ESCUELA PROFESIONAL DE CIENCIAS

AERONÁUTICAS

¨ACCIDENTE DEL VUELO 4050 DE UKRAINE AIR ALLIANCE ¨

CURSO:

FACTORES HUMANOS EN AVIACIÓN

PRESENTADO POR:

PRADO SANTIAGO, RICHARD ILMARI

PAÑIMARA QUISPE, WILSON
ULLOA PINEDO, HANS
DELGADO HUAPAYA, GUSTAVO
DIAZ ÁNGULO ,GUSTAVO

PROFESORA:

Dra. MARIA EUGENIA SOTO DIAZ

LIMA-PERU
 2024-1

ÍNDICE

1. Introducción
2. Objetivos
3. Desarrollo
4. Modelo SHELL
5. Cambios en la seguridad aérea tras el accidente del vuelo 4050 de Ukraine Air
Aliance
6. Conclusiones
7. Recomendaciones
INTRODUCCCIÓN:

El accidente del vuelo 4050 de Ukraine Air Alliance, ocurrido el 4 de octubre de 2019,
es un evento trágico que resalta la importancia de la seguridad aérea y la necesidad del
cumplimiento de los protocolos operativos. Este vuelo de carga, que operaba un
Antonov An-12BK, se estrelló durante el intento de aterrizaje de emergencia en el
Aeropuerto Internacional de Lviv, Ucrania. El avión había partido de Vigo, España, con
destino a Estambul, Turquía, con una parada planificada en Lviv para reabastecerse de
combustible.

En este incidente, fallecieron cinco de las ocho personas a bordo, incluyendo miembros
de la tripulación y un pasajero. Las investigaciones iniciales apuntaron a una serie de
posibles factores que contribuyeron al accidente, tales como problemas técnicos,
condiciones meteorológicas adversas y posibles errores humanos.

Este estudio tiene como objetivo analizar detalladamente las circunstancias que
rodearon el accidente del vuelo 4050 de Ukraine Air Alliance. A través de una revisión
de los informes oficiales, testimonios de testigos, datos técnicos del avión y condiciones
meteorológicas, se pretende identificar las causas subyacentes del siniestro y proponer
recomendaciones para prevenir futuros accidentes similares. Además, se examinará el
impacto del accidente en la industria aérea y las medidas implementadas por las
autoridades aeronáuticas para mejorar la seguridad en vuelos de carga.

La importancia de este análisis radica en la necesidad de aprender de los errores del

pasado para mejorar los estándares de seguridad aérea y asegurar que tales tragedias no
se repitan. El caso del vuelo 4050 es un recordatorio doloroso de los riesgos asociados
con la aviación, pero también una oportunidad para reforzar las normativas y prácticas
que protegen la vida de los tripulantes y pasajeros.
OBJETIVOS:

El análisis del accidente del vuelo 4050 de Ukraine Air Alliance tiene varios objetivos
específicos que buscan abordar distintos aspectos del siniestro y sus implicaciones.
Estos objetivos son fundamentales para poder comprender las causas del accidente y
proponer mejoras en las prácticas de seguridad aérea. A continuación se detallan los
objetivos del estudio:

 Identificar las causas del accidente: Determinar los factores técnicos, humanos y
ambientales que contribuyeron al accidente del vuelo 4050.

 Analizar el desempeño de la tripulación: Evaluar las decisiones y acciones

tomadas para la tripulación antes y durante el incidente.

 Evaluar la condición técnica del avión: Revisar el estado de mantenimiento y las

condