“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANÍA NACIONAL”

Universidad Privada San Juan Bautista

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA HUMANA

HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

CURSO: PSICOTERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL.

SEMANA: 08.

DOCENTE: MG. SANDRA PAOLA MORALES MERCADO.

CICLO: VII.

INTEGRANTES:

 CHÁVEZ YLLACONZA, MICAELA.

 GUERRA QUISPE, MIRELLA CARMELA.
 IBARGUREN FALCONÍ, ANGELA DANIELA.
 MATTOS GUEVARA EUNISSE CESIA.
 PALACIOS VARGAS, BRIGGITTE.
 PALOMINO LÓPEZ, MARCELA.

TURNO: MAÑANA.

ICA – PERÚ

2022
 HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

I. IDENTIFICACION PERSONAL
Nombres y Apellidos: M.E.D.R.
Edad: 24 años
Fecha de nacimiento: 29/07/1997.
Estado civil: Soltera.
Grado de instrucción: Superior Ed. Secundaria.
Lugar de procedencia: Ica, Perú.
Ocupación: Docente
Nacionalidad: peruana
Religión: católica
Dirección: Urb. San Joaquín
Teléfono/celular: 918956487

II. MOTIVO DE CONSULTA

 Llega a consulta reportando que se "encuentra muy deprimida"
describiéndola de la siguiente manera: "Me siento muy triste, sin
ganas de hacer algo, me la paso encerrada y durmiendo en mi
cuarto, no siento deseos de hablar con nadie; rechazo salir con dos
amigas que tengo desde hace muchos años." "Siento que no tengo
ilusiones y que no puedo cambiar nada de mi vida"; "Pienso que soy
un fracaso en mi trabajo", " no logro concentrarme y me siento
sumamente triste."
 "Tengo problemas con mi madre debido a que ella es demasiado
autoritaria y con mi hermana no tengo deseos de hablar, ni ella se
interesa en mí, creo que es debido a que tiene mucho trabajo con
sus estudios”.
 La interacción con personas de su trabajo es muy poca y en algunos
casos conflictiva.
 Se considera tonta, incapaz de lograr sus aspiraciones de
independencia económica, además refiere que está bajando de peso
por la falta de apetito y tiene dolores de cabeza que se están
volviendo más frecuentes y fuertes.
  Su depresión empezó hace un año cuando terminó la relación con su
novio, la cual estuvo marcada por muchos conflictos relacionados
con la prohibición de la madre de ella a dicha relación.
 Cuando ocurren errores laborales se tiende a culpar y
autocastigarse. Manifiesta sentirse ansiosa, sentimientos de
inferioridad y pensamientos recurrentes relacionados al pasado, de
su relación de pareja y de su madre.
 Sus intereses y motivaciones antes de su estado depresivo eran salir
al cine, ir al campo, leer, conversar con sus amigas, ver televisión,
además de asistir a fiestas.
III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Su depresión comenzó cuando terminó una relación con su novio hace

un año y estuvo marcada por muchos conflictos relacionados con la
prohibición de la relación por parte de su madre.
La entrevistada no lleva una muy buena relación con sus parientes:
 Por parte del padre se encuentra muy distante, ya que tiene otro
compromiso.
 En cuanto a la relación con su madre no es muy buena, ya que
siempre la criticaba y es poco afectiva, está en desacuerdo con la
relación del ex novio y profesión de su hija.
 La relación con su hermana no es la mejor, ya que es poco
comunicativa y no tiene tiempo por la carrera de medicina que
está estudiando.

