MODELOS Y CONTENIDOS DE HISTORIA

HISTORIA CLÍNICA COGNITIVO CONDUCTUAL

I. HISTORIA CLÍNICA COGNITIVO –CONDUCTUAL

1. Datos de afiliación

Nombres y apellidos: Decly Dayana Anccon Chota

Edad: 41 años

Lugar y Fecha de Nacimiento: Lima 27 de Setiembre del 1976

Estado civil: Casada

Grado de instrucción: superior

Ocupación: Ama de Casa

Religión: Católica-No practicante

Lugar y fecha de entrevista: 30 de agosto del 2023

Informante: Paciente

2. Observación del paciente durante las entrevistas

La paciente mide aproximadamente 1.70 cm y pesa alrededor de 90 kg. Es de contextura gruesa,

tez trigueña, tiene cabello corto de color y ojos negros. Su vestimenta es adecuada a la estación;
por lo general usa pantalones jean y diversos modelos de blusas, la cual usa en todas las sesiones.
Muestra un adecuado cuidado y aseo personal. Asiste generalmente a todas las citas de manera
puntual. Durante las primeras entrevistas la paciente se sienta y comienza a llorar, haciendo
tensión con sus manos en forma de puño, y comienza a relatar lo sucedido en la. En ciertos
momentos trata de contener su llanto. Durante las últimas entrevistas, se muestra más tranquila y
cuando se encuentra de buen ánimo sonríe y en otras sesiones realiza algunas bromas. Su tono de
voz es adecuado y su lenguaje es fluido.

3. Motivo de consulta

La paciente manifiesta sentir tristeza ante su situación actual de pareja ya que hace 8 meses
descubrió la infidelidad de parte de su esposo. En esos momentos experimenta aumento de la
temperatura corporal, sudoración, tensión muscular, presión en el pecho, no tiene ganas de comer
ni tomar nada, por lo cual desde ese momento llora constantemente cada vez que recuerda la
situación , por otro lado al dialogar empieza a temblar sus manos y a tartamudear, así mismo en
ese momento empieza a pensar “porque me sucede esto a mí, no sé qué hice mal” “ pienso en
morirme y acabar con todo ,pero mis hijos son los que motivan” “No valgo nada para él”, así
mismo no sale de su casa, y permanece constantemente en su cuarto acostada en su cama
durante todo el día, así mismo cada vez que sale de su cuarto y ve a su esposo empieza a
recordarla infidelidad. Pone pretextos a sus familiares e hijos para no salir de casa, le dice “no
quiero ir, estoy cansado, no deseo salir”, pero finalmente al insistir termina acompañándolos. Por
lo cual cada vez que sale a comprar ve una pareja o alguien le pregunta por su esposo empieza a
llorar, transpirar y a pensar “Que vergüenza, que pensara la gente de mi”, “Que le hice para que
me haya hecho esto a mí”, por cual termina regresando a su casa y no logra realizar las compras.

HISTORIA PERSONAL

1. Desarrollo inicial

La madre del paciente tuvo un embarazo normal, asistió a sus controles médicos, fue un embarazo
no planificado por ambos padres. El parto se dio a los 9 meses, no se presentaron complicaciones.
El paciente lloró y presentó los reflejos esperados.

Recibió lactancia materna, la cual se prolongó hasta los 5 años.

2. Desarrollo psicomotor

El paciente no presentó dificultades en el desarrollo del lenguaje y motricidad.

3. Conductas inadecuadas de la infancia

Entre los 6 años de edad, Decly salía de su casa sin permiso de su mamá a jugar con los amigos del
barrio, en cuatro ocasiones su madre al llegar a casa no la encontró y salió a buscarla y la castigaba
físicamente en la calle.

A la edad de 7 años, en el primer grado de primaria, tuvo una discusión con una compañera por lo
cual la empujó por las escaleras y su mamá tuvo que ir al colegio a dialogar con la mamá de la
afectada.

Hasta la edad de 8 años tuvo dificultad para controlar sus esfínteres.

