ESTREÑIMIENTO EN PEDIATRIA

INTRODUCCIÓN

- El estreñimiento funcional es un problema común en pediatría, con una prevalencia mundial

estimada del 3-5 %.

- El 95% de los casos de estreñimiento tienen una causa funcional. El aprendizaje de la

voluntariedad del reflejo anal externo está entre los 18-30 meses.

- En los niños que inhiben el deseo de defecar, entre otras causas por dolor y dificultad en el
mismo acto de defecar, condicionará retención y endurecimiento de heces, y a su paso por
el ano lo pueden fisurar y originar dolor y, a menudo sangrado, perpetuando el temor al
defecar con inhibición voluntaria de la defecación, distensión de la ampolla rectal por
fecalomas acumulados y encopresis. Este será el niño que se queda en un rincón “bailando”,
con movimientos de balanceo hacia adelante y hacia atrás. Los padres a menudo confunden
estos comportamientos de retención como esfuerzo para defecar.

- El origen del estreñimiento funcional es multifactorial, es frecuente que coincida con el inicio
del control de esfínteres, cambios en la rutina o en la dieta. Se considera que tanto el paso
de la lactancia materna a la artificial como la introducción de la alimentación
complementaria son factores críticos para el desarrollo del estreñimiento. También pueden
influir los acontecimientos estresantes, hereditarios, patología anal, ya sean fisuras,
dermatitis e irritaciones.

- Es importante que en la consulta de rutina, se otorguen medidas de prevención sobre estos

temas con los padres y explique la posibilidad de que aparezca la constipación en los
momentos de incorporación de semisólidos, cuando inicia el control de esfínteres o en el
ingreso escolar, donde ya no tendrá el baño privado accesible con facilidad.

- La constipación crónica se asocia con deterioro de la calidad de vida y afecta las relaciones
sociales con mayor repercusión en los que padecen escurrimiento (encopresis).

- La evolución clínica es variable. Algunos autores encontraron que, a pesar de un tratamiento

intensivo, del 30 % al 50 % de los pacientes persistían con síntomas luego de 5 años de
evolución.

- La sintomatología que presentan los pacientes puede ser variable, desde dolor abdominal
crónico y/o evacuatorio, deposiciones duras y voluminosas, incluso con episodios de
sangrado anal, hasta hiporexia, mal progreso ponderal, astenia, malestar, saciedad precoz.

- En ocasiones, pueden consultar por infecciones urinarias recurrentes.

DEFINICIÓN

- No existe una definición concreta o única de estreñimiento.

- Se puede considerar que estreñimiento es un número de evacuaciones de menos de 3 a la
semana en pacientes mayores de 1 año durante más de 6 semanas o bien, el aumento
excesivo en la consistencia de las deposiciones con molestias al defecar o defecación
incompleta, sin tener en cuenta la frecuencia.

TIPOS DE ESTREÑIMIENTO Y ETIOLOGIA

- Al repasar los diferentes trastornos de la defecación, el paciente puede presentar:

❖ Disquecia del lactante:

- Es un trastorno funcional en el que el lactante menor de 9 meses presenta episodios
de esfuerzo y llanto de al menos 10 minutos de duración antes de las deposiciones sin
ningún otro problema de salud. Las heces suelen ser blandas o líquidas y una vez
eliminadas el lactante se relaja.
- Se debe a una falta de coordinación entre el aumento de la presión intraabdominal y
la relajación de la musculatura del suelo pélvico.
- Se resuelve espontáneamente con la edad. No se recomienda ni la estimulación
anorrectal ni el uso sistemático de laxantes.

❖ Incontinencia fecal/encopresis:
- En el estreñimiento de origen funcional es habitual que el niño presente incontinencia
por retención de heces: incontinencia fecal retentiva.
- La incontinencia fecal no retentiva, hace referencia a la deposición en un lugar
inadecuado, en un niño con edad mental mayor de 4 años, sin evidencia de
estreñimiento. Puede observarse en niños con alteraciones conductuales (autismo,
TDHA, depresión…), en situaciones de estrés o cambios en su rutina.

❖ Estreñimiento funcional:
- Los Criterios de Roma IV (2016) clasifican los trastornos funcionales digestivos
pediátricos, entre ellos el estreñimiento funcional, de manera precisa.

❖ Estreñimiento de causa orgánica:

- En 5% de las causas de estreñimiento son orgánicas: patologías metabólicas,
endocrinológicas, neurológicas, psiquiátricas, digestivas, alteraciones anatómicas y
diferentes fármacos pueden ser causa de estreñimiento orgánico.

CAUSAS ORGÁNICAS DE ESTREÑIMIENTO

Malformaciones - Ano imperforado, estenosis anal, atresia anal, ano anterior,
ano-rectales ano ectópico.
- Fisuras anales, infecciones, abscesos y fístulas perianales,
hemorroides.
- Tumores. Posoperatorio

Alteraciones de la - Enfermedad de Hirschsprung, displasia neuronal intestinal o

motilidad disganglionosis
intestinal - Pseudoobstrucción intestinal crónica
- Miopatías y enfermedades de la unión neuromuscular.
 - Esclerodermia y otras conectivopatías (LES, amiloidosis,
dermatositis y polimiositis, enfermedad Ehlers-Danlos)
- Enfermedad de Chagas.

Causas - Abuso sexual

psiquiátricas - Depresión

Causas - Parálisis cerebral y encefalopatía

neurológicas - Hipotonia
- Neuropatías: Síndrome de Guillian-Barré, enfermedad de
Charcot-Marie-Tooth.
- Traumatismos, infecciones y tumores del sistema nervioso
central
- Patología congénita y adquirida de la médula espinal.

Causas digestivas - Enfermedad celíaca, alergias alimentarias

- Tumores y diverticulitis
- Colitis isquémica

Causas - Hipotiroidismo, hiperparatiroidismo

metabólicas y - Fibrosis quística
hormonales - Acidosis tubular renal (alteraciones hidroelectrolíticas),
hipocalcemia, hipercalcemia, hipocaliemia, insuficiencia
renal crónica
- Porfirias, diabetes mellitus e insípida
- Neoplasia endocrina múltiple

Causas - Uso crónico de laxantes

farmacológicas y - Metilfenidato
por tóxicos - Anticonvulsivos (fenitoína, hidantoína, clonazepam,
fenobarbital)
- Opiáceos (codeína, morfina, metadona)
- Antihistamínicos (difenhidramina, prometazina,
clorfenamina, ciproheptadina)
- Antagonistas de calcio (verapamilo, diltiazem)
- AINEs (ibuprofeno)
- Diuréticosa, antihipertensivos (furosemide, fenotiazidas,
metildopa, propranolol)
- Anticolinérgicos y simpaticomiméticos (atropina)
- Antiácidos (sucralfato)
- Loperamida
- Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina)
- Suplementos de hierro y calcio. Intoxicación por vitamina D
- Intoxicación por metales pesados.
 CLÍNICA

- Signos que pueden presentarse junto al estreñimiento son dolor abdominal, irritabilidad,
distensión abdominal, pérdida del apetito, infección de vías urinarias de repetición, prolapso
rectal.

- Con estreñimiento crónico: detención del crecimiento pondoestatural, vómitos, gran

distención abdominal y dolor abdominal persistente.

DIAGNÓSTICO

- Ante un paciente constipado, el “mejor test diagnóstico” es una historia y examen clínico
completos e interrogar sobre la eliminación de meconio, el período de lactancia materna, el
tipo de alimentación y el contenido de fibra en la dieta.
Anamnesis ¿Qué sugiere?
❖ Sobre el inicio del estreñimiento

Retraso en la primera expulsión de - Enfermedad de Hirschsprung

meconio más de 48 horas de vida - Fibrosis quística
- Malformación congénita región
anorrectal o espinal
Desde el nacimiento - Causa orgánica: Enfermedad de
Hirschsprung, malformación congénita
región anorrectal o espinal,
enfermedad metabólica o endocrina,
fibrosis quística o alergia.
Inicio del estreñimiento tras un periodo de - Estreñimiento funcional
normalidad
Precedente de cambio dietético o - Estreñimiento funcional
enfermedad diarreica
Aparece en relación al estreñimiento sobre - Estreñimiento funcional
el control de esfínteres, eliminación de los
pañales
Aparece en el contexto de situaciones - Estreñimiento funcional
emocionales que puede afectar al paciente
(cambio de escuela, domicilio, separación
de los padres…)
❖ Apariencia de las heces

Heces acintadas en menores de 1 año - Estreñimiento orgánico

Defecación dolorosa, heces como “bolitas” - Estreñimiento funcional
Heces blandas de un lactante - No estreñimiento: Disquecia del
lactante
Sangre al final de la defecación - Fisura anal: Estreñimiento funcional
Sangre oculta en heces - Enfermedad de Hirschsprung, alergia a
las proteínas de leche de vaca.
❖ Problemas dietéticos
Fuente de fibra, hidratación adecuada - La baja ingesta de líquidos favorece al
estreñimiento.
Coincide con cambio de dieta, p.ej. paso - Estreñimiento funcional, valoración a la
de los lactantes a los alimentos sólidos, intolerancia a la leche de vaca.
cambio a la leche de vaca
 ❖ Otros problemas a considerar
Diarrea intermitente y evacuaciones - Enfermedad de Hirschsprung
explosivas
¿Existen problemas médicos subyacentes?, - Valorar causas orgánicas
¿Retraso del crecimiento?,
¿Malformaciones congénitas?
Vómitos biliosos - Estreñimiento orgánico
En el niño continente, ropa interior - Incontinencia fecal, impactación fecal
manchada de heces secundaria al estreñimiento y retención
funcional
Posturas retentivas, comportamiento del - Conducta de retenedor de heces,
niño: ¿Se esconde cuando tiene necesidad estreñimiento funcional
de defecar?, ¿Movimientos tipo baile?

- Características de las heces en cuanto a la frecuencia y aspecto:

❖ Hasta los 3 meses los más habitual son 3 a 4 veces al día,
❖ hasta los 2 años de vida, 2 veces al día y
❖ a partir de los 3-4 años, una vez al día.

- Para evaluar el tipo de heces, se utiliza la Escala de Bristol (Tabla 1). Los tipos 1,2 y 3 son el tipo
de deposición que se asocia más al estreñemiento.

- Los Criterios de Roma IV establecen diferentes pautas para detectar la constipación

funcional, y dividen a la población pediátrica en dos grupos etarios.
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA CONSTIPACIÓN FUNCIONAL, ROMA IV
Criterios diagnósticos para neonatos y niños menores de 5 años
❖ Debe incluir como mínimo, dos de las siguientes durante, al menos, un mes:
1. Dos o menos deposiciones por semana
2. Historia de retención fecal excesiva
3. Historia de defecación doloroso o de deposiciones duras
4. Historia de deposiciones voluminosas
5. Presencia de una gran masa fecal en el recto
6. En niños continentes fecales, pueden usarse los siguientes criterios adicionales:
• Al menos, un episodio semanal de incontinencia
• Historia de deposiciones voluminosas que pueden obstruir el sanitario

Criterios diagnósticos para niños de 5 a 18 años

❖ Debe incluir dos o más de los siguientes, con ocurrencia, al menos, una vez por
semana, por un mínimo de un mes, con criterios insuficientes para el diagnóstico
del síndrome de intestino irritable:
1. Dos o menos deposiciones por semana en el sanitario
2. Al menos, un episodio de incontinencia fecal por semana
3. Historia de posturas retentivas o retención fecal excesiva voluntaria
4. Historia de defecaciones dolorosas o de deposiciones duras
5. Presencia de una gran masa fecal en el recto
6. Historia de deposiciones voluminosas que pueden obstruir el sanitario

- El retardo en el paso de meconio, más allá de los primeros días de vida en un neonato a
término, sugiere la necesidad de pruebas para descartar el diagnóstico de enfermedad de
Hirschsprung (EH).
- El 99 % de los recién nacidos a término sanos eliminan su primer meconio antes de las 48
horas de vida.

