido de la sección total con 18,5% anastomosis término terminal realizadas (6 casos), demostrán-
(24). El 37% (48 casos) estaban localizadas en el colédoco y dose que la principal causa de reintervención fue la estenosis de
25% (32) en el hepático común, mostrando datos similares a la ABD en el 30% de los casos (12), lo cual refleja lo expuesto
dicho estudio. El predominio de la localización baja se debe a en diferentes series, que la reparación quirúrgica presenta una
que la mayoría de las LIVBP (68,5%) fueron causadas durante recurrencia de la estenosis a largo plazo del 10 al 30% de los
colecistectomías abiertas. Sólo un 0.8% (1) presentó lesión de la pacientes43.
arteria hepática derecha más el hepático común, descrito en la Según Bergman44 el porcentaje de recurrencia para estenosis
literatura que las heridas vasculares están asociadas a lesiones post-tratamiento endoscópico o quirúrgico es similar (20%)
altas de la vía biliar entre el 39 y 50%, siendo la rama derecha demostrando igual porcentaje de éxito a largo plazo (80%); en
de la arteria hepática la más afectada40. nuestro trabajo la estenosis post endoscopia fue la segunda cau-
La reparación inmediata es lo más aconsejable debido a que sa de reintervención en un 15% (6 casos) en comparación con
se asocia a mejor pronóstico. Sin embargo, en el estudio de 30% (12) de estenosis de ABD, no obstante el número de pro-
Lillemoe4 se corrobora que en un bajo porcentaje de las lesiones cedimientos endoscópicos no son suficientes para llegar a una
se reconocen en el transoperatorio (12-46%), lo cual es confir- conclusión.
mado en nuestro estudio, ya que en un 27% (35 casos) se rea- En cuanto al seguimiento, sólo el 83% de los casos (108)
lizó una reparación inmediata (intraoperatorio) y en un 73% (95 acudieron a la consulta control, de los cuales el 55,8% no asis-
casos) se reparó de manera tardía, dando a entender que la tieron a la consulta en el transcurso de 5 años, datos que son
mayoría de las lesiones pasan inadvertidas con un diagnóstico comparables a los aportados por Rodríguez Montalvo10, que de
tardío del mismo. 68 casos sólo 53 quedaron para evaluar, representando un
En la serie de Chapman41, 130 pacientes con estenosis de 80.3% de seguimiento. Estos resultados no permiten determinar
VBP postcolecistectomía en un período de 12 años, 80 (61%) con exactitud la evolución del paciente con reparación de la vía
habían sido sometido a múltiples operaciones previo a la deriva- biliar, ya que hay un alto porcentaje de pacientes que nunca
ción. En esta revisión, el 48% (42 casos) referidos venían reinter- acudieron a control sumado a los que en el transcurso de 5
venidos y el 50% más de dos oportunidades, demostrándose años no consultaron más, sin poder determinar si fue por buena
que el 82% de los 40 casos que ameritaron reintervención en el o mala evolución, ignorando la causa específica. Sin embargo,
HDL eran los provenientes de otros centros, que tenían varias sólo el 11,6% presentó sintomatología y el 2.1% falleció.
operaciones previas. En 1982, se publicó una revisión desde 1900, que contiene
Al igual que en la revisión de Rodríguez Montalvo10, la ope- 7643 procedimientos en 5586 pacientes refiriendo una morta-
ración de Hepp-Couinaud con un 26%, fue la más realizada, lidad del 8,3%45,46. En otros estudios la mortalidad global como
seguido de la hepáticoyeyunoanastomosis en Y de Roux en consecuencia de lesión de vía biliar se presenta en un 2 – 5%,
21,5%. En la operación de Hepp- Couinaud, a pesar de haberse siendo la causa de muerte: la hemorragia digestiva, la insuficien-
realizado en mayor porcentaje se constató que fue la ABD con cia hepática y la renal47-50. La mortalidad global en nuestro estu-
menos complicaciones y reintervenciones realizadas, con un por- dio fue de 6,9% (9), evidenciándose mayor porcentaje de mor-
centaje mínimo de estenosis en 8,3% (1 caso) y con mejores talidad a los 30 días (3,8%) y que la primera causa de muerte
resultados. fue la HDS con el 55,5%, lo que concuerda con la literatura
La revisión de la literatura sugiere que la reparación término- internacional.
terminal se acompaña de una tasa de fracasos entre 40 y 50%,
esto se debe al compromiso de la microcirculación terminal y el
REFERENCIAS
calibre estrecho de la vía biliar que influyen en la incidencia de
las estrecheces post-operatorias21,41. Sin embargo, en la encuesta 1. Valsangiacomo P. Lesiones quirúrgicas de la vía biliar. Análisis actual
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estaban en el orden del 30% para las anastomosis término-ter- 2. Santos K, Asaz J, Medina A. Lesión de la vía biliar extrahepática y
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(10) con un bajo porcentaje de 12,5% de estenosis de la anas- 5. Praderi R. Cien años de cirugía biliar. Cir Urug 1982; 52(1):1-18.
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100
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