4. Actitudes de la familia frente a la niña

Decly,refiere “yo no era una niña engreída, mis padres no me tomaban mucha atención ya que
cada uno hacía su vida, mis padres trabajaban y venían por la noche a la casa”. Cuando los padres
estaban con ella en casa, su mamá era muy distante y su padre por momentos le brindaba afecto.
Cuando sus padres trabajaban se quedaba en casa con sus hermanos, los dos hermanos mayores
por momentos salían a jugar y ella se quedaba con su hermana menor cuidándola.

5. Educación

Decly inició su educación inicial a los 5 años. Asistía al colegio de sus hermanas, le gustaba ir al
colegio y tenía un rendimiento promedio en el grupo. Continúa el primer grado de primaria, en el
mismo colegio. Teniendo un buen rendimiento, refiere que las profesoras tenían un trato maternal
con los alumnos, se sentía a gusto en el colegio y tenía un buen rendimiento.
Inició primaria en un colegio nacional, donde estudiaban sus hermanos mayores. Mantiene un
rendimiento promedio hasta el quinto grado de primaria. En el sexto grado tuvo dos cursos
desaprobados, según refiere María influyó las dificultades que tenía en casa con sus padres.

A los 13 años inició la educación secundaria en un colegio nacional. Su rendimiento fue promedio
hasta el segundo de secundaria, en tercer año en el que empieza a tener dificultades en los cursos
de matemáticas y ciencias .Al terminar la secundaria se traslada al distrito de Puente Piedra y se
prepara para postular a una Universidad Nacional (UNMSM) sin embargo por situación económica
no culmina de prepararse por lo cual sus planes cambian y se matricula en un Instituto Superior. Al
finalizar la carrera técnica de secretaria, inicia un curso de inglés para poder complementar su
formación.

6. Historia Laboral

Cuando tenía 16 años empezó a trabajar en el mercado ayudando a atender a los clientes en una
tienda, teniendo muy buen rendimiento, permaneció un año y se retiró por estudios, sin embargo
esporádicamente asistía a apoyar.

A los 23 años inicia su trabajo en un policlínico como secretaria, teniendo un buen desempeño,
permaneció un año y medio sin embargo se retiró por un maltrato que recibió de parte del dueño.

A sus 25 años ingresa a trabajar en un consultorio Dental como secretaria, permaneciendo 8

meses. Su rendimiento fue bueno y posteriormente regular, ya que la empresa perdió clientes y él
no llegaba a cubrir su cuota de atención, por esta razón es despedido.

7. Información sobre el sexo

Decly considera que la información que ha recibido acerca de sexualidad siempre fue la adecuada.
Sin embargo, recuerda que a los 5 años le preguntaba a su mamá cómo nacían los niños y nunca le
daba una respuesta concreta, le mencionaba historias o cuentos o solo le mencionaba que cuando
crezca entendería. Después de esto no recuerda haber conversado con sus padres sobre estos
temas, sino con sus amigas de colegio y barrio.

Refiere que hasta los 9 años, dormía en el mismo cuarto de sus padres, por lo cual en algunas
ocasiones escuchaba cuando ellos tenían relaciones sexuales.

En su adolescencia buscaba leer libros sobre relaciones amorosas, así mismo le interesaba leer
información sobre sexualidad.

8. Historia sexual

A los 6 años ya se daba cuenta que sentía atracción por el sexo opuesto.
A los 10 años, sentía atracción por un compañero de aula sin embargo no era correspondido por lo
cual en diversas oportunidades era rechazada frente a sus demás compañeros, los cuales se
burlaban de ella.

Al llegar a la pubertad estaba informado de los cambios físicos que se daban en los varones y
mujeres, los cuales tomó con tranquilidad. En la adolescencia experimentaba sentimientos de
culpa respecto a la atracción por el hijo de vecino, ya que había desaprobado un bimestre por
estar conversando con el hijo del vecino constantemente por la tarde.

A los 16 años tiene relaciones sexuales por primera vez con un compañero de aula durante un
trabajo grupal en la casa de una compañera. Toma esta experiencia como un hecho gratificante
para ella.

Actualmente le cuesta reconocer un adecuado desarrollo en este aspecto de su vida.

9. Educación religiosa

Decly ha sido educada en un hogar católico, no practicante. Su mamá le enseñaba a rezar en las
noches y algunos domingos la familia iba a misa.

Al estudiar en un colegio donde se realizaba la práctica de la religión católica constantemente le

enseñaban sobre los mandamientos de la iglesia. Decly en sus años escolares estaba de acuerdo
con estas enseñanzas.

Actualmente, opina respecto a la religión “es importante estar con dios ya que nos cuida sin
embargo no comprendo cuando veo mucha injusticia en este mundo”

10. Relaciones interpersonales

En su infancia, Decly no socializaba con frecuencia con sus amigos del lugar donde vivía sin
embargo en el colegio no tenía dificultades se considera una persona que hace amigos con
facilidad. Hasta los 12 años, se sentía cómoda estando con sus compañeros.

Dentro de su desarrollo a partir de sus 8 años, se sentía ansiosa cuando estaba ante figuras de
autoridad (profesores, director, etc.)

En la adolescencia tenía dificultades para relacionarse cuando un chico le agradaba. Tenía un

grupo de 3 amigas cercanas con quienes siempre dialogaba, sin embargo si tenía que integrarse a
un grupo de su edad no había dificultades. Tuvo una experiencia donde al iniciar la secundaria
tuvo el interés de integrar un grupo sin embargo no fue aceptada lo cual en su momento le afectó
pero pudo sobreponerse y lograr formar su grupo de amistades.

11. Actitud frente al sexo opuesto

Durante su niñez y su adolescencia, Decly tuvo la oportunidad de entablar amistad con

compañeros del sexo opuesto, debido a que su colegio era mixto.
En el transcurso de la secundaria, sus compañeras empiezan a conocer a los chicos del colegio,
pero ella no lo hacía porque sentía vergüenza y temor que sus padres se enteren y evitar estas
situaciones.

Refiere que conoció a su enamorado (actual esposo) en una reunión de una amiga, refiere que
siempre era él quien daba la iniciativa en las actividades que realizaban.

l. Historia marital

Cónyuge

Nombre : Juan
Edad : 53 años
Instrucción: Secundaria
Ocupación : Obrero
Salud : Buena

Características Personales: Deshonesto, irresponsable, interesado en temas deportivos (fútbol),

controlador, exigente, mal hijo, hermano y padre. Se molesta fácilmente, interpretando de forma
negativa cualquier comentario o acción de sus hijos, mantiene conductas inadecuadas frente a
cualquier iniciativa de su familia por compartir tiempo juntos.

Hijos

Nombre : Neyser
Edad : 08 años
Instrucción: Primaria
Ocupación : Estudiante
Salud : Buena

Características Personales: Alegre, honesto, responsable, interesado en temas deportivos (fútbol),

buen hijo y hermano. Le agrada compartir tiempo con la paciente por lo cual constantemente
realiza una actividad en conjunto.

Nombre : Lucero
Edad : 15 años
Instrucción: Secundaria
Ocupación : Trabajador
Salud : Buena

Características Personales: Alegre, honesta, responsable, interesada por la música, buena hija y
hermana. Le agrada compartir tiempo en familia así mismo mantiene una muy buena relación con
la paciente.

Historia Familiar

A. PADRE
a) Datos de Filiación

Nombre: Jorge

Edad: 70 años

Lugar y fecha de Nacimiento: Lima

Estado Civil: Casado

Grado de Instrucción: Secundaria incompleta

Ocupación: Obrero

Idioma: Castellano

Religión: católico

B) Características personales

B. MADRE

a) Datos de Filiación

Nombre: Nilda

Edad: 70 años

Lugar y fecha de Nacimiento: Lima

Estado Civil: Casada

Grado de Instrucción: Primaria incompleta

Ocupación: Empleada del hogar

Idioma: Castellano

Religión: católico

b) Características personales

Relación entre padres

La paciente dice: "Mis padres trabajaban y hablaban sólo los fines de semana, todos llegaban
tarde en horarios diferentes, no creo que ninguno era feliz, solo cumplían con llegar a casa, a
veces se peleaban, y es ahí donde mi padre se iba de casa y se iba con amigos y luego de ello
regresaba todo mareado por la madrugada. Mi hermano mayor fue quien reemplazó a mis
padres cuando estaban ausentes.

Estudio del Caso

ANÁLISIS FUNCIONAL DE CONDUCTAS

Listado de conductas adecuadas

⮚ Motivación para el tratamiento terapéutico

⮚ Puntualidad en el transcurso de las sesiones

⮚ Cumplimiento de tareas asignadas

Lista de conductas disfuncionales

⮚ Ansiedad

⮚ Depresión Leve

⮚ Debilitamiento de habilidades sociales

Análisis de las conductas disfuncionales

a) Condiciones Ambientales Históricas

⮚ Carencia de afecto por ambos padres

⮚ Madre distante y crítica

⮚ Madre impulsiva

⮚ Padre con problema de consumo de alcohol

⮚ Disfuncionalidad Familiar

⮚ Bullying hacia su persona en el aula de clases

⮚ Experiencia de frustración por no lograr la carrera profesional

⮚ Escasa interacción social en la niñez y adolescencia

⮚ Experiencias amorosas frustradas por infidelidad de parte de sus ex parejas.

⮚ Mantuvo indicadores de bulimia durante la adolescencia

b) Condiciones Biológicas Históricas

⮚ Temperamento
 c) Condiciones Psicológicas Históricas y patrones familiares disfuncionales
⮚ Padre con dificultades en el consumo de alcohol

⮚ Disfuncionalidad Familiar

⮚ Madre crítica e impulsiva

Pensamiento Distorsionado
“Nadie me quiere” - Sobregeneralización
“Creo que a nadie le importo” - Polarización
“Por todo esto que me está pasando siento que mi vida es un fracaso”- Filtraje
“Que pensara la gente que me conoce, que me sacaron la vuelta y todo, que vergüenza” –
Interpretación de pensamiento
“No sirvo para nada”-
“debería hacer mejor las cosas” - Debería
“Debería ser una mejor esposa, no se porque

me hace esto” - Debería

Condiciones Ambientales Actuales

⮚ Disposición biológica de la ansiedad

⮚ Hiperhidrosis

CLASIFICACIÓN DE CONDUCTAS

Conductas en Exceso:

⮚ Ansiedad

Conductas en Debilitamiento:

⮚ Depresión

⮚ Autoestima

CONDUCTAS PROBLEMA

ANSIEDAD
EDs C ERs
Externo: Emocional: Nervios Externo:
Cuando sale a comprar (8/10),temor (8/10) Observa que las personas se
acompañada y se encuentra Ansiedad (7/10) quedan mirándola y le
 con un vecino o un familiar. Fisiológico: Aumento de la pregunta por sus hijos y
temperatura corporal (7/10), esposo.(R+)
sudoración (9/10), tensión La paciente para sentirse
muscular (7/10), presión en aliviada evita o se retira
el pecho (8/10), no tiene rápidamente y en lugares
ganas de comer ni de tomar donde se siente ansioso (C-)
nada (7/10).
Motor:
Da pretextos para no salir a
reuniones, refiere: “No
deseo salir, tengo sueño,
estoy cansada”
Cognitivo:
“Nadie me quiere”
“Creo que a nadie le
importo”
“Por todo esto que me está
pasando siento que mi vida
es un fracaso”
“Que pensara la gente que
me conoce, que me sacaron
la vuelta y todo, que
vergüenza”
“No sé por qué me pasa esto
a mi”

