PRESIDENCIA DEL CONSEJO DE MINISTROS - “AUTORIDAD NACIONAL DE INFRAESTRUCTURA” CÓDIGO: CNGO-P21025-PRG-SSO.

MAB-007

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE DEL CONSORCIO GCZ ORION II (PAQUETE 6) VERSIÓN 01

REVISIÓN: R01
PROGRAMA ANUAL DE GESTIÓN AMBIENTAL
FECHA DE REVISIÓN: 2/7/2024

RAZÓN SOCIAL: CONSORCIO GCZ ORION II

RUC: 20607908754

DOMICILIO:
AV. PANAMERICANA SUR KM. 19.5 FND. VILLA EL OLIVAR FP CERCAD (.) LIMA - LIMA - VILLA EL SALVADOR
(Dirección, distrito, departamento, provincia)

PROYECTO: “PROYECTO DOCE INTERVENCIONES PAQUETE 6 (INSTITUCIONES EDUCATIVAS) EN LOS DEPARTAMENTOS: ANCASH, CAJAMARCA, LA LIBERTAD”

INSTITUDICÓN EDUCATIVA: “RECUPERACIÓN DEL LOCAL ESCOLAR N.º 82323 CON CÓDIGO LOCAL 100844, DISTRITO DE CONDEBAMBA, PROVINCIA DE CAJABAMBA, DEPARTAMENTO DE CAJAMARCA – CÓDIGO ARCC N.º 2710”

Nº DE TRABAJADORES EN EL CENTRO
10
LABORAL:

RESPONSABLE SSOMA: Ing. Marco Antonio Márquez Málaga

Objetivo General 8 Crear una cultura de preservación y cuidado del medio ambiente para el desarrollo sostenible del proyecto

Objetivos específico 8.1 Asegurar el adecuado tratamiento y disposición final de Residuos Sólidos generados en el proyecto

Meta >=90%

Indicador (Kg RRSS tratados / Nº Kg RRSS generados) * 100%

Objetivos específico 8.2 Asegurar el cumplimiento de las inspecciones ambientales en el proyecto

Meta >=90%

Indicador (Nº inspecciones ejecutadas / Nº inspecciones programadas) * 100%

Objetivos específico 8.3 Asegurar el cumplimiento de la ejecución de monitoreos ambientales en el proyecto

Meta >=90%

Indicador (Nº monitoreos ambientales ejecutados / Nº monitoreos ambientales programados) * 100%

Recursos Documentos, personal capacitado, capacitaciones, equipos de protección personal, equipos de protección colectiva, procedimientos, estándares, entre otros
AÑO 2024
TOTAL
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC Estado (realizado,
Nº Descripción de la actividad Responsable de la Ejecución Áreas que Verifica % Avance Fecha de Verificación Observaciones
pendiente, en proceso)
P E R P E R P E R P E R P E R P E R P E R P E R P E R P E R P E R P E R P E R

1 Revisar y actualizar la Matriz de Aspectos e Impactos Ambientales Responsable SSOMA SSOMA 1 1 0 0 0% Anual Pendiente

2 Implementación y seguimiento de las medidas de control ambiental Responsable SSOMA SSOMA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0 0 0% Mensual Pendiente

3 Seguimiento y verificación a la disposiciónn final de residuos sólidos Responsable SSOMA SSOMA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0 0 0% Mensual Pendiente

Cumplir con las capacitaciones ambientales según el programa de

4 Responsable SSOMA SSOMA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0 0 0% Mensual Pendiente
capacitaciones

Cumplir con las inspecciones ambientales según el programa de

5 Responsable SSOMA SSOMA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0 0 0% Mensual Pendiente
inspecciones y Tour Ambiental

Seguimiento y verificación de las acciones ambientales comprendidas en el

6 Responsable SSOMA SSOMA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0 0 0% Mensual Pendiente
ANEXO II.5

7 Realizar monitoreos Ambientales Responsable SSOMA SSOMA 1 1 0 0 0% Por proyecto Pendiente

RESUMEN ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC TOTAL ANUAL

Total de Actividades PROGRAMADAS (P),

6 0 0 5 0 0 5 0 0 5 0 0 5 0 0 5 0 0 5 0 0 5 0 0 6 0 0 5 0 0 5 0 0 5 0 0 62 0 0
EJECUTADAS (E) y REPROGRAMADAS (R)

Porcentaje de cumplimiento Mensual 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

ELABORADO POR REVISADO POR VALIDADO POR: APROBADOR POR:

MARCO MARQUEZ ODALIZ TUPAYACHI PABLO MENA WILDER GALLARDO

RESPONSABLE SSOMA GRENTE SSOMA DIRECTOR DEL PROYECTO SUPERVISOR SST

 Código
CONSORCIO GCZ-ORION II
Versión

Fecha
CONTROL MENSUAL DE RESIDUOS
GENERADOS EN EL PROYECTO 2024 Página

PROYECTO FECHA DE ACTUALIZACIÓN

RESPONSABLE

TIPO DE EN FE MA AB MA JU JU AG SE OC NO TOT
N RESIDUO
UNI DA D
E B R R Y N L O T T V
DIC
AL KG
%

0
1 CARTÓN Kg 0
%
0
2 PLÁSTICO Kg 0
%
0
3 PAPEL Kg 0
%
0
4 METALES Kg 0
%
0
5 MADERAS Kg 0
%
0
6 VIDRIO Kg 0
%
7 RESI DUOS Kg 0
ELECT %
RÓNIC
0
OS
8 PRO DUC Kg 0
TOS %
QUÍ 0
MIC
OS
0
9 Kg 0
%

TOTAL EN KG 0 0
% 0% 0%
 Código
CONSORCIO GCZ-ORION II
Versión

Fecha
REGISTROS DE MATERIALES
PELIGROSOS Página

PROYECTO FECHA DE ACTUALIZACIÓN

RESPONSABLE

NOMBRE ROMBO NFPA EMPRESA TOTAL KG

NOMBRE DEL MSDS APLICA
N COMERCIAL PROVEED
MARCA
(SI/NO) CIÓN
OR

6
 CÓDIGO: CNGO-P21025-FOR-SSO-0074
FORMATO
VERSIÓN: 0
REGISTRO, INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTE Y/O ACCIDENTE AMBIENTAL
FECHA: 26/12/2023

A. INFORMACIÓN GENERAL
1. Fecha del reporte: D M A 2. Nombre de la persona que reporta: ________________________________________________
3. Unidad Operativa: ____________________________________________
4. Localidad:_________ 5. Dirección:________________ 6. Sitio del evento: _____________

7. Fecha del evento: D M A 8. Incidente Ambiental: 9. Accidente Ambiental:

10. Descripción de lo ocurrido (¿Qué ocurrió? - ¿Cómo Ocurrió?):____________________________________________________________________________
REGISTRO DEL INCIDENTE Y/O ACCIDENTE AMBIENTAL

B. TIPO DE EVENTO (marque con una X las alteraciones encontradas):

11. Derrame de un residuo (Sólido o Líquido) 19. Incendio

12. Pérdida de áreas verdes 20. Contaminación de fuentes hídricas
13. Presencia excesiva de lixiviados 21. Emisión de gases incontrolables.
14. Mezcla de residuos peligrosos 22.Tenencia o muerte de especies de fauna
15. Inundación 23. Desaparición de residuos peligrosos o sustancias químicas
16. Explosión de gases 24. Condiciones inseguras de almacenamiento de sustancias químicas o
17. Rotura de luminarias. residuos peligrosos
18. Pérdida o daño de elementos arbóreos 25. Otro/s Cuál/es: _________________________________________

C. NIVELES DE ATENCIÓN (Indique cada uno de los niveles de atención por los cuales se atendió la situación)

26. Nivel 1 Delegado Ambiental: 27. Nombre:______________________________ 28. Firma: ___________ 29. Fecha de Atención: DD/MM/AAAA
30. Nivel 2 Referente Ambiental: 31. Nombre:______________________________ 32. Firma: ___________ 33. Fecha de Atención: DD/MM/AAAA
34. Nivel 3 Área Ambiental: 35. Nombre:______________________________ 36. Firma: ___________ 37. Fecha de Atención: DD/MM/AAAA

D. INFORME EQUIPO INVESTIGADOR

38. Nombres 39. Apellidos 40. Cargo o N° contrato 41. Firma

E. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO Y LA ATENCIÓN REALIZADA

INVESTIGACIÓN Y ANALISIS DEL INCIDENTE Y/O ACCIDENTE AMBIENTAL

42. Determinación de áreas afectadas (terrenos, recursos naturales, instalaciones):

43. Causa probable del evento:

44. Describa qué acciones se tomaron para atender el evento: ___________________________________________________________________________________________________

45. Se logró controlar el evento con los medios disponibles: Si No

46. Con qué tipo de medios se atendió o puede atender el evento:
47. Requiere reporte a la autoridad ambiental: Si No Cuál/es?
48. Se requieren acciones correctivas y/o preventivas? Si No.
Cuáles?

Nota 1: Si requieren acciones correctivas y/o preventivas, se deben diligenciar bajo el instrumento de acciones de mejora, estableciéndolas de forma concreta, el área ambiental las consolidara, informando a la oficina de control interno y le
realizara seguimiento..

F. GRAVEDAD DEL INCIDENTE Y/O ACCIDENTE (marque con una X los criterios de gravedad encontrados):
49. El incidente y/o accidente, genero un derrame mayor o igual a: 5 galones de un líquido contaminante ó
2 m3 de residuos sólidos:
50. El nivel de contaminación o afectación del incidente y/o accidente, se propago a las afuera del
56.Gravedad Baja:
perímetro de la unidad operativa:
57.Gravedad
51. El incidente y/o accidente, proviene o genero un incumplimiento normativo:
Moderada:
52. El incidente y/o accidente generó contaminación a niveles superiores de los parámetros mínimos,
58. Gravedad Alta:
establecidos en las normas de calidad del aire y/o del agua:
59. Gravedad muy
53. El incidente y/o accidente ocasionó una compensación ambiental:
Alta:
54. En la atención del incidente y/o accidente, se requirió un reporte a la autoridad ambiental:
55. El incidente y/o accidente, genero una afectación a alguna actividad productiva local, propiedad de
terceros o la salud de la población:
Nota 2: A continuación, se presenta los rangos de valoración de la gravedad de los Incidentes y/o Accidentes.
Gravedad Baja: Sin criterios identificados o presenta como máximo uno de los criterios analizados.
Gravedad Moderada: Presenta dos de los criterios analizados.
Gravedad Alta: Presenta tres de los criterios analizados.
Gravedad muy Alta: Presenta cinco o más criterios analizados o el incumplimiento normativo.
 CÓDIGO: CNGO-P21025-FOR-SSO-0074
FORMATO
VERSIÓN: 0
REGISTRO, INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTE Y/O ACCIDENTE AMBIENTAL
FECHA: 26/12/2023

G. REGISTRO FOTOGRÁFICO DE LA TRAZABILIDAD DEL INCIDENTE Y/O ACCIDENTE

62. Fotografía N° 3 (Como queda el lugar después de
60. Fotografía N° 1 (Incidente y/o Accidente) 61. Fotografía N° 2 (Desarrollo de acciones de atención)
la atención del evento)
INVESTIGACIÓN Y ANALISIS DEL INCIDENTE Y/O ACCIDENTE AMBIENTAL

63. OBSERVACIONES:
 INSTRUCCIONES DILIGENCIAMIENTO
FORMATO AUTOREPORTE, INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTE Y/O ACCIDENTE AMBIENTAL
A. INFORMACIÓN GENERAL
1. Fecha del reporte: Indique la fecha en Día/Mes/Año en la que se realizó el diligenciamiento y reporte de la
información general.
2. Nombre de la persona que reporta: Indique el nombre completo de la persona que realizó el reporte de información de la
información genera.
3. Unidad Operativa: Indique el nombre completo de la unidad operativa donde se presento el incidente y/o
accidente ambiental.
4. Localidad: Indique el nombre de la localidad donde se encuentra ubicada la unidad operativa.
5. Dirección: Indique la dirección actualizada de la unidad operativa.
6. Sitio del evento: Indique el lugar exacto donde se presento el incidente y/o accidente ambiental dentro de la
unidad operativa (Ejemplo: cocina, baño primer piso, patio de juegos, lavandería etc.).
7. Fecha del evento: Indique la fecha en Día/Mes/Año en la que sucedió el incidente y/o accidente ambiental.
Marque con una X si se presento en la unidad operativa un incidente ambiental (ver
8. Incidente Ambiental: definición en el procedimiento AUTOREPORTE, INVESTIGACION Y ANALISIS DE INCIDENTE
Y/O ACCIDENTE AMBIENTAL )

Marque con una X si se presento en la unidad operativa un accidente ambiental (ver

9. Accidente Ambiental: definición en el procedimiento AUTOREPORTE, INVESTIGACION Y ANALISIS DE INCIDENTE
Y/O ACCIDENTE AMBIENTAL)