- Se debe interrogar sobre lo siguiente:

❖ La edad del control de esfínteres y si fue un hecho traumático para el niño.

❖ La presencia de conflictos emocionales e incluso la posibilidad de abuso.
❖ La existencia de incontinencia fecal.
❖ Si el paciente ingiere algún fármaco.
❖ La presencia de movimientos posturales retentivos.
❖ Si el niño padece dolor o distensión abdominal.
❖ Presencia de proctalgia y/o sangrado rectal.
❖ Descartar alteraciones del crecimiento.
❖ Antecedentes familiares de EH, alergias alimentarias, enfermedad inflamatoria
intestinal, celiaquía, patología vesical, fibrosis quística, anomalías tiroideas,
paratiroideas y renales.

- En el examen físico, se debe mirar y palpar el abdomen en búsqueda de masa fecal palpable
y evaluar el tono muscular. También se debe inspeccionar el ano y la región sacra para
descartar alteraciones o malformaciones (posición anal, pliegues perianales, heces
presentes alrededor del ano o en la ropa interior, eritema, fisuras) y realizar el examen de
 la región lumbosacra (hoyuelo, mechón de pelo, desviación de la línea glútea, agenesia
sacra, nalgas planas). Es muy importante la inspección anal, que debe ser parte en la
consulta clínica habitual.

- En cambio, el tacto rectal no debe ser realizado por el pediatra en la consulta de rutina.

- Ante el fracaso terapéutico, o dudas diagnósticas, sospecha de anomalías anatómicas,

pacientes con patología neuromuscular, se debe considerar realizar el tacto rectal para
evaluar el tono esfinteriano, presencia de masa fecal, capacidad de contracción y pujo. La
evacuación de heces explosivas al retirar el dedo es sugestiva de EH.

- Es importante detectar los signos de alarma que harán pensar en una patología orgánica y
descartar, así, una causa funcional.

SIGNOS DE ALARMA EN LA CONSTIPACIÓN INFANTIL “BANDERAS ROJAS”

❖ Constipación de inicio precoz

❖ Eliminación tardía de meconio (>48 horas de vida)

❖ Retraso en el crecimiento

❖ Sin hábito retencionista

❖ Presencia de síntomas digestivos altos (vómitos)

❖ Distención abdominal recurrente

❖ Patología vesical

❖ Sin respuesta al tratamiento convencional pasados los 3 meses de este.

❖ Estudios diagnósticos
- La realización de estudios diagnósticos solo se pondrá en consideración ante la
presencia de respuesta refractaria al tratamiento médico o en los casos de signos de
alarma (banderas rojas).

- En algunos casos especiales, de inicio agudo, se podría tener en cuenta la posibilidad

de hipotiroidismo, enfermedad celíaca e hipercalcemia en pacientes con constipación
funcional.

❖ En un primer análisis, el pediatra de atención primaria puede solicitar:

1. Analítica general; BH, QS, ES, reactantes de fase aguda, perfil tiroideo. Solicitar
marcadores serológicos para enfermedad celíaca junto con una IgA total. Si se
sospecha Alergia a la proteína de leche de vaca solicitar RASTa proteínas de leche
de vaca y sus fracciones junto con una IgE total. Examen de orina y urocultivo. Ante
la sospecha de fibrosis quística, solicitar test del sudor.

- Una patología orgánica que requiere una mención especial es la EH. Para descartar la
aganglionosis, se cuenta con 3 métodos de estudios adicionales:
 ❖ Biopsia rectal por succión o quirúrgica (gold standard), en la que el anatomopatólogo
debe evaluar la presencia o no de células ganglionares.
❖ Manometría anorrectal (MAR), que sirve para evaluar la presencia o no de reflejo
recto-anal inhibitorio. Si el reflejo está ausente, sugiere EH y, en ese caso, se debe
realizar la biopsia rectal; en cambio, si el reflejo está presente, podría ser utilizada la
manometría como única herramienta diagnóstica.
❖ El enema de bario no debe realizarse como estudio de inicio. Pero es de utilidad para
conocer la extensión del segmento agangliónico antes de la cirugía.

TRATAMIENTO

❖ Tratamiento no farmacológico:
1. Educación:
- La educación y la desmitificación son los primeros pasos en el campo no
farmacológico. Los niños deben participar activamente en esta conversación si su
edad y neurodesarrollo lo permiten. El enfoque tanto de los médicos como de los
padres es clave.
- Los niños pueden sentirse culpables o avergonzados, especialmente, si padecen
episodios de incontinencia fecal, por lo que es importante explicar la fisiopatología de
la incontinencia por rebosamiento. El estreñimiento infantil suele ser un problema de
larga duración, y deben saberlo tanto los padres como los pacientes.

2. Entrenamiento y diario de deposiciones:

- Es importante evacuar el recto con cierta frecuencia, dado que la estasis de las heces
mantiene el estreñimiento. Teniendo en cuenta que la sensibilidad puede estar
disminuida al principio, esto requiere un entrenamiento.

- El diario de heces muestra la respuesta al tratamiento y motiva al niño.

- El entrenamiento consistirá en crear un “horario de asiento”. Después de las

comidas, mejor si es 2 veces al día, y para aprovechar el reflejo gastro-cólico, se
recomendará que el niño se siente unos minutos en el inodoro (con el soporte de un
taburete para apoyar los pies si no llega al sueño. No es aconsejable que se distraiga
con juegos o lecturas durante estos minutos y puede ser útil premiar que ha accedido
a sentarse para estimular el deseo defecatorio.

3. Cambio en la alimentación y aumento de la ingesta de líquidos

- Se debe recomendar: aumentar ingesta de líquidos, evitar un exceso de lácteos y
mantener una ingesta adecuada de fibra, frutas y verduras.
- Se aconseja una ingesta diaria de fibra acorde a la edad y necesidad de cada niño.
- En los mayores de 2 años de edad, se recomiendan hasta 5 g/ día.
- Recomendaciones diarias de lácteos según la edad.
- Dos puntos clave en el incremento de fibra en la dieta del niño son evitar aumentar la
fibra si no se ha resuelto una impactación fecal y segundo, incrementar al mismo
tiempo el consumo de líquidos.
- Una forma de calcular la cantidad de fibra diaria recomendada en niños mayores de 2
años se obtiene de la suma de la edad en años más 5, dando como resultado los
gramos de fibra diarios que debería tomar el niño.
 FIBRA DE ALIMENTOS DE CONSUMO HABITUAL
Alimento Ración o unidad Gramo de fibra por ración
o unidad
Cereales desayuno Taza (30 gr) 3
Cereales ricos en fibra Taza (30 gr) 8.4
Galletas integrales 3-4 unidades 3
Plan blanco Rebanada (20 gr) 0.8
Plan integral Rebanada (20 gr) 1.8
Arroz integral cocido 85 gr 3
Espinacas congeladas 150 gr 9
Guisantes cocidos 150 gr 10
Judías blancas y lentejas 125 gr 10
cocidas
Garbanzos cocidos 100 gr 10
Judías verdes 150 gr 4
Brócoli o coliflor 100 gr 3
Lechuga 125 gr 1.2
Patata 125 gr 2.5
Tomate 150 gr 2
Cerezas Taza (175 gr) 3
Ciruelas Unidad (80 gr) 0.7
Fresas Taza (100 gr) 1.8
Mandarina Unidad (50-100 gr) 0.7 a 11-4
Pera y manzana mediana Unidad 3
con piel
Melocotón Unidad 1.7
Melón Rodaja 1.5
Naranja y kiwi Unidad 3
Plátano Unidad 2.9
Uvas Taza 0.5

4. Actividad física
- Un importante estudio prospectivo de cohorte demostró que la actividad física se
asociaba con un menor riesgo de estreñimiento en la etapa preescolar.

5. Terapia conductual
- Los problemas de comportamiento ocurren en, aproximadamente, un tercio de los
pacientes con estreñimiento funcional.
- Por esto, la terapia conductual podría ser una opción terapéutica en estos niños,
siempre acompañada de tratamiento convencional.

6. Entrenamiento de biorretroalimentación
- Aproximadamente, el 50 % de los niños con estreñimiento funcional tienen anomalías
en la dinámica de la defecación.
- La utilización de entrenamiento de biorretroalimentación rectoanal sirve para reforzar
los estímulos y lograr mejorar el pujo, la contracción y la sensibilidad (recomendación
del Comité de Constipación de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición Pediátrica, NASPGHAN).
 - La biorretroalimentación es un método en el que, a través de la manometría rectal, el
paciente, mirando las imágenes en la computadora, va aprendiendo de nuevo a
producir la presión positiva pubiana para el avance de la materia fecal y,
simultáneamente, a relajar el esfínter anal externo, lo que permite expulsarla a través
del ano.

❖ Tratamiento farmacológico:
- El tratamiento farmacológico para el estreñimiento funcional crónico consiste en
cuatro pasos: Debe ir siempre acompañado del
1. Desimpactación; tratamiento no farmacológico.
2. Tratamiento de mantenimiento;
3. Destete de la medicación;
4. Seguimiento.

1. Desimpactación:
- La impactación fecal es la presencia de una gran masa fecal en el recto. Se produce
en, aproximadamente, el 50 % de los niños con estreñimiento funcional y se
acompaña, en la gran mayoría de los casos, de encopresis (incontinencia fecal).

- La eliminación del bolo fecal (desimpactación) se recomienda antes del inicio del
tratamiento de mantenimiento para aumentar su efectividad.

- La desimpactación con fármacos por vía oral es la primera indicación y debe

realizarse con altas dosis de polietilenglicol(Tabla 4). Dura de 3 a 7 días durante
los cuales, además de explicar a la familia que el paciente puede presentar dolor
abdominal e incremento en el manchado de su ropa interior, se aconsejará:

a) Dieta pobre en fibra con incremento de ingesta de agua y zumos colados

b) Fármacos para desimpactar:

- El polietilenglicol (PEG), es un polímero inorgánico, ya sea PEG 4000 o Macrogol

3350, soluble al agua, no absorbible ni metabolizable por las bacterias del colon.
Existe PEG con o sin electrolitos. Actúa como un laxante osmótico ya que retiene
en la luz del intestino agua y electrolitos y aumenta la cantidad de agua y la
pérdida de electrolitos por las pérdidas fecales, se puede recomendar PEG con
electrolitos.

- La segunda línea para la desimpactaciónm se basa en el uso de enemas: ya sea

de suero fisiológico, que no presentan toxicidad, o de fósfatos hipertónicos, que
pueden conllevar toxicidad (acidosis metabólica, deshidratación hipernatremica,
hiperfosforemia, hipocalcemia).

❖ Los fosfatos hipertónicos no deben ser usados en menores de 2 años. Los

enemas son fluidos administrados por vía rectal, que pueden contener agentes
químicamente activos que estimulan la motilidad intestinal, o agentes
osmóticos, o lubricantes, o ambos combinados.
❖ En los lactantes, la desimpactación se puede realizar con enemas de glicerina.
 - El efecto se ve, generalmente, a los pocos minutos de su administración. El
número de enemas por utilizar es diferente en cada niño. Los efectos adversos
pueden ser dolor abdominal y malestar. Los enemas de fosfato de sodio están
contraindicados ante la sospecha de EH, ya que inducen hiperfosfatemia.36

- Riego rectal: La irrigación transanal rectal/colónica es un procedimiento en el que

se infunde agua en el recto para realizar una limpieza intestinal mecánica y se
utiliza, principalmente, en niños con estreñimiento e incontinencia de causa
neurogénica (como espina bífida, EH o malformaciones anorrectales).

- Las irrigaciones suelen realizarse con un volumen de agua de 10-20 ml/kg.

- El uso de supositorios de glicerina y de bisacodilo no son muy útiles para la

desimpactación recal.

- Tratamiento de las lesiones perianales secundarias al estreñimiento: la lesión más

frecuente será la fisura anal: se recomienda baños de asiento con agua caliente
después de la deposición, posteriormente debe secarse bien toda la zona perianal,
si es necesario, con el aire caliente de un secador de pelo. Los tratamiento tópicos
von fcrema de corticoides de baja potencia por pocos días puedes recomendarse.

2. Tratamiento de mantenimiento
- Después de la desimpactación exitosa, la terapia de mantenimiento debería
iniciarse inmediatamente para evitar una recaída. El objetivo es ablandar las heces
y lograr una defecación sin dolor ni esfuerzos mayores.

- El polietilenglicol es el laxante oral de primera elección.

- Se recomienda evaluar el efecto del tratamiento 1-2 semanas después de haberse

iniciado. Este debe continuar, como mínimo, durante 2 meses y los síntomas
deben resolverse durante el primer mes.

3. Destete
- Aproximadamente, el 50 % de los niños con constipación funcional logra
destetarse de la medicación utilizada luego de 6-12 meses de haberse iniciado el
tratamiento. La medicación debe reducirse de modo gradual.

- En un estudio de seguimiento a largo plazo, se demostró que un tercio de los

pacientes persistieron con los síntomas en forma crónica (hasta 12 años después
del inicio del tratamiento).

- Hay factores considerados de mal pronóstico, como el inicio en menores de 4

años, asociado con incontinencia fecal y duración de los síntomas mayor de seis
meses.

- En caso de estreñimiento refractario, definido como aquel que no tiene respuesta

al tratamiento convencional óptimo luego de tres meses, hay que pensar en
causas como falta de conciencia del tratamiento convencional óptimo, falta de
 desimpactación inicial, interrupción temprana del tratamiento. Descartando estas
causas, el estreñimiento refractario es muy infrecuente. En estos casos poco
habituales, se deben descartar trastornos motores, como disinergia pelviana,
acalasia del esfínter anal interno, EH, pseudoobstrucción intestinal, anomalías de
la médula espinal, y otras causas orgánicas, como hipotiroidismo, celiaquía,
hipercalcemia, etc.

- Antes de retirar el tratamiento farmacològico, que se realizará de manera

progresiva, debe asegurarse que el paciente no ha presentado ningún síntoma las
últimas 4 semanas.

- El uso de PEG con electrolitos en niños menores de 2 años no esta contemplado

en la ficha técnica del producto. En Junio de 2014, el National Instituto for Healt
and Clinical Excellence (NICE) se reafirma en las recomendaciones de tratamiento
con PEG con electrolitos en menores de 2 años

4. Calendario de seguimiento

- Un seguimiento cercano y regular es la clave del éxito. Inicialmente, debe ser

mensual hasta lograr estabilidad y deposiciones voluntarias sin dolor. Luego se
recomienda controlar cada 3 meses por dos años y después anualmente de ser
necesario. En cada visita, se recomienda revisar los registros de las heces del
paciente.

Conclusión:
- En el tratamiento farmacológico, el polietilenglicol es el laxante de primera elección,
tanto para desimpactar como para el mantenimiento.
- Si no se encuentra disponible o es mal tolerado, se recomienda lactulosa.
- Laxantes estimulantes (bisacodilo, sen, picosulfato de sodio), hidróxido de magnesio
y/o aceite mineral: pueden ser considerados como segunda línea o adicionarse
cuando los laxantes osmóticos son insuficientes.

FÁRMACOS PARA LA DESIMPACTACIÓN

Tipo de laxante Nombre Presentación Dosis
Comercial
Polietilenglicol Contumax Polvo de 17 gr ❖ Desimpactación fecal:
3350/4000 Frasco de 255 gr. 1-1.5 gr/kg/día (máximo 100
o gr por día y ≤ 6 días)
Macrogol 3350
❖ Mantenimiento:
0.2 – 0.8 gr/kg/día en 1 -2
dosis.

PEG con electrolitos Nulytely Polvo Desimpactación únicamente,

misma dosis.
Aceite de parafina Emulsión o >2 años (riesgo de aspiración en
sobres de 15 ml niños pequeños)
(478.26 mg/ml)
 1ml/kg/día o 15-30 ml/año de
edad/día
Máximo 200-240 ml/día, ≤7 días.

ENEMAS PARA LA DESIMPACTACIÓN POR VÍA RECTAL

Nombre Edad Dosis
Enemas de suero salino isotónico Según peso 5 ml/kg
0-6 meses: 120-150 ml
Según edad 6-18 meses: 150-250 ml
18 m-5 años: 300 ml
5-18 años: 480-720 ml
Enemas de fosfatos hipertónicos >2 años 3-5 ml/kg cada 12 horas,
(80 y 140 ml) máximo 140 ml/día.

FÁRMACOS DE MANTENIMIENTO
Tipo de laxante Nombre Comercial Presentación Dosis
Polietilenglicol Contumax Polvo de 17 gr ❖ Desimpactación fecal:
3350/4000 Frasco de 255 gr. 1-1.5 gr/kg/día (máximo
o 100 gr por día y ≤ 6 días)
Macrogol 3350
❖ Mantenimiento:
0.2 – 0.8 gr/kg/día en 1 -
2 dosis.