DEPRESIÓN
EDs C ERs
Externo: Emocional: Tristeza (9/10), Externo:
frustración (6/10) y culpa (8/10).
⮚ Al estar sola en casa
Fisiológico: Desgano (7/10),
Interno: ⮚ Cuando se aísla sus
cansancio (6/10), sueño (8/10),
falta de energía durante el día hijos la observan y
tratan de animarla
⮚ Al recordar los mensajes (7/10), debilidad (6/10).
Motor: diciéndole : “todo va
 que leyó en el celular de su Se aísla en su cuarto, permanece estar bien”, “hay que
pareja. echada en su cama, tapada con ponernos fuertes” (R+)
una sábana.
⮚ Los hijos y familiares
Cognitivo:
“Nadie me quiere” atienden sus
“Creo que a nadie le importo” necesidades en la cama
“Por todo esto que me está (R+)
pasando siento que mi vida es un
fracaso” Interno:
“No sé por qué me pasa esto a ⮚ Piensa: “Que bueno que
mi” me quede en la cama
“debería hacer mejor las cosas” para no cruzarme con
“Debería ser una mejor esposa, él”-Alivio (R+)
no sé porque me hace esto”

Externo: Emocional: Tristeza (9/10), Externo:

frustración (6/10)
⮚ Al observar a una pareja de
Fisiológico: Temblor de manos,
enamorados o esposos. ⮚ Cuando se encuentra
falta de energía durante el día,
debilidad. acompañada, la
Motor: persona le dice:
Trata de observar a otro lado o “Vámonos , tranquila,
se retira a otro lugar, camina ya no recuerdes esas
rápidamente. cosas” (R+)
Cognitivo:
“Nadie me quiere” Interno:
“Creo que a nadie le importo”
“Por todo esto que me está ⮚ Piensa: “Que bueno que
pasando siento que mi vida es un no estuve mucho
fracaso” tiempo observando a
“No sé por qué me pasa esto a esa pareja” (R+)
mi”
“No sirvo para nada”
“debería hacer mejor las cosas”
“Debería ser una mejor esposa,
no sé porque me hace esto”

AUTOESTIMA
EDs C ERs
Externo: Emocional: Tristeza (9/10), Externo:
vergüenza (6/10) e inseguridad
⮚ Cuando las personas la
(8/10).
observan. ⮚ Los hijos y familiares
Fisiológico: Tensión muscular,
Interno: cansancio y desgano. atienden sus
Motor: necesidades en la cama
Camina rápido, se aísla en su (R+)
⮚ Piensa: “Doy pena por
cuarto.
todo lo que me esta Cognitivo: Interno:
pasando” “Nadie me quiere”
⮚ Piensa: “Que bueno que
“Creo que a nadie le importo”
“Creo que merezco esto” me quede en la cama
“debería hacer mejor las cosas” para no cruzarme con
“Debería ser una mejor esposa” ellos”-Alivio (R+)
“creo que es mi culpa”

ANSIEDAD
Condicionamiento Clásico
ondicio

EI RI

Castigos físicos,
insultos, gritos por
parte de sus padres Ansiedad
(Nervios, sudoración,

EN

Indicaciones de parte
 Condicionamiento Operante
Reforzamiento Negativo

C ER
EI
Evita dialogar acerca de
Irse del lugar o no
Reuniones familiares su situación conyugal
participar
(Disminuye la ansiedad)

Reforzamiento Negativo

C ER
EI Evita dialogar acerca de su
Hablar rápido / cambiar
situación conyugal
Encontrarse con la conversación cuando
(Disminuye la ansiedad)
amistades y/o familiares se acercan al tema
AUTOESTIMA
familiar

Condicionamiento Operante

EI
Ejercicios de C
Matemática ER
Tristeza, frustración,
Pensar: “No puedo, Bajas calificaciones
vergüenza
esto es demasiado
para mi”
 EI
Grupo de amistades ER
en el colegio C
Rechazo por parte del
Pensar: “No podre ser Tristeza, vergüenza
grupo
parte del grupo de
esas chicas”

EI
ER
C
Comentarios de sus
Rechazo por parte de
compañeros por su Tristeza, vergüenza
compañeros
contextura. Ra

DEPRESIÓN

EI1 RI1
Mensajes de Tristeza
infidelidad por parte
de su pareja

EN

Escuchar la palabra
mensajes, celular,
 EI2 RI2

Escuchar las palabras Tristeza

mensajes, celular,
pareja.

EN

Observar a una
pareja

RC2

Tristeza
Condicionamiento Operante

C
ER
EI Tristeza, Cólera
Piensa: “Que bueno
Observar a una Trata de observar a que no estuve mucho
pareja otro lado o se retira a tiempo observando a
otro lugar, camina esa pareja”- Alivio
rápidamente.
 ER
C
EI
Atención por parte de
Tristeza, vergüenza
Estar sola en casa sus familiares en la
Quedarse en la cama
habitación

PLAN DE ABORDAJE

Conducta Problema: Ansiedad

Objetivo General: Fortalecer la autoestima del paciente.
Objetivos Específicos:

1. Fomentar la autorreflexión positiva y el autocuidado, promoviendo la identificación y el

reconocimiento de las cualidades y logros personales.
2. Identificar las creencias negativas sobre ella misma que contribuyen a una baja
autoestima, a través de terapia cognitivo-conductual.
3. Abordar y reestructurar las creencias negativas.
 DISEÑO DE SESIONES

Sesión 1: Establecimiento de Metas y Autorreflexión Positiva

Objetivos Específicos:

1. Identificar y establecer metas realistas y alcanzables para mejorar la autoestima y reducir

la ansiedad.
2. Fomentar la autorreflexión positiva para mejorar la percepción de uno mismo.

Temas a Trabajar:

1. Introducción al concepto de autoestima y su relación con la ansiedad.

2. Identificación y análisis de metas personales y profesionales.
3. Exploración de logros pasados y atributos positivos.

Técnicas:

● Entrevista motivacional para establecer metas.

● Ejercicio de carta a uno mismo destacando logros y cualidades.
● Técnica del "árbol de logros" para visualizar los logros pasados.

Sesión 2: Autocuidado y Reducción de Ansiedad

Objetivos Específicos:

1. Enseñar estrategias de autocuidado para reducir la ansiedad.

2. Identificar señales físicas de ansiedad y aprender técnicas de relajación.

Temas a Trabajar:

1. Importancia del autocuidado en la gestión de la ansiedad.

2. Identificación de señales físicas de ansiedad y estrategias de autorregulación.
3. Técnicas de respiración y relajación para reducir la ansiedad.

Técnicas:

● Técnica de respiración diafragmática.

● Ejercicio de relajación progresiva.
● Elaboración de un plan de autocuidado personalizado.

Sesión 3: Identificación de Creencias Negativas

Objetivos Específicos:

1. Ayudar al individuo a identificar y comprender sus creencias negativas.

2. Explorar cómo estas creencias influyen en la ansiedad y la autoestima.
Temas a Trabajar:

1. Exploración de creencias limitantes y su origen.

2. Conexión entre creencias negativas y la ansiedad.
3. Discusión sobre cómo las creencias influyen en la percepción de uno mismo.

Técnicas:

● Entrevista semiestructurada para explorar creencias negativas.

● Técnica del "diario de creencias" para el seguimiento de pensamientos negativos.
● Role-playing para explorar y cuestionar creencias negativas.

Sesión 4: Reestructuración Cognitiva

Objetivos Específicos:

1. Enseñar técnicas para desafiar y cambiar creencias negativas.

2. Fomentar el pensamiento flexible y adaptativo.

Temas a Trabajar:

1. Introducción a la reestructuración cognitiva y su relación con la ansiedad.

2. Identificación de patrones de pensamientos negativos.
3. Técnicas de reencuadre y perspectiva más realista.

Técnicas:

● Técnica de desafío de pensamientos automáticos.

● Técnica de reestructuración cognitiva: "evidencia a favor y en contra".
● Uso de metáforas para ilustrar perspectivas alternativas.

Sesión 5: Consolidación y Planificación Futura

Objetivos Específicos:

1. Revisión de los aprendizajes y progresos realizados.

2. Crear un plan de acción para mantener y mejorar la autoestima y manejar la ansiedad en
el futuro.

Temas a Trabajar:

1. Recapitulación de los temas y técnicas trabajados en las sesiones anteriores.

2. Identificación de estrategias para la continuidad del autocuidado y la gestión de la
ansiedad.

Técnicas:

● Elaboración de un plan de acción personalizado.

 ● Establecimiento de metas a corto y largo plazo relacionadas con la autoestima y la
ansiedad.

Cada sesión debe comenzar con una breve revisión de la sesión anterior y terminar con un
resumen de los temas y tareas para la siguiente sesión. El tiempo debe ser administrado
cuidadosamente para garantizar que se cubran todos los objetivos y actividades planificadas en
cada sesión, el mismo variaría entre 40-60 minutos dependiendo las dinámicas y la guía realizada
al cliente/paciente.

Conclusiones:

● Finalmente podemos concluir sobre el caso de historia clínica cognitivo-conductual

destaca la importancia de abordar los desafíos emocionales y psicológicos de nuestra
paciente de manera integral. Nuestra examinada enfrenta ansiedad, depresión y una baja
autoestima, con raíces en sus experiencias de infancia y la infidelidad de su esposo. El plan
de tratamiento se centra en mejorar su autoestima a través de la autorreflexión positiva,
el autocuidado, la reestructuración de creencias negativas y el manejo de la ansiedad y la
depresión. Este caso subraya la eficacia de la terapia cognitivo-conductual en abordar
problemas emocionales y la importancia de considerar las experiencias pasadas y las
dinámicas familiares en el proceso terapéutico.

Recomendaciones:

● Se recomienda incorporar prácticas de ejercicio, como el yoga, con el propósito de

contribuir a la gestión del desequilibrio asociado a la ansiedad.
● La paciente debe mantener la práctica de las técnicas aprendidas: Durante el proceso
terapéutico, se han adquirido herramientas valiosas para mejorar su autoestima y
gestionar la ansiedad. Es de suma importancia que estas técnicas se apliquen
continuamente en la vida diaria, incluso una vez concluida la terapia. La práctica constante
contribuirá a consolidar los cambios positivos alcanzados.
● Debe perseverar en el trabajo de fortalecer la autoestima: La terapia ha permitido
identificar creencias negativas que influyen en la ansiedad y la autoestima. La construcción
de la autoestima es un proceso que lleva tiempo, por lo tanto, se sugiere ser paciente
consigo mismo.
● Mantener un diálogo con el esposo y los hijos puede fortalecer los lazos familiares y
contribuir a la resolución de conflictos. Si en algún momento siente la necesidad de
obtener apoyo adicional, se sugiere considerar la posibilidad de buscar terapia familiar.
 INFORME PSICOLOGICO DEL TEST DE ZUNG

I. DATOS GENERALES

Nombre: Decly Dayana Ancco Chota

Edad: 41 años
Sexo: Femenino
Estado Civil: Casada
Grado de instrucción: Nivel Superior
Domicilio: Sangarará Oeste N° 679, el Pinar (Comas)
Nombre de los padres y edad:
Padre: Humberto Ancco Loza / 68 años
Madre: Edith Chota Molano / 67 años
Número de hermanos: 3
Lugar que ocupa entre los hermanos: 1/3
Religión: católica
Procedencia: Bellavista, Callao
Examinador: Bch. Gerson A. Sandoval Caballero

TRIAJE:
1. Tº: 36.5
1. P.A: 12/80
2. F.C: 78
3. F.R: 20
4. Peso: 90 Kg
5. Talla: 1.70 cm
6. IMC: 31.14

II. MOTIVO DE CONSULTA:

● Práctica del curso Psicología Clínica.

● Evaluar el grado de ansiedad y depresión.

III. METODO DE EVALUACION:

Observación: El método de observación en un test psicológico es valioso para

recopilar información sobre el comportamiento del individuo en un entorno
específico. Se utiliza para complementar otros métodos de evaluación y
proporciona una visión más completa de la persona evaluada.

Entrevista: Antes de realizar el test a nuestra evaluada. Se realizó un pequeño

diálogo con la examinada de nombre Decly Ancco para establecer un buen
rapport.

IV. TÉCNICAS E INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN:

● Entrevista y Observación

● Test de Ansiedad y Depresión de Zung

V. OBSERVACIÓN DURANTE LA ENTREVISTA:

Observación del ambiente: La evaluación se realizó en la sala de la cliente esto

debido a la buena iluminación y espacio que tenía. A pesar de que hubo cierta
interferencia con las actividades familiares durante el día, no existieron ningunos
factores influyentes y decisivos que interfieran con el control y el avance.

Observación de apariencia física: La evaluada es una señora de 41 años 09

meses 05 días, de contextura delgada, y con una estatura de 1.70 cm. Es de tez
trigueña y posee cabello lacio de color y ojos negros. Estuvo con una vestimenta
cómoda, con una casaca de color negro, jean y con unas botas de color negro.
Estuvo con un aspecto pulcro, saludable e higiénico.

Observación de comportamiento: Al iniciar la prueba, La evaluada se mostró

bastante interesada y segura con realizar la prueba, su estado de ánimo fue bueno
y favorable para el test. Se encontraba atenta y concentrada durante el desarrollo
de la prueba, y supo seguir las indicaciones establecidas al principio. Sin embargo,
 cuando estuvo a la mitad de la prueba su rostro empezó a cambiar haciendo de
querer contener su llanto, pero finalmente pudo lograr responder todas las
preguntas del test.

VI. RESULTADOS

ESCALA DE AUTOVALORACIÓN DE LA ANSIEDAD DE ZUNG

PUNTAJE TOTAL 63

ÍNDICE EAA 79

ESCALA DE AUTOVALORACIÓN DE LA DEPRESIÓN DE ZUNG

PUNTAJE TOTAL 67

ÍNDICE EAD 84

VII. ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS:

En relación con los puntajes del índice EEAA de los test de ansiedad y depresión,
de nuestra examinada Decly Ancco. Los resultados se encuentran dentro de los
índices de 79 a 84 siendo la prueba válida.

Además, en los resultados de la prueba, la examinada obtiene un puntaje total de

63 en la prueba de Ansiedad que la ubica con el Índice de EEAA de 79 mientras
que en la prueba de Depresión su puntaje total es de 67 y con ello su índice de
EAD es de 84. Finalmente, las interpretaciones de EEAA y EAD dan a conocer que
nuestra paciente cuenta con una “Depresión Intensa”.

● Puntaje directo prueba de ansiedad: 63

● Índice de EEAA: 79
 ● Resultado: Ansiedad Intensa

● Puntaje directo prueba de Depresión: 67

● Índice de EAD: 84

● Resultado: Depresión Intensa

VIII. CONCLUSIONES:

La examinada Decly Ancco está atravesando por una depresión intensa ya que los
resultados del índice del test de ansiedad y depresión de Zung dan de puntaje de
79 y 84. La depresión intensa es una condición que tiene un profundo impacto en
su bienestar emocional y mental.

IX. RECOMENDACIONES:

● Debido a la depresión intensa de nuestra examinada, se establece los

siguientes objetivos generales de tratamiento:

● Se recomienda la terapia cognitivo-conductual (TCC) u otras modalidades de

terapia que se hayan demostrado efectivas en el tratamiento de la depresión.

La frecuencia y la duración de las sesiones deben ser determinadas por el
terapeuta en función de las necesidades individuales.

● Medicación: Dependiendo de la gravedad de la depresión y la evaluación de

un psiquiatra, se puede considerar la opción de medicamentos antidepresivos.

El tipo, la dosis y la duración del tratamiento deben ser prescritos por un
profesional de la salud mental.

● Apoyo social: Se alienta a la persona a buscar apoyo de amigos y familiares y

a mantener conexiones sociales, incluso si esto implica participar en

actividades sociales de manera gradual.

● Establecimiento de una rutina diaria: Ayudar a la persona a crear y seguir

una rutina diaria estructurada, que incluya actividades básicas como

levantarse, comer y dormir a horarios regulares.
● Seguimiento médico: Se sugiere un seguimiento médico regular para

controlar cualquier efecto secundario de la medicación y evaluar la eficacia del

tratamiento.

ANEXOS: