12 Novedades en El Uso de Drogas Vasoactivas

Novedades en el
uso de drogas
vasoactivas
Dr. Andrés Giglio
Novedades en el uso de drogas
vasoactivas
Conceptos de su uso y optimización
Andrés Giglio Jiménez, MD, MSc, MHA, MPH
Intensivista, Internista, Salubrista
Departamento de Cuidados Intensivos, Universidad Finis Terrae y Clínica Las Condes
[email protected] / [email protected]
Reflexión inicial
Mapa de ruta
• La raíz del problema

• Fisiología a la mano
• Motivos y tips para el uso de vasoactivos
• Las herramientas disponibles
• Cómo elegir que usar
La raíz del problema
¿Por qué usamos vasoactivos?
Porque tenemos la presión baja
Porque nos gusta cierto número de PAM
Porque nos hemos puesto una meta (ej. PAM 65)
Porque nadie puede morir sin conocer la noradrenalina (Levophed para los mayores) → esto parece
aplicar también para los corticoides.
Porque tengo un conflicto de perfusión, que creo que mejorar el flujo sistémico puede corregir
¿Por qué usamos vasoactivos?
Porque tenemos la presión baja
Porque nos gusta cierto número de PAM
Porque nos hemos puesto una meta (ej. PAM 65)
Porque nadie puede morir sin conocer la noradrenalina (Levophed para los mayores) → esto parece
aplicar también para los corticoides.
Porque tengo un conflicto de perfusión, que creo que mejorar el flujo sistémico puede corregir
La raíz del No tengo la presión que quiero
problema tener
• Me falta perfusión en el cuerpo → shock
• Requiero mantener el flujo de un órgano
→ paciente neurocrítico
El corazón no está eyectando lo

que necesito
Fisiología a la mano
La razón
fisiopatológica
El corazón no está eyectando lo que necesito
La razón
fisiopatológica
Frecuencia cardiaca Volumen sistólico
Estimulación β Precarga
Postcarga
Contractilidad
Fisiología:
Receptores
Motivos y tips
para el uso de
vasoactivos
¿Por qué
Drogas
Vasoactivas
precoz?
¿Por qué
Drogas
Vasoactivas
precoz?
Literatura al respecto
1. Define una meta de PAM y PAD (en general 65 y 50)
2. Individualiza la meta de presión
3. Los vasopresores reclutan agua extravascular y
contienen los aportes
4. Control seriado de balance hídrico y gasto cardiaco
Los 10 tips 5. Considera otro mecanismo para la segunda droga

6. Considera corticoides si NAD >0,25
7. Vasopresina no toca el ventrículo derecho
8. NO HAY UNA DOSIS MÁXIMA DE VASOPRESORES
9. Puedes dar comida bajo vasopresores
10. PUEDEN SER APORTADOS POR VÍA PERIFÉRICA
Las herramientas
disponibles
Esquema de efecto de las DVA
• Estimulador α1 > β1 > β2
Noradrenalina • Principalmente vasoconstrictor y aumento de la

contractilidad
• Presentación
• Ampollas de 4 mg
• Preparación
• Vía periférica: habitualmente 4 mg / 250 ml SF 0,9%
• Vía central: habitualmente 8 mg / 100 o 250 ml SF 0,9%,
puede prepararse hasta 32 mg / 100 ml
• Titulación
• Se programa en mcg/kg/min
• Dosis de inicio 0,05 mcg/kg/min – 0,1 mcg/kg/min
• Estimulador α1 = β1 = β2
Adrenalina • Tan inótropo (“cardiotónico”) como vasoconstrictor

• Presentación
• Ampollas de 1 mg
• Preparación
• Vía periférica: habitualmente 4 mg / 250 ml SF 0,9%
• Vía central: habitualmente 8 mg / 100 o 250 ml SF 0,9%,
puede prepararse hasta 32 mg / 100 ml
• Titulación
• Dosis de inicio 0,05 mcg/kg/min – 0,1 mcg/kg/min
• Estimulador V1 y V3
Vasopresina • Vasoconstrictor y retenedor de agua a nivel renal

• Presentación
• Ampollas de 20 UI/ml
• Preparación
• Vía central: 40 UI en 100 / 250 ml SF 0,9%
• Titulación
• Se programa en UI/min
• Dosis de inicio 0,02 UI/min
• No superar 0,06 UI/min
• Estimulador β1 = β2 >> α1
Dobutamina • Inótropo vasodilatador

• Presentación
• Ampollas de 250 mg / 20 ml
• Preparación
• Vía central: 1000 mcg/ml
• Llevar 250 mg a 250 ml de SF 0,9% o SG 5%
• Titulación
• Dosis de 2 – 20 mcg/kg/min
• Inhibidor de la fosfodiesterasa III
• Aumenta el AMPc y con eso la contractilidad miocárdica
Milrinona
• Inótropo vasodilatador
• Presentación
• Ampollas de 1 mg / ml, habiutualmente 20 mk
• Preparación
• Dilución a 200 mcg / ml
• Llevar 20 mg a 100 ml
• Titulación
• Rango de dosis 0,25-0,75 µg/kg/min
Cómo elegir qué usar
El uso de la línea arterial
PAS
Presión
Pulso (PP)
PAD
Presión
PAD
Pulso (PP)
≈ ≈
Volumen Resistencia
Sistólico Vascular
(función Sistémica
cardiaca)
FC
Presión
PAD
Pulso (PP)
Precarga Frecuencia cardiaca
Postcarga Resistencia Vascular

sistémica
Contractilidad
Considerar
Considerar inótropos
vasoconstrictores
Cuándo pensar un segundo vasoactivo
¿Tiene disfunción ¿Tengo mucho

Noradrenalina ¿Pensé en ayudar ¿Tengo corregido ¿Tengo corregida ¿Sigue la cardiaca? conflicto
0,2 mcg / kg / a las el calcio para la la acidosis para el vasodilatación? metabólico
min catecolaminas contracción efecto? (temperatura,
con corticoides? vascular? calcio, acidosis,
anuria)?
¿Con vasodilatación? Considerar

Momento de pensar Considerar segunda → Adrenalina hemodiálisis
droga → Vasopresina ¿Sólo falla cardiaca?
→ Dobutamina /
Milrinona
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Conceptos de su uso y optimización
Andrés Giglio Jiménez, MD, MSc, MHA, MPH
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• La raíz del problema

Porque nos gusta cierto número de PAM

Porque nos hemos puesto una meta (ej. PAM 65)

Porque nos gusta cierto número de PAM

Porque nos hemos puesto una meta (ej. PAM 65)

El corazón no está eyectando lo

Frecuencia cardiaca Volumen sistólico

Los 10 tips 5. Considera otro mecanismo para la segunda droga

Noradrenalina • Principalmente vasoconstrictor y aumento de la

Adrenalina • Tan inótropo (“cardiotónico”) como vasoconstrictor

Vasopresina • Vasoconstrictor y retenedor de agua a nivel renal

Dobutamina • Inótropo vasodilatador

Postcarga Resistencia Vascular

¿Tiene disfunción ¿Tengo mucho

¿Con vasodilatación? Considerar

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