Lactulosa Lactulax Jarabe 7 meses – 18 años:

1 – 2 gr/kg/día en 1-2 dosis.
Transilax Parafina Gel oral
Lactitol Sobres 10 gr en <6 años: 0.5-1 gr/kg/día en
polvo 2-3 dosis.
7-12 años: 10-30 gr/día en 2
– 3 dosis

Bisacodilo Combinado: Tabletas 3-10 años: 5 mg/día en 1

Nulytely Bis Polvo dosis (en la noche).
Macrogol 3350 11 años: 5-10 mg/día en 1
dosis (en la noche)

Sen 2-6 años: 2.5-5 mg/día en 1-

2 dosis
7-12 años: 7.5-10 mg/día en
1-2 dosis
13 años: 15-20 mg/día en 1-
2 dosis
Picosulfato de 1mes- 4 años:2.5-10
sodio mg/día en 1 dosis.
5 a 18 años: 2.5-20 mg/día
en 1 dosis.

Hidroxido de Leche de magnesia Suspensión 2-5años:0.4-1.2 gr/día en 1

magnesio o más dosis.
 6-11 años:1.2 a 2.4 gr/día
en 1 o más dosis.
12-18 años: 2.4-4.8 gr/día
en 1 o más dosis.
Aceite Oral:3-18 años: 1-3
mineral/parafina ml/kg/día en 1 o más dosis
líquida (máx.90 ml/día).
Rectal:2-11 años:30-60
ml/día en 1 dosis.
12-18 años: 60-150 ml/día
en 1 dosis.

DESCRIPCIÓN GENERAL DE CADA UNO DE LOS FÁRMACOS

1. Laxantes osmóticos

Polietilenglicol o Macrogol 3350

Nombre comercial Contumax
Indicaciones: - Es la primera opción para el estreñimiento funcional.
Presentación Cada sobre contiene Macrogol 3350….. 17 gr
Cada frasco contiene Macrogol 3350….255 gr (diluir en 250 ml)
Contraindicaciones Obstrucción intestinal
DOSIS ❖ Pediatría:

Desimpactación fecal: 1-1.5 gr/kg/día (máximo 6 días)

Mantenimiento: 0.2 – 0.8 gr/kg/día en 1 -2 dosis.
La dosis puede ser disuelta en 250 ml (o 100 ml) de agua hervida
o purificada, jugo, bebida de sabor embotellada, té, y se sugiere
por la mañana.
❖ Adulto:

17 gr de polvo por día durante 7 a 14 días

Reacciones - Náuseas, inflamación abdominal, calambres y flatulencias.

secundarias o - Incontinencia fecal (especialmente, durante la
adversas desimpactación).
- Solo debe considerarse la posibilidad de alteración electrolítica
en pacientes con insuficiencia hepática o renal, o que toman
diuréticos.
Restricción de uso Dado que Macrogol no se absorbe en el intestino, su empleo
en embarazo o durante el embarazo o lactancia queda a juicio del médico.
lactancia
Farmacocinética y - Es poco absorbido por el intestino; aumenta la osmolaridad
farmacodinámica intraluminal; estimula la retención de agua; disminuye la
consistencia de las heces e incrementa la peristalsis.
- Es efectivo y seguro en lactantes.
- El efecto ocurre dentro de 1-2 días del inicio del tratamiento.
Presentación: Caja con 15 sobres con 17 gr de polvo para solución oral.
Caja con 30 sobres con 17 gr de polvo para solución oral.
 Caja con un frasco de polietileno con 255 gr de polvo para solución
oral. Diluir en 250 ml de agua.
Caja con un frasco de polietileno con 510 gr de polvo para solución
oral.

❖ Lactulosa y lactitol:
- En el colon, estos disacáridos se fermentan, retienen agua e inducen a la formación
de gas y el consecuente aumento de la peristalsis.
- El efecto se observa en unos días.
- Los efectos secundarios son, generalmente, leves, como flatulencias, dolor y
distención abdominal.
- El uso crónico puede llevar al desequilibrio electrolítico.
- Es menos efectivo que el polietilenglicol.

❖ Hidróxido de magnesio (leche de magnesia):

- Su efecto se produce después de 2-8 h, y el sulfato de magnesio inicia su actividad
después de 1-3 horas.
- Es mal absorbido, por lo que genera un gradiente osmótico hiperosmolar. Es menos
efectivo que el polietilenglicol.
- Sus efectos adversos son: diarrea, hipotensión, debilidad y letargo.
- Está contraindicado en niños con insuficiencia renal grave.

2. Laxantes estimulantes
- Son la segunda línea luego de los laxantes osmóticos.
- Se usan solo en casos de constipación refractaria, en ciclos cortos, y están
contraindicados en lactantes.
- Los laxantes estimulantes actúan directamente sobre la mucosa intestinal, por lo que
estimulan la motilidad intestinal y aumentan el agua y secreción electrolítica.
Generalmente, son bien tolerados, aunque el dolor abdominal, las náuseas y los vómitos
son efectos secundarios comunes. Son seguros y efectivos.

❖ Difenilmetanos (bisacodilo y picosulfato de sodio):

- Ambos son agentes no absorbibles. En el colon, se hidrolizan a sus metabolitos activos
y ejercen un efecto procinético local.

❖ Antraquinonas:
- El sen (Cassia senna) contiene una variedad de antraquinonas, que son metabolizadas
por las bacterias intestinales y se convierten en su metabolito activo, cuya función es
estimular la motilidad del colon, la secreción de agua y electrolitos, lo que inhibe la
absorción de agua y electrolitos en el colon.
- No se recomienda en los menores de un año.

❖ Aceite mineral (o parafina líquida):

- Funciona como lubricante; no se absorbe en el intestino.
- Puede ser administrado por vía oral o rectal.
 - El efecto laxante ocurre en 1-2 días para ambas vías de administración.
- La parafina líquida es segura y eficaz. Como efecto adverso, reduce la absorción de
vitaminas solubles en grasa (A, D, E y K).
- No debe administrarse en los menores de 3 años.

❖ Probióticos:
- La relación exacta entre la microbiota, el intestino y el estreñimiento funcional no se
comprende completamente. Sin embargo, al alterar la microbiota intestinal, los
probióticos son capaces de influir en la motilidad colónica. Hasta la fecha, no hay
pruebas suficientes para apoyar su uso.

LACTULOSA
Nombre comercial LACTULAX
Presentación Jarabe
Cada 100 ml de jarabe contiene Lactulosa….. 66.66 gr
Vehículo cbp 100 ml.
Cada sobre contiene Lactulosa… 10 gr
Vehículo cdp 15 ml

fARMACOCINETICA En el colón, las bacterias de la flora colónica normal

(lactobacilos acidófilos y lactobacilos bifidus), la
desdoblan y lo transforman a ácidos orgánicos como el
ácido láctico y pequelas cantidades de ácido fórmico y
ácido ácetico, incrementando la presión osmótica y
acidificación del contenido colónico, dando como
resultado un aumento en el contenido de agua y
reblandecimiento de las heces dentro de las 24 a 48
horas después de haberlo ingerido.
Contraindicaciones En pacientes que requieren una dieta baja en
galactosa.
Síndrome de abdoemn agudo
Obstrucción intestinal.
Precaución en pacientes diabéticos.
Restricción de uso en embarazo Su empleo durante el embarazo o lactancia queda a
o lactancia juicio del médico.
Reacciones secundarias o Flatulencias y cólicos intestinales
adversas
DOSIS 7 meses – 18 años: 1 – 2 gr/kg/día en 1-2 dosis.
Menores de 1 año: 5 ml
De uno a 5 años: 10 ml
De 6 a 12 años: 20 ml al día
 Administrar después del desayuno, con jugo, leche o
agua

Adultos:
15 a 30 ml/día
Presentación: Lactulax, jarabe: Frasco con 125 ml, 250 ml, 500 ml.
Lactulax, sobres: Caja con 20 sobres con 15 ml
*Reporte de sospechas de reacciones adversas al correo:
[email protected]

BISACODILO
Nombre comercial Dulcolaxo
Presentación Supositorio de 10 mg
Tabletas con capa entérica: 5 mg
Tabletas de liberación retardada: 5 mg
Contraindicaciones Dolor abdominal, apendicitis, obstrucción, náuseas,
vómito.
Esta contraindicado el uso de comprimidios en niños
menores de 2 años.
Por vía rectal, no esta autorizado el uso en menores de
10 años.
Restricción de uso en embarazo Si
o lactancia
Reacciones secundarias o Desequilibrios de electrolitos y líquidos (acidosis y
adversas alcalosis metabólica, hipocalcemia.
Cólico, náuseas, vómito, diarrea, ardor rectal, proctitis
(rara).
DOSIS Tabletas con capa entérica: oral:
Niños de 3 a 12 años: 0.3 mg/kg/día o 5 mg/día, en una
sola dosis.
Niños ≥ 12 años y adultos: 5 a 15 mg/día,en una sola
dosis. Máximo 30 mg.
Supositorio: recal:
Niños <2 años: 5 mg/día en una sola dosis.
2 a 11 años: 5 a 10 mg/ en una sola dosis.
Niños ≥ 12 años y adultos: 10 mg/día, en una sola dosis.

Administración Oral:
-Tomarlos enteros sin masticar por la noche con
abundantes líquidos.
No tomar con leche o productos que disminuyan la
ácidez en el estómago.
El efecto de la defecación se producirá
aproximadamente en 10 horas.
Administrar con agua y el estómago vacío, el paciente
debe deglutir la tableta entera, no tritura ni masticar la
 tableta con capa entérica; no administrar el producto
en un lapso de 60 min de haber ingerido antiácidos,
material alcalino, leche o productos lácteos.
No usar regularmente por más de una semana
Descripción Laxante estimulanye del peristaltismo del colon
derivado del difenilmetano. Por acción directa de la
mucosa o sobre los plexos de Auerbach, inhibe la
absorción de electrólitos y agua desde la luz intestinal,
aumentado el contenido de líquido intestinal.

SENOSIDOS (SENNA)
Nombre comercial Prugnex cápsulas 12 mg
Senokot tabletas 8.6 mg/Senokot F tabletas 17.2 mg
X-prep líquido
Presentación Prugnex: Cápsulas 12 mg con 50 mg de concentrado de
ciruela
X-prep líquido:
Cada sobre con polvo contiene:
Senosidos A y B……….. 150 mg
El frasco con solución para reconstituir de 75 ml
Excipiente cbp 5 gr
Contraindicaciones Obstrucción y estenosis intestinal, atonía,
enfermedades inflamatorias del colon, apendicitis.
Restricción de uso en embarazo Precaución en el primer trimestre
o lactancia Recomendado en madres durante la lactancia.
Reacciones secundarias o Espasmos y dolores abdominales
adversas Cambio en la coloración en la orina a amariilo-marrón
o rojizo (debido a los derivados hidrixiantracénicos
aliminados por la orina)
Meteorismo, náuseas o vómito.
Pseudomelanosisi coli (pigmentación de la mucosa
intestinal)
DOSIS Oral en niños > 6 años
Grageas: 6-12 mg/día

Solución en gotas 30 mg/ml:

4 gotas/25kg/día en niños de 6 a 12 años
>12 años: 8 gotas por día.
Equivalencia de las gotas:
Solución 12 mg/8 gotas (30 mg/ml): 1 ml = 20 gotas; 1
gota = 1.5 mg.
Administración Ingerir las gotas disolviéndolas en un poco de agua u
otro líquido.
Administrar preferentemente por la noche.
Descripción Son glucósidos de la direinantrona. Los antracenósidos
se consideran pro-fármacos, ya que no se absorben en
el intestino delgado y son hidrolizados y divididos por
las bacterias del colon (por las glucosidasas), dando
lugar a la reinantrona, que se considera el principal
metabolito activo.
 Los metabolitos producidos tienen capacidad de
estimular la motilidad intestinal por lo que su efecto
secundario es el dolor abdominal de tipo cólico. Se
recomienda un uso breve en pediatría, sobre todo para
rescatar al paciente de las recaídas.
El efecto se produce tras un periodo de latencia de 8 a
10 horas.
Interacciones medicamentosas En caso de uso crónico puede dar Hipocaliemia, por lo
que puede interaccionar con los heterósidos
cardiotónicos potenciando su acción.
No debe tomarse al mismo tiempo con otros
medicamentos, ya que puede alterar su absorción,
distanciar su toma la menos 2 horas.

PICOSULFATO SÓDICO
Nombre comercial Anara jarabe
Presentación Solución gotas:
Cada ml de solución contiene:
Picosulfato de sodio 7.5 mg/1 ml ( Frasco gotero 20 ml)
Vehículo 1 ml
Contraindicaciones No esta indicado en niños < 6 años.
Obstrucción, ileo o impactanción fecal.
No usar por más de 6 días.
Restricción de uso en embarazo Precaución en el primer trimestre
o lactancia Recomendado en madres durante la lactancia.
Reacciones secundarias o Espasmos y dolores abdominales, diarrea,
adversas hipocaliemia

DOSIS
En mayores de 6 años:
2-5 gotas/día, tomadas de una sola vez por la noche
(tarda 6-12 h en hacer efecto). Si no hay evacuación en
el segundo día, tomar 2 gotas/día, por la noche, hasta
respuesta, durante un máximo de 5 días.

Administración La medicación puede tomarse sola o bien disuelta en

un poco de agua, leche o zumo de frutas, etc.
Descripción El picosulfato de sodio es un laxante estimulante
perteneciente al grupo de los laxantes difenólicos. Este
tipo de laxantes produce cambios de la permeabilidad
del epitelio del intestino grueso, favoreciendo la
secreción de agua y electrolitos hacia la luz intestinal.

Interacciones medicamentosas La administración concomitante de antibióticos puede

dar lugar a la pérdida del efecto laxante del picosulfato
de sodio al inhibir la fermentación bacteriana.

HIDROXIDO DE MAGNESIO
Nombre comercial Estomaquil
Expert3,
 bismuto,
subsalicilato
Uso clínico Tratamiento sintomático y temporal del estreñimiento
ocasional y de la hiperacidez gástrica en niños ≥12 años
y adultos.
Su uso no está recomendado en pacientes menores de
12 años.
Presentación
Contraindicaciones Insuficiencia renal grave
No tomar tiempo mayor a 5 días
No administrar en niños menores de 12 años
No tomar para el alivio de exceso de comida o bebida
ya que puede causar aumento de la producción de
dióxido de carbono, que originaria una distensión
g{astrica e incluso perforación en las pardes del
estómago.
Contierne sacarosa
Restricción de uso en embarazo
o lactancia
Reacciones secundarias o
adversas
DOSIS
Niños ≥12 años (A): 1-2 sobres cada 24 horas (2.245 gr
de hidróxido de magnesio) vía oral, en una única toma
o dividido en dos tomas, en ayuno.
En caso de utilizar la suspensión oral, la dosis
recomedada es de 1-2 gr (5-10 ml) hasta 5 gr (25 ml) al
día.
Administración Vía oral: Sobres:
Verter el polvo contenido en un sobre en medio vaso
de agua, Disolverlo y esperar a que termine la
efervescencia antes de beberlo. No tomarlo con el
estomago demasiado lleno de comida o de agua.
Solución oral: puede tomarse directamente o
mezclarse con agua, zumos o infusiones. Recomedable
tomar cada dosis con 200 ml de agua.
Descripción Laxante osmótico no absorbible, que favorece el
aumento de líquido en el lumen intestinal,
aumentando de esta manera la masa endoluminal que
distiende la pared del intestino promoviendo la
actividad peristáltica refleja. Además, es un antiácido
capaz de neutralizar el contenido gástrico ácido.
Interacciones medicamentosas

❖ Tratamiento quirúrgico:
- El 90 % de los niños con estreñimiento crónico pueden ser tratados con éxito con
tratamiento médico no quirúrgico. Con respecto al 10 % restante, se demostró, en
diferentes estudios, que seguían sintomáticos 5 años después, y alrededor del 20 % de
ellos continuó luchando con este problema 10 años después.
 - La cirugía es una opción solo en casos extremos. Los niños en los que falla el tratamiento
convencional requieren una evaluación por un especialista en motilidad, quien realizará
diferentes estudios, como una manometría rectoanal y/o colónica junto con estudios
contrastados que permitan descartar otras enfermedades y decidir cuál es la mejor
opción para ese niño.

- Muchas veces, la cirugía se convierte en una opción para mejorar la calidad de vida. Hay
varias opciones intermedias previas a la cirugía, como la inyección de bótox para niños
con acalasia del esfínter anal interno, los enemas anterógrados a través de una
cecostomía o apendicostomía. Aún no se cuenta con estudios prospectivos y de buena
calidad que definan correctamente qué paciente es candidato a cirugía y qué cirugía
debe recibir.

- REFERENCIAS
- 1. Grupo de Trabajo de Constipación del Comité Nacional de Gastroenterología
Pediátrica. Estreñimiento funcional en pediatría, diagnóstico y tratamiento. Arch Argent
Pediatr 2021;119(1):S39-S47. URL: http://dx.doi.org/10.5546/aap.2021.S39
- 2. De la Flor i Brú J, Bras i Marquillas J. Pediatria en atención primaria. 4ª edición. Madrid.
Ed. ERGON 2018

2. Taketomo
3. PDM 2019