IV. HISTORIA CLINICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A) PERSONALES NO PATOLOGICOS

1) HISTORIA PRENATAL:
Aunque no fue planificada, fue esperada desde que se enteraron que
la madre estaba embarazada. Durante el embarazo no se
presentaron dificultades, ni existieron problemas emocionales por
parte de la madre.
No hubo riesgos durante el parto.
2) DESARROLLO PSICOMOTRIZ:
Al momento de nacer peso 3 kilos y 400 gramos. La madre sostiene
que levanto la cabeza aproximadamente al mes, se sentó por su
propia cuenta a los 8 meses, gateo a los 9 meses y aprendió a
caminar a los 11 meses. Presenta dominancia derecha. Su desarrollo
psicomotor fue el esperado y establecido de acuerdo a su edad.
 3) DESENVOLVIMIENTO ESCOLAR:
Inicio su etapa escolar a los 3 años en un colegio particular cerca a
su domicilio, se mostró tranquila y serena en esta etapa. Le agradaba
ir al colegio y tenía buenas relaciones con sus compañeros, su
rendimiento académico era bueno. Las tareas siempre fueron
supervisadas por la madre.
4) ADOLESCENCIA:
En la secundaria ella estuvo en una institución educativa particular en
la que ella considera fue la mejor etapa de su vida, tuvo buenas
relaciones amicales, mayormente con sus compañeros de colegio.
Los profesores la destacaban como una estudiante de buen
desempeño. Durante esta etapa solo ha tenido una relación amorosa
que duro 1 mes por el miedo de ser descubiertos por su madre.
5) ADULTEZ:
Actualmente trabaja como docente, así mismo expone que se siente
frustrada y comete errores consecuentemente por lo que siempre se
culpa por ello. Sus actividades sociales se han reducido
drásticamente. Sus intereses y motivaciones antes de su estado
depresivo eran salir al cine, ir al campo, leer, conversar con sus
amigas, ver televisión, además de asistir a fiestas.
6) HISTORIA PSICOSEXUAL:
Refiere que, a los 4 años, más o menos, se percató que los niños
eran
diferentes a las niñas, recuerda que ella preguntaba a su madre el
"por qué" de esas diferencias y siempre recibía como respuesta
".porque es así." cuando insistía su madre la evadía como
usualmente hacía frente a los temas sexuales, con frases como '...
eso no se habla
cochina." o "... esas son cosas de grandes...", etc. mientras que su
padre era tajante.
En lo que respecta a su vida sexual, durante la entrevista comenta
que con su exnovio tuvo su primera relación sexual.

B) PERSONALES PATOLOGICOS
1) HISTORIA MEDICA
Niega haber sido hospitalizada anteriormente, niega alergias,
quirúrgicos negados.
2) DESORDENES MENTALES ANTERIORES
Niega enfermedades psiquiátricas.
3) OTROS DESORDENES PATOLOGICOS
Niega accidentes, niega uso de sustancias
 V. HISTORIA FAMILIAR
PADRE. Distante y triste. Tiene otro compromiso
El padre de la paciente es DX. Con Depresión recurrente en 2010. Se
divorcio de la madre en 2018 , apoya económicamente a la madre y en
los estudios de la hermana menor sin embargo no hay comunicación
entre ellos.
MADRE. Crítica y poco afectiva. Desaprueba la relación con el ex novio
y con la profesión elegida de La paciente
HERMANA. Poco comunicativa. Estudiante de medicina
VI. GENOGRAMA

40 43 38

2018

24 20

VII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

A) DESCRIPCIÓN GENERAL
PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD: Contextura delgada.
Vestimenta acorde a la situación y estación. Su marcha fue normal, se
mantuvo alerta, sus facies eran expresivas y sus movimientos y
ademanes adecuados.
CONCIENCIA: Se encuentra lúcida,
ORIENTACION: Orientada en tiempo, espacio y persona, adecuada
capacidad de atención y comprensión.
B) LENGUAJE
Lenguaje fluido con tono de voz bajo y colaboradora durante la
entrevista.
C) HUMOR, SENTIMIENTOS Y AFECTO
HUMOR: Estado de ánimo bajo
SENTIMIENTOS: Expresa sentimientos melancólicos
AFECTIVIDAD: Tristeza
D) ALTERACIONES PERCEPTIVAS
PERCEPCIÓN: No presenta alteraciones.
 ALUCIONACIONES: No presenta alucinaciones.

E) PROCESO DEL PENSAMIENTO

1. CURSO DEL PENSAMIENTO

PRODUCTIVIDAD: Abundancia de ideas de fracaso
CONTINUIDAD DELPENSAMIENTO: Repeticiones de
pensamiento de fracaso.
PENSAMIENTO: Contenido depresivo.
CONCIENCIA DE ENFERMEDAD: Tiene conciencia de su
enfermedad.
F) ORIENTACION
Se encuentra orientada en tiempo, persona y espacio
G) MEMORIA
Puede recordar con claridad los acontecimientos a largo plazo, pero se
le dificulta un poco poder recordar los momentos recientes por lo que
tiene ciertos problemas con respecto al trabajo, cometiendo pequeños
errores que al final terminan perjudicando su estado emocional.
H) CONTROL DE IMPULSOS
No puede controlar sus emociones, por lo que le ha traído problemas en
su entorno familiar, sobre todo con la madre, en el aspecto laboral se la
pasa deprimida, desanimada, lo mismo ocurre con su entorno social.
I) JUICIO CRITICO
No puede tomar decisiones por si sola, necesita estar acompañada y así
poder sentirse segura.
J) INSIGHT
Intelectual: muestra capacidad de interpretar razonablemente
Emocional: puede interpretar sus emociones, reconoce que sus
emociones la mayoría del tiempo son negativas.

K) CONFIABILIDAD
Se puede percibir que la paciente esta diciendo la verdad, con respecto
a como es su forma de vivir y que es lo que ocurre en su entorno, por lo
que busco ayuda con un profesional (consulta) para poder mejorar esos
aspectos y llevar una buena relación laboral, familiar y social.

VIII. OTROS ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

Se aplicaron las pruebas de:
 Inventario de Inteligencia Emocional de Baron
 Escala de Inteligencia para adultos de Weschler
 Inventario de Personalidad de Eysenck
 Inventario de Depresión de Beck
IX. EVALUACION MULTIAXIAL
 EJE I: F32.1 Trastorno Depresivo moderado
EJE II: No presenta
EJE III: No presenta
EJE IV: Problemas relativos con su entorno familiar, laboral y social
EJE V: EEAG = 60

X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Su personalidad es de temperamento melancólico caracterizada por ser
quieta, reservada, pesimista, sobria, rígida, ansiosa temperamental.
Tiene poca capacidad para expresar sus pensamientos y sentimientos,
dificultad en la toma de decisiones, por ello, necesita personas a su lado
para sentirse segura.
Ante situaciones de estrés, experimenta ansiedad, la cual no le permite
que solucione los problemas de manera adecuada.

XI. PRONOSTICO
Trastorno Depresivo recurrente
Episodio actual: Depresivo Moderado

XII. PLAN TERAPEUTICO Y RECOMENDACIONES

Se establece un contrato psicoterapéutico dentro del cual se estipula la
participación activa del terapeuta mediante procedimientos, técnicas que
conlleve a un mejoramiento del paciente, tanto a nivel intrapersonal
como interpersonal; así mismo se espera la participación activa del
paciente y l familia del paciente, tanto en las técnicas como en las tareas
que se le pida realizar.
El desarrollo de la terapia se llevará a cabo aproximadamente 15
sesiones, las cuales durarán 45 minutos, una vez por semana, en donde
se aplicarán diversas técnicas conductuales para lograr los objetivos
propuestos.
N° SESION OBJETIVOS TECNICA APLICADAS CONCLUSIONES
SESION I  Identificar la relación A-B-C  Dialogo expositivo Se lograron los objetivos
 Aprender a llevar un registro (situación-pensamiento-  Columnas paralelas propuestos
emoción)  Registro de frecuencia
SESION II  Reforzar lo discutido en la sesión anterior.  Dialogo expositivo Se lograron los objetivos
 Aprender respiración abdominal.  Respiración abdominal propuestos
 Registro de actividad programada (respiración)  Registro de frecuencia
SESION III  Verificar el aprendizaje de la respiración abdominal  Respiración abdominal Se lograron los objetivos
 Entrenar a la paciente en relajación muscular  Relajación muscular propuestos
 Lograr la reestructuración cognitiva  Debate socrático
SESION IV  Entrenar a la paciente en relajación muscular  Dialogo expositivo Se lograron los objetivos
 Definir e identificar los pensamientos automáticos  Relajación muscular propuestos
 Registrar los pensamientos automáticos  Registro de frecuencia
SESION V  Entrenar a la paciente en relajación muscular  Relajación muscular
 Reestructurar cognitivamente  Reestructuración Se lograron los objetivos
 Conocer e identificar las distorsiones cognitivas cognitiva planteados
aplicables en su caso  Dialogo expositivo
 Debate
SESION VI  Entrenar a la paciente en relajación muscular  Relajación muscular Se lograron los objetivos
 Programar actividades que contrarresten la  Técnica de dominio y planteados
desmotivación y preocupación en torno a sus ideas agrado
depresivas  Técnica de
programación de
actividades
SESION VII  Verificar el aprendizaje de la relajación muscular  Relajación muscular Se lograron los objetivos
 Verificar la ejecución de programas de actividades  Refuerzo positivo planteados
 Incrementar las conductas adecuadas.  Debate socrático
 Reestructurar pensamientos distorsionados
SESION VIII  Identificar pensamientos automáticos y aplicables en su  Dialogo expositivo Se lograron los objetivos
caso  Detección del planteados
 Sustituir cogniciones irracionales por cogniciones pensamiento
objetivas y racionales
SESION IX  Reforzar el aprendizaje de la técnica de detención del  Detección del Se lograron los objetivos
pensamiento pensamiento planteados
 Valorar el porcentaje de credibilidad de los  Reestructuración
pensamientos automáticos cognitiva
SESION X  Reestructurar pensamientos distorsionados  Dialogo expositivo Se lograron los objetivos
 Repasar el aprendizaje de relajación  Reestructuración planteados
cognitiva
 Relajación muscular
 Reforzamiento positivo
SESION XI  Psico educar a la paciente en las habilidades sociales  Dialogo expositivo Se lograron los objetivos
 Lograr que la paciente se muestre asertiva en su  Modelado planteados
dinámica familiar  Ensayo de conducta
SESION XII  Lograr que la paciente se muestre asertiva en su  Dialogo expositivo Se lograron los objetivos
dinámica familiar  Ensayo de conducta planteados
SESION XIII  Alta  Dialogo expositivo Se lograron los objetivos
planteados
SESION XIV  Seguimiento  Dialogo expositivo Se lograron los objetivos
 Evaluación planteados
SESION XV  Seguimiento  Dialogo expositivo Se lograron los objetivos
planteados
XIII. NOTAS EVOLUTIVAS
A lo largo de las 15 sesiones se logro reestructurar los pensamientos
distorsionados que causaban malestar a la paciente. Se observan
cambios conductuales y cognitivos. La evaluación psicométrica muestra
niveles de depresión dentro de lo normal, un mejor manejo de su
inteligencia emocional y su coeficiente intelectual subió 3 puntos.

XIV. FIRMAS
CONTRATO TERAPEUTICO

La finalidad del presente contrato es especificar las condiciones generales del funcionamiento
del programa clínico que va a comenzar. En él se detallan, además, una serie de compromisos
que deben ser respetados por las partes implicadas para su adecuado desarrollo.

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO Y COMPROMISOS DEL PSICOLOGO

1. El psicólogo se compromete a velar por la adecuación científica y profesional de los

programas de tratamiento que se realicen.
2. El programa de intervención se llevará a cabo respetando las normas recogidas en el
código deontológico de la profesión (Colegio Oficial de Psicólogos). Ello supone,
entre otros aspectos, la confidencialidad de los datos obtenidos del mismo.
3. Las sesiones de tratamiento se llevarán a cabo con una periodicidad de una sesión
semanal de aproximadamente una hora de duración. En ocasiones, pueden llegar a
realizarse 2 sesiones semanales siendo justificadas por necesidades concretas de la
intervención.
4. Si la dificultad del problema clínico a tratar requiere un recurso diferente a los que
se puede ofrecer, el psicólogo compromete, si Ud. así lo desea, a informarle sobre
otros profesionales o centros (no necesariamente sujetos a este régimen) que se
ajusten más a sus características particulares.

COMPROMISOS DEL CLIENTE

1. El cliente/paciente se compromete a asistir de forma regular y puntual a las sesiones

de terapia. En aquellas ocasiones en las que se le sea imposible acudir, deberá
avisar con 24 horas de antelación como mínimo.
2. El cliente/paciente se compromete a realizar las tareas clínicas y trabajos personales
indicados en cada momento por terapeuta.
3. En los casos donde sea necesario por indicación de su terapeuta y previo acuerdo, el
cliente/paciente se compromete a facilitar el contacto con cualquier familiar o
persona allegada con objeto de mejorar la eficacia de la intervención.

La firma del presente contrato terapéutico supone el consentimiento por todas las partes
implicadas para que el programa de tratamiento se desarrolle conforme a las condiciones
establecidas.

Paciente Psicólogo
CUADRO