Solicitud de Cambio de PIA-1

SOLICITUD DE
CAMBIO DE PIA
CÓDIGO SIA 2 0 8 0 6 6
DESTINO Dirección General de Atención a la Dependencia

Consejería de Asuntos Sociales y Deportes
CÓDIGO DIR3 A04026930
DATOS DE LA PERSONA DEPENDIENTE

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre DNI/NIE
Teléfono Domicilio
Localidad Provincia Código Postal
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL/GUARDADOR DE HECHO

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre DNI/NIE
Variación de datos, en su caso.
DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN (solo si es distinta a la indicada en el recuadro anterior)

Notificación a: Persona solicitante Persona o entidad representante
Notificación electrónica (obligatoria para las persones jurídicas y opcional para las
personas físicas)
Sujetos obligados a relacionarse electrónicamente con las administraciones públicas de acuerdo con
lo establecido en el artículo 14.2 y 3 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del procedimiento
administrativo común de las administraciones públicas.
Los avisos de la puesta a disposición de la notificación en la Carpeta Ciudadana del Punto de acceso
General del Estado* se enviarán:
A la dirección electrónica de la persona interesada
Dirección electrónica diferente indicada a continuación:
* Disponible en la dirección: http://sede.administracion.gob.es/carpeta/clave.htm
Notificación por correo postal (seleccione una):
A la dirección de la persona interesada Dirección diferente indicada a continuación
Avenida/Calle/Plaza Núm. Bloque Esc. Piso Puerta
Código Postal Municipio Isla
EXPONGO:
Que en fecha_________________ mediante resolución de la consejera de Asuntos Sociales y Deportes

se le aprobó el Programa Individual de Atención (PIA) en el cual se le asignó el siguiente recurso/
prestación: __________________________________________________________________________________
SOLICITO:
Que se realice el cambio en su Programa Individual de Atención (PIA) para el recurso/prestación

_______________________________________________________________________________ por los motivos siguientes:
____________________________________________________________________________________________________________
DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
1. Declaro, bajo mi responsabilidad, que los datos facilitados en esta solicitud son ciertos, que la
documentación adjunta es veraz, que cumplo las condiciones requeridas para acceder al objeto de la
solicitud y que estoy enterado/da de la obligación de comunicar al órgano administrativo competente
cualquier variación que pueda producirse de ahora en adelante.
2. Declaro que estoy informado/da de la obligación de, en caso de producirse, comunicar
inmediatamente mi ingreso en centros hospitalarios o asistenciales que no me supongan ningún
coste económico, en su caso.
3. Declaro que estoy informado/da del contenido de los apartados de instrucciones, documentación
necesaria e información sobre protección de datos personales de esta solicitud.
4. Autorizo al órgano administrativo competente a obtener/ceder, de forma electrónica o por otros
medios, a esta administración pública, otras administraciones o entes, los datos personales que se
indican a continuación, necesarios para la resolución de este procedimiento/expediente/solicitud.
DOCUMENTACIÓN QUE DEBE ADJUNTAR

Aportación de documentos
Para la resolución de esta solicitud previsto en los art. 12, 13 y 14 del Decreto 91/2019, de 5 de
diciembre y el artículo 3 del Real decreto 1051/2013, de 27 de diciembre, aporto los documentos
requeridos para la solicitud, en caso de actuar mediante representación legal:
DNI/NIE de la persona representante legal.
Acreditación de la representación legal por la que se actúa.
INFORMACIÓN SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

De conformidad con el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de
abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de
datos personales y a la libre circulación de estos datos y por el que se deroga la Directiva 95/46/CE
(Reglamento general de protección de datos), y con la Ley orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de
Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, se informa del tratamiento de
datos personales que contiene esta solicitud.
Finalidad del tratamiento y base jurídica: Tramitación del procedimiento administrativo del
reconocimiento de la situación de dependencia y del derecho a las prestaciones del sistema de
acuerdo con lo previsto en la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía
personal y atención a las personas en situación de dependencia.
Responsable del tratamiento: Dirección General de Atención a la Dependencia de la Consejería de
Asuntos Sociales y Deportes.
Destinatarios de los datos personales. No se cederán los datos personales a terceros, salvo
obligación legal o interés legítimo de acuerdo con el Reglamento general de protección de datos y la
Ley Orgánica 3/2018.
Plazo de conservación de los datos personales: 6 años a contar desde la extinción del derecho a las
prestaciones del Sistema de Atención a la Dependencia.
Ejercicio de derechos y reclamaciones. La persona afectada por el tratamiento de datos personales
puede ejercer sus derechos de información, de acceso, de rectificación, de supresión, de limitación,
de portabilidad, de oposición y de no inclusión en tratamientos automatizados (y, incluso, de retirar el
consentimiento, en su caso, en los términos que establece el Reglamento general de protección de
datos y la Ley orgánica 3/2018) ante el responsable del tratamiento mencionado antes, mediante el
procedimiento «Solicitud de ejercicio de derechos en materia de protección de datos personales»,
previsto en la Sede Electrónica de la CAIB (seuelectronica.caib.es).
Con posterioridad a la respuesta del responsable o al hecho de que no haya respuesta en el plazo de
un mes, la persona afectada puede optar por presentar con carácter previo una reclamación a la
Delegación de Protección de Datos, que le comunicará su decisión en un plazo de dos meses, o para
presentar directamente la "Reclamación de tutela de derechos" ante la Agencia Española de
Protección de Datos (AEPD).
Delegación de Protección de Datos. La Delegación de Protección de Datos de la Administración de
la Comunidad Autónoma de las Islas Baleares tiene su sede en la Consejería de Presidencia (Paseo de
Sagrera, 2, 07012 Palma; a/e: [email protected]).
____________________________, _______ de ____________________ de 20___
Firma:
INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD

1. La solicitud debe cumplimentarse con letra clara. Escriba preferentemente en mayúsculas.
2. La documentación aportada ha de ser veraz y debe estar vigente.
3. La solicitud debe ir firmada por la persona interesada o por la persona que la representa. En caso
de actuar mediante representación legal, deberá aportar la documentación acreditativa.

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Variación de datos, en su caso.

DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN (solo si es distinta a la indicada en el recuadro anterior)

Que en fecha_________________ mediante resolución de la consejera de Asuntos Sociales y Deportes

Que se realice el cambio en su Programa Individual de Atención (PIA) para el recurso/prestación

DOCUMENTACIÓN QUE DEBE ADJUNTAR

INFORMACIÓN SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

________________________, _ de ________________ de 20_

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