10. Descripción de lo ocurrido (¿Qué ocurrió? - ¿Cómo Ocurrió?): Describa brevemente y concisamente el incidente y/o accidente ambiental, explicando qué
ocurrió y cómo.
B. TIPO DE EVENTO (marque con una X las alteraciones encontradas):
11. Derrame de un residuo (Sólido o Líquido) Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.
12. Pérdida de áreas verdes Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.
13. Presencia excesiva de lixiviados Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.
14. Mezcla de residuos peligrosos Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.
15. Inundación Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.
16. Explosión de gases Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.
17. Rotura de luminarias. Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.
18. Perdida o daño de elementos arbóreos Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.
19. Incendio Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.
20. Contaminación de fuentes hídricas Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.
21. Emisión de gases incontrolables. Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.
22. Condiciones inseguras de almacenamiento de sustancias químicas o Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
residuos peligrosos alteración.
23. Desaparición de residuos peligrosos o sustancias químicas Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.
24.Tenencia o muerte de especies de fauna Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.
25. Otro Cuál/es: Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.
C. NIVELES DE ATENCIÓN (Indique cada uno de los niveles de atención que atendió la situación)
26. Nivel 1 Delegado Ambiental: Marque con una X si la atención del incidente y/o accidente fue desarrollada por el
delegado ambiental.
27. Nombre: Indique el nombre del delegado ambiental de la unidad operativa.
28. Firma: Fiema del delegado ambiental de la unidad operativa.
29. Fecha de Atención: Indique la fecha en Día/Mes/Año en la que el delegado ambiental de la unidad operativa
adelanto las acciones de atención.
30. Nivel 2 Referente Ambiental: Marque con una X si la atención del incidente y/o accidente fue desarrollada por el
referente ambiental técnico o local.
31. Nombre: Indique el nombre del referente ambiental de la Subdirección técnica o local.
32. Firma: Firma del referente ambiental de la Subdirección técnica o local.
33. Fecha de Atención: Indique la fecha en Día/Mes/Año en la que el referente ambiental técnico o local adelanto
las acciones de atención.
34. Nivel 3 Área Ambiental: Marque con una X si la atención del incidente y/o accidente fue desarrollada por el área de
gestión ambiental.
35. Nombre: Indique el nombre de la persona del área de gestión ambiental.
36. Firma: Firma de la persona del área de gestión ambiental.
37. Fecha de Atención: Indique la fecha en Día/Mes/Año en la que persona del área de gestión ambiental adelanto
las acciones de atención.
D. INFORME EQUIPO INVESTIGADOR
38. Nombres Indique el/los nombre/s del equipo de investigación.
39. Apellidos Indique el/los apellido/s del equipo de investigación.
40. Cargo o N° contrato Indique el cargo o número de contrato del equipo de investigación.
41. Firma Firma del equipo de investigación
E. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO Y LA ATENCIÓN REALIZADA
42. Determinación de afectación (terrenos, recursos naturales, instalaciones): Liste las áreas, elementos, recursos naturales que se afectaron por el incidente y/o
accidente ambiental.
43. Causa probable del evento: Indique el motivo o la razón por la cual se derivo el incidente y/o accidente ambiental.
44. Describa qué acciones se tomaron para atender el evento: Indique cada una de las actividades que se realizaron para atender y corregir el incidente
y/o accidente ambiental.
45. Se logró controlar el evento con los medios disponibles: Marque con una X SI o NO se controlo el incidente y/o accidente ambiental con los
suministros o elementos disponibles por la SDIS.
46. Con qué tipo de medios se atendió o puede atender el evento: Liste los medios físicos, humanos y financieros utilizados o a utilizar para la atención del
incidente y/o accidente ambiental.
47. Requiere reporte a la autoridad ambiental: Marque con una X SI o NO se requiere comunicar a un ente ambiental el incidente y/o
accidente ambiental, comunicando el nombre de dichas entidades.
48. ¿Se requieren acciones correctivas y/o preventivas? Marque con una X SI o NO se requieren acciones de corrección o prevención de los
incidente y/o accidente ambiental, comunicando las mismas.
F. GRAVEDAD DEL INCIDENTE Y/O ACCIDENTE (marque con una X los criterios de gravedad encontrados):
49. Implica un derrame mayor o igual a: 5 galones de un líquidos contaminante Marque con una X si el criterio de gravedad se presento en el incidente y/o accidente
o 2 m3 de residuos: ambiental
50. El nivel de contaminación o afectación excede los límites de la unidad Marque con una X si el criterio de gravedad se presento en el incidente y/o accidente
operativa: ambiental
51. El incidente y/o accidente se desagrega de un incumplimiento normativo: Marque con una X si el criterio de gravedad se presento en el incidente y/o accidente
ambiental
52. El incidente y/o accidente generó contaminación a niveles superiores de los
parámetros mínimos, establecidos en las normas de calidad del aire y/o del Marque con una X si el criterio de gravedad se presento en el incidente y/o accidente
agua: ambiental
53. El incidente y/o accidente ocasiono una recuperación natural o artificial en Marque con una X si el criterio de gravedad se presento en el incidente y/o accidente
el suelo: ambiental
54. Se requiere un reporte a la autoridad ambiental: Marque con una X si el criterio de gravedad se presento en el incidente y/o accidente
ambiental
55.Se genera una afectación a alguna actividad productiva local, propiedad de Marque con una X si el criterio de gravedad se presento en el incidente y/o accidente
terceros o a salud de la población: ambiental
56.Gravedad Baja: Marque con una X si no se presentaron criterios identificados o presenta como máximo uno
de los criterios analizados.
57.Gravedad Moderada: Marque con una X si Presenta dos de los criterios analizados.
58. Gravedad Alta: Marque con una X si Presenta tres de los criterios analizados.
59. Gravedad muy Alta: Marque con una X si no se Presenta cinco o más criterios analizados o el incumplimiento
normativo.
G. REGISTRO FOTOGRAFICO DE LA TRAZABILIDAD DEL INCIDENTE Y/O ACCIDENTE
60. Fotografía N° 1 (Incidente y/o Accidente) Coloque el registro fotográfico in situ del incidente y/o accidente ambiental
61. Fotografía N° 2 (Desarrollo de acciones de atención) Coloque el registro fotográfico donde se evidencie el desarrollo de las acciones adelantadas
para tratar el incidente y/o accidente ambiental
62. Fotografía N° 3 (Como queda el lugar después de la atención del evento) Coloque el registro fotográfico in situ de cómo se encuentra el sitio donde se presento el
incidente y/o accidente ambiental posterior del desarrollo de las acciones de manejo.
63. OBSERVACIONES: Indique cualquier aclaración al desarrollo del proceso de autoreporte, investigación y
análisis de incidente y/o accidente ambiental.