Guía Leucorreas e ITS

Descargar como pdf o txt
Descargar como pdf o txt
Está en la página 1de 19

Guía Leucorreas e ITS

Flora vaginal normal


● Importante para la interpretación de los procesos infecciosos ya que muchas veces se hace
diagnóstico de infección cuando no la hay.
● Desequilibrio de la flora: lleva a leucorreas no de transmisión sexual principalmente
● La vagina está recubierta por un epitelio plano estratificado no queratinizado.
○ Este epitelio como los otros del aparato reproductor, tiene receptores para las
hormonas sexuales por lo tanto sufre cambios que dependen del estado hormonal de la
mujer.
● Componente principal lactobacilo o bacilo de Doderlein
○ Bacilo gram positivo grande. Debe de haber una buena cantidad de este bacilo, de lo
contrario se puede dar de manera externa.
○ Tiene la capacidad de utilizar glucosa, pero como la metaboliza sólo en forma parcial
libera al ambiente ácido láctico que genera pH entre 4 y 5, se recomienda que este en
4, ya que por encima de 4,5 se predispone a infecciones
● Las cepas aisladas producen peróxido de hidrógeno que le da protección ya que es tóxico
para otras bacterias

- G. Vaginalis - U. Urealiticum
- H. Influenza - M. Hominis

● Normal: Los anaerobios predominan sobre los aerobios en una proporción aproximada de 10
a1
● pH vaginal de 6.0 a 7.5 es muy sugestivo de menopausia
● Podría dar enfermedades por contaminación recto - vaginal por estas bacterias en flora.
● candida y gardnerella las más comunes.
● Cuando no se tiene una adecuada lubricación durante la relación sexual, se laceran las
paredes y ahí es cuando se infecta
● ** G. Vaginalis está en nuestra flora vaginal No dar TTO.
Cambios de la Flora Vaginal

Generados por los siguientes factores:


Menstruación Espermicidas barren el pH
Relaciones sexuales : relaciones sexuales Embarazo (disminuye pH y aumenta la
sin lubricación por entrada de bacterias por concentración de glucógeno) *Candida/
laceración.

Duchas vaginales (barren lactobacilos y Tampones


aumenta predisposición infecciones)
Menopausia (disminución de estrógenos Antibióticos (vaginitis de rebote al uso de ATB)
asociado a resequedad vaginal)

Frotis normal en mujer sana


● Más de una célula epitelial por cada polimorfonuclear
● pH de 4,2 a 4,5
● Bacilo grande gram positivo predominante.(Bacilos de Dorderlein )
● Otros morfotipos en menor cantidad.

Cervix sano (izq → nulípara/ der → multípara)


La Guía Práctica Clínica Para El Abordaje Sindrómico Del Diagnóstico Y Tratamiento De Los
Pacientes Con Its Y Otras Infecciones Del Tracto Genital

Factores de riesgo:

Los síndromes que se acompañan las afecciones del tracto genital:


● Síndrome de infección cervical o cervicitis
● Síndrome de descarga uretral.
● Síndrome de úlcera genital.
● Síndrome de flujo vaginal.
● Síndrome de dolor pélvico agudo.
● Síndrome de bubón inguinal.

SÍNDROME DE INFECCIÓN CERVICAL O CERVICITIS


Incluye principalmente:
○ C.trachomatis ( Bacilo Gram - )
○ N. gonorrhoeae (diplococo Gram -)
● HC: a la anamnesis la paciente refiere spotting o sangrados
intermenstruales.
● Examen físico sensibilidad 49,7% y especificidad 78.3%.
● Poner el espéculo, ver cérvix → la secreción es proveniente
del cérvix
● Examen físico: Debe hacerse con Especuloscopia: Porque
se acumula en el fondo de saco, Flujo mucopurulento
cervical (puede ser de cualquier color), cérvix en fresa,
adicional pueden presentar dispareunia y disuria.
● Complicaciones:
○ EPI, absceso tubo-ovárico, infertilidad, embarazo
ectópico, dolor pélvico crónico.
● Factores de riesgo:
○ Uso irregular de condón, relaciones sexuales casuales, múltiples compañeros, sexo
anal, relaciones sexuales bajo efecto de alcohol o drogas.
● Prueba rápida para C. trachomatis y N. gonorrhoeae.

Manejo sindrómico: Azitromicina 1 gr VO DU + ceftriaxona 500 mg IM DU.


C. trachomatis: Azitromicina 1 gr VO DU o doxiciclina 100 mg VO c/12 horas x 7 días.
N. gonorrhoeae: Ceftriaxona 500 mg IM DU o cefixime 400 mg VO DU o espectinomicina 2 gr
IM DU.
Compañero sexual Azitromicina 1gr VO DU y cefixime 400 mg VO DU
*Manejo sindrómico: para Cervicitis sin secreción.Sí tiene flujo pues le suma el esquema según sus
características.
*Doxiciclina (Dar omeprazol o protector gástrico. Descartar que no este embarazada categoría D)
*Pareja debe tener tto.

● Embarazo y lactancia: Contraindicado doxiciclina.

Manejo sindrómico: azitromicina 1gr VO DU y cefixime 400 mg VO DU.


Manejo para chlamydia: azitromicina 1 gr VO DU o amoxicilina 500 mg VO c/8 horas x 7 días.
cefixime 400 mg VO DU o ceftriaxona 125 mg IM DU o
Manejo para Neisseria:
espectinomicina 2 gr IM DU.

● Cervicitis persistente/recurrente: doxiciclina 100 mg VO c/12 horas x 7 días + ceftriaxona


500 mg IM DU.

Cervicitis por Neisseria Gonorrhoeae Cervicitis por Chlamydia trachomatis


Mayoría asintomática Asintomáticas
Sintomática: secreción vaginal abundante que es
inodora, no irritante y de color blanco o Mujeres <25 años
amarillento.
Provoca una infección del epitelio cilíndrico por lo
El gonococo también infecta en ocasiones las cual los síntomas reflejan compromiso glandular
glándulas de Bartholin, las de Skene y la uretra endocervical con secreción mucopurulenta. Cuando
se infecta, el conducto del cuello uterino se observa
Factores de riesgo: Edad menor de 25 años, edematoso e hiperémico.
presencia de otras enfermedades de transmisión
sexual, antecedentes de infección gonocócica, También puede invadir la porción inferior del
parejas sexuales nuevas o múltiples, coito sin aparato genitourinario y provocar uretritis,
métodos anticonceptivos de barrera, uso de acompañada de disuria importante
drogas y sexo comercial

Siempre se deben buscar otras ITS

SÍNDROME DE DESCARGA URETRAL:


● Incluye principalmente los siguientes agentes etiológicos: N. Gonorrehae, Chlamydia
trachomatis, T vaginallis (ITS)
● Tratamiento
Manejo sindrómico: Azitromicina 1 gr VO DU + ceftriaxona 500 mg IM DU + tinidazol 2 gr VO
DU.(el tinidazol es para Trichomona)
C. trachomatis: Azitromicina 1 gr VO DU o doxiciclina 100 mg VO c/12 horas x 7 días.
N. gonorrhoeae: Ceftriaxona 500 mg IM DU o espectinomicina 2 gr IM DU.
Pareja Azitromicina 1 gr VO DU + cefixime 400 mg VO DU + tinidazol 2 grs VO DU
**Azitromicina o Doxiciclina: Chlamydia; Ceftriaxona: Neisseria.
**Tinidazol para Trichomona
** Tinidazol :Se puede reemplazar por metronidazol 2gr DU
● Solo del 40-60% presentan secreciones
● Disuria, irritación uretral o del meato urinario, eritema, secreción uretral.

SÍNDROME DE ÚLCERA GENITAL:


● Incluye principalmente los siguientes agentes etiológicos: Treponema pallidum, Virus
Herpes simple, Haemophylus ducreyi (chancroide), Chlamydia trachomatis.
● Lesiones de herpes duelen, mientra que la de sífilis no duelen.
● Disuria, irritación uretral o del meato urinario, eritema, secreción uretral.

● Virus Herpes Simple: Úlcera genital más frecuente y es una infección viral crónica. Úlceras
se presentan después de la ruptura de vesículas o ampollas, circular sobre un área con
eritema con bordes y base difusos, úlceras pequeñas múltiples que pueden confluir para
formar úlceras de mayor tamaño. Dolorosas , fiebre, inflamación de ganglios inguinales.
● En la fase de úlceras puede haber síntomas urinarios, como polaquiuria y disuria, por
contacto directo de las úlceras con la orina .
● Con frecuencia la paciente manifiesta otros signos de viremia como febrícula, malestar
general y cefalea

● Importante diferencias con herpes, porque en embarazadas en la segunda mitad del


embarazo implica cesárea.

● Sífilis: úlcera única en forma de chancro redondo, firme e indoloro, de bordes indurados y
fondo limpio, acompañado o no de linfadenopatía. → Sífilis primaria.
● Factores predisponentes: Grupos socioeconómicos más bajos, adolescentes, inicio precoz de
relaciones sexuales y gran número de parejas sexuales
● Chancroide: 2 o más úlceras dolorosas necróticas acompañadas de eritema y edema en la
zona circundante, la úlcera que al inicio se presenta como una protuberancia, puede
acompañarse de inflamación de los ganglios inguinales y de los abscesos denominados
bubones.
● Es causado por Haemophilus ducreyi, un bacilo gramnegativo, aerobio facultativo, móvil y
que no produce esporas.
● Al principio esta enfermedad se manifiesta en forma de una pápula eritematosa que se
convierte en pústula y se ulcera en 48 h
● Cultivo <80% sensibilidad

● Linfogranuloma venéreo: pápulas únicas autolimitadas seguidas de linfadenopatía femoral,


distensión inguinal y/o proctocolitis.
● Causada por los serotipos L1, L2 y L3 de Chlamydia trachomatis
● Estrato socioeconómico bajo y promiscuidad son factores predisponentes.
● Estadios: 1) vesículas o pápulas pequeñas; estadio 2) linfadenopatía inguinal o femoral; y
estadio 3) síndrome anogenitorrectal: manifiesta prurito rectal y una secreción mucosa
proveniente de las úlceras rectales. Cuando éstas se infectan, la secreción se torna purulenta
● Granuloma inguinal: lesiones ulcerativas únicas o múltiples altamente vascularizadas, no
dolorosas, sangran fácil al contacto, localizadas en un 50% en el área anal. Con el paso del
tiempo las protuberancias se convierten en nódulos rojos con tejido de granulación y pueden
extenderse hasta los pliegues inguinales
● El granuloma inguinal se manifiesta en forma de nódulos inflamatorios no dolorosos que
degeneran en úlceras rojas muy vascularizadas que sangran con facilidad con el contacto. Si
se infectan en forma secundaria son dolorosas
● Donovanosis, causada por el microorganismo intracelular (gram negativo)
Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis.

Tratamiento:
Penicilina Benzatínica 2.400.000 UI IM DU + azitromicina 1
gr VO DU o Doxiciclina 100 mg VO c/12 horas x 14 días

● VHS: Sumado lo anterior aciclovir 200 mg VO 5


veces al día x 6 días (400 mg cada 8h)
Manejo sindrómico
● Linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal:
Sumado a lo anterior: Azitromicina 1 gr VO 1 vez a
la semana x 3 semanas o doxiciclina 100 mg VO
c/12 horas x 21 días).
Cap Azitromicina 500mg
Azitromicina 1 gr VO DU o ceftriaxona 250 mg IM DU o
Haemophilus ducreyi-Chancroide
Eritromicina 500 mg VO c/8 horas x 7 días.
Aciclovir 200 mg VO 5 veces al día x 6 días o valaciclovir 1
gr VO c/12 horas x 7-10 días.
● Recurrente agudo (4 veces en el año): Aciclovir
200 mg VO 5 veces al día x 6 días o valaciclovir
500 mg VO c/12 horas x 3 días.
● Recurrente crónico (6 veces en el año): Aciclovir
Virus Herpes Simple 400 mg VO c/12 horas x 1 año o valaciclovir 500
mg VO c/12 horas x 1 año.
**Valaciclovir es mucho mejor (NO POS) menos
intolerancia.
**Recurrente agudo descartar DM, inmunodeficiencias, ver
estado de ánimo, aumenta la latencia y riesgo de qué
aparezcan las lesiones.
En embarazo y lactancia:
PNC Benzatínica 2.400.000 UI IM DU + azitromicina 1 gr VO
DU.
Manejo sindrómico: Si es ⋅ VHS (aciclovir 200 mg VO 5 veces al día x 6 días)
alérgica debe hacerse ⋅ Linfogranuloma venéreo (azitromicina 1 gr VO 1 vez a
desensibilización no hay más la semana x 3 semanas o eritromicina 500 mg VO c/6
opciones horas x 3 semanas)
⋅ Granuloma inguinal (eritromicina 500 mg VO c/6 horas
x 3 semanas).
Azitromicina 1 gr VO DU o ceftriaxona 250 mg IM DU o
Haemophilus ducreyi eritromicina 500 mg VO c/6 horas x 3 semanas.

**Sí el herpes en embarazo se diagnostica antes de las 20 ss no hay mayor riesgo. Sí es >20ss
aumenta el riesgo de infección vertical por lo que se hace cesárea
** No hay evidencia concreta entonces cubrir los que crea, Ducreyi: azitromicina, Herpes: aciclovir y
Sífilis: penicilina. .

SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL


⋅ Incluye principalmente las infecciones por: Vaginosis bacteriana, infección por Candida
albicans e infección por Trichomona vaginalis
⋅ 70% de las consultas son LEUCORREAS
⋅ Paciente y pareja tienen tratamiento, relacionado con cambios hormonales y de higiene.

Se diferencian fácilmente por su flujo vaginal:


- Vaginosis por Gardnerella (Leche condensada con olor a pescado): flujo vaginal homogéneo
(blanco, adherido a las paredes vaginales), olor a aminas (fétido), células guía o clave, pH >
4,5.
- Tricomoniasis (flujo como hirviendo leche, huele feo y pica): Flujo vaginal amarillo-verdoso,
espumoso, fétido, prurito vulvar, cérvix en fresa, eritema vulvar o vaginal.
- Candidiasis (flujo espeso a veces se queda en canal vaginal por lo que no se ve y la paciente
lo niega): flujo vaginal grumoso. no fétido, disuria, eritema vulvar o vaginal, edema vaginal,
prurito vulvar o vaginal, escoraciones vulvares, fisuras.
** se puede tener vaginosis mixta teniendo gardnerella y candida.

Disminuyen los lactobacilos


Factores de riesgo: Sexo oral, Duchas vaginales, Raza
negra, Tabaquismo, Actividad sexual durante la
menstruación, Dispositivo intrauterino, Inicio de
relaciones sexuales a edad temprana, Parejas sexuales
Vaginosis nuevas o múltiples, Actividad sexual con otras mujeres
Bacteriana:
G. Flujo vaginal homogéneo (blanco, adherido a las
vaginalis. paredes vaginales), olor a aminas (a pescado), células
(huele a guía o clave, pH > 4,5.
pescado) Criterios diagnósticos: 1. Valoración de preparación en
fresco,VPP: 95%, células guía. 2. pH >4,5 3. Prueba de
liberación de aminas: adición de hidróxido de potasio al
10% (KOH) libera aminas volátiles con olor a pescado

Criterios de Amsel
Flujo vaginal amarillo-verdoso, espumoso, fétido, prurito
vulvar, cérvix en fresa, eritema vulvar o vaginal.
A menudo se acompaña de disuria, dispareunia, prurito
vulvar y dolor.
Tricomonia
sis: La vulva puede estar eritematosa, edematosa y con
Vaginitis excoriaciones. La vagina tiene la secreción descrita y
(burbuja de
leche hervida) además hemorragias subepiteliales o “manchas de
fresa” en la vagina o el cuello uterino.

Flujo vaginal grumoso, no fétido, disuria, eritema vulvar


o vaginal, edema vaginal, prurito vulvar o vaginal,
escoriaciones vulvares, fisuras.
Obesidad, Inmunodepresión, la diabetes mellitus, el
Vaginitis embarazo y el uso reciente de antibióticos de amplio
por espectro predisponen a las mujeres a contraer
Cándida infecciones.
(queso rallado
sobre arepa)
El pH vaginal es normal (<4.5) y el examen
microscópico de la secreción con solución salina o KOH
al 10% permite identificar al agente etiológico
Tratamiento:
Convencional:

Manejo sindrómico Tinidazol 2 grs VO DU + fluconazol 150 mg VO DU.


Tinidazol 2 grs VO DU o secnidazol 2 grs VO DU o
Vaginosis bacteriana
clindamicina crema vaginal al 2% 1 vez al día x 7 días
Tricomoniasis Tinidazol 2 grs VO DU o metronidazol 2 grs VO DU.
Vaginitis por cándida Fluconazol 150 mg VO DU o clotrimazol 500 mg vaginal DU.
**Tinidazol cubre Gardenella y trichomonas
**Clotrimazol 1% crema (en vez de fluconazol) cuando ella quiere crema.
**Embarazo→ tinidazol es categoría B.

En embarazo y lactancia:

Metronidazol 500 mg VO c/12 horas x 7 días + clotrimazol


Manejo sindrómico tableta vaginal de 100 mg 1 cada noche por 7 días.

Metronidazol 500 mg VO c/12 horas x 7 días o clindamicina


Vaginosis bacteriana 300 mg VO c/12 horas x 7 días.

Metronidazol 2 grs VO DU o tinidazol 2 grs VO DU.


Tricomoniasis
Clotrimazol tableta vaginal de 100 mg 1 cada noche por 7
días o terconazol 0.4% (5grs) intravaginal 1 vez en la noche
Vaginitis por cándida
por 7 días. Clotrimazol crema 1 gr x 3 días.

** Las guías del CDC tienen manejo de vaginosis como primera línea metronidazol 500/12 hr x
7 días

En recurrencia:
● Más de 4 episodios en el año
● Personas con DM o que tengan alguna condición que predisponga a
infecciones.enfermedades del colágeno, DM, ITU a repetición.
Metronidazol óvulos vaginales 2 veces por semana x 4
Vaginosis bacteriana
meses.
Clotrimazol crema 1 gr 1 vez al mes x 6 meses o
Vaginitis por cándida
fluconazol 150 mg VO cada semana x 6 meses.
** En estas recurrencias les tengo que dar el manejo de la infección activa (el de arriba) y luego se
deja para recurrencia
** Si la paciente no mejora cultivo de infección vaginal.
** Vaginitis a repetición por candida descartar diabetes.
Si el flujo viene de paredes vaginales es vaginosis o vaginitis y si vienen de cérvix es cervicitis.

SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO AGUDO: EPI


Complicación principal de la cervicitis.

• Diagnósticos diferenciales:
⋅ Embarazo ectópico.
⋅ Apendicitis aguda.
⋅ Endometriosis.
⋅ Sd colon irritable.
⋅ Quiste torcido o roto de ovario.
⋅ Infección de vías urinarias.
⋅ Dolor funcional.

• Clasificación:

No complicada, sin masa (salpingitis, limitada a trompas y ovarios).


GRADO I:
Con o sin signos de irritación peritoneal.
Complicada (masa o absceso involucrando trompas y/o ovarios). Con
GRADO II:
o sin signos de irritación peritoneal.
Infección diseminada a estructuras extrapélvicas (absceso
GRADO III SEVERA:
tubo-ovárico roto o pelviperitonitis) o con respuesta sistémica severa.

• Complicaciones: → Agudas
⋅ Sd. de Fitz-Hugh-Curtis. (Es una perihepatitis producida por una peritonitis
secundaria al ascenso de bacterias, como resultado de una enfermedad
inflamatoria pélvica. En la etapa crónica se pueden observar adherencias entre la
pared abdominal y la superficie hepática, caracterizadas por la semejanza a
"cuerdas de violín". Esta imagen es considerada criterio diagnóstico. Se presenta
un caso de hallazgo de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, pesquisado durante la
inspección rutinaria de la cavidad abdominopélvica, al finalizar una histerectomía
laparoscópica.)
⋅ Absceso tubo-ovárico.

• Secuelas: → Crónicas
⋅ Infertilidad.
⋅ Embarazo ectópico.
⋅ Dolor pélvico crónico.

• Criterios de hospitalización:
⋅ Cuando una urgencia quirúrgica no puede ser excluida.
⋅ Enfermedad clínicamente severa.
⋅ Compromiso del hemiabdomen superior. → descartar Sx Fitz
⋅ Absceso tubo-ovárico. *Menor a 6 → AB. Todo abscesos se debe de hospitalizar pero
si es menor de 6 cm se da antibiótico y se hace control ecográfico a los 30 días, si es
mayor de 6 cm a las 48 H se enfría y drena.
⋅ Paciente embarazada.
⋅ Falta de respuesta a la terapia oral.
⋅ Intolerancia a la terapia oral.
⋅ No disponibilidad del esquema terapéutico recomendado

• N. gonorrheae, C. trachomatis, bacterias gramnegativas, G. vaginalis.

• Criterios diagnósticos: Clasificación laparoscópica y otra clínica (todos los mayores + 2


menores)

Dolor pélvico , dolor a la movilización de anexos y dolor a la


Criterios mayores (Todos) movilización del cérvix (normalmente no debe doler con
movilización horizontal)
Secreción endocervical purulenta, flujo vaginal, temperatura
Criterios menores (2 menores) mayor a 38°C, leucocitosis > 10.500, neutrofilia mayor a 80%,
infeccion documentada de N. gonorreae o C. Trachomatis.
**Debe cumplir dos mayores y uno menor para realizar el diagnóstico.

• Tratamiento

Ceftriaxona 500 mg IM DU + azitromicina 1 gr VO c/semana x


2 semanas + metronidazol 500 mg VO c/12 horas x 14 días.
Manejo ambulatorio

Clindamicina 600 mg IV c/6 horas + gentamicina IV carga de


2 mg/kg y posterior 7 mg/kg DU diaria. Continuar con
clindamicina 300 mg VO c/6 horas hasta completar 14 días.
(si tiene mejoría clínica a las 48H)
Hospitalario
Ceftriaxona 2gr IV día + doxiciclina 100 mg VO c/12 horas +
metronidazol 500 mg VO c/12 horas x 14 días.

Azitromicina 1 gr VO DU + cefixime 400 mg VO DU.


Pareja
(el mismo de cervicitis)
● Se pasa a cirugía si se complica y se cambia el AB si no hay mejoría a las 48H
● Se puede confundir con apendicitis cuando da del lado derecho.
● Intolerancia a la terapia oral: aguantas 3 días y si persiste se hospitaliza o si no tolera nada
vía oral (el tratamiento).
● Al mover el cérvix en horizontal solo te debe doler el útero, si se mueve vertical mueve el
peritoneo y si está irritado duele.
● La laparoscópica es el método gold de estándar, aunque lo ideal es clínico
● Se debe citar a las 72 horas.

Conclusión: no es muy común pero puede ser muy agresiva cuando llegan ya que las mujeres se
aguantan los síntomas iniciales.

BUBÓN INGUINAL
C.trachomatis y H.ducrey

Pápulas o úlceras en región


inguinal, las cuales se
Linfogranuloma venéreo
acompañan de linfadenopatías
unilaterales o bilaterales.

La pápula evoluciona a
lesiones pustulares. La ruptura
de estas genera ulceraciones
dolorosas con secreción
purulenta y una base
granulomatosa que puede o no
presentar sangrado activo.

Las ubicaciones más comunes


Chancroide en la mujer son la horquilla, el
vestíbulo, el clítoris y los labios.
Las úlceras del cuello uterino o
la vagina no son dolorosas.
Alrededor del 50% de las
pacientes manifiesta al mismo
tiempo linfadenopatía inguinal
unilateral o bilateral dolorosa.
Tratamiento:

Doxiciclina 100 mg VO c/12 horas x 3 semanas + azitromicina 1


Manejo sindrómico
gr VO DU.
Doxiciclina 100 mg VO c/12 horas x 3 semanas o eritromicina 500
Linfogranuloma venéreo mg VO /6 horas x 3 semanas o azitromicina 1 gr VO c/semana x 3
semanas.
Azitromicina 1 gr VO DU o ceftriaxona 500 mg IM DU.
Chancroide

Tratamiento en embarazo y lactancia:

Eritromicina 500 mg VO c/6 horas x 3 semanas + azitromicina 1


Manejo sindrómico
gr VO DU.
Eritromicina 500 mg VO c/6 horas x 3 semanas o azitromicina 1
Linfogranuloma venéreo
gr VO c/semana x 3 semanas.
Chancroide Azitromicina 1 gr VO DU o ceftriaxona 500 mg IM DU

También podría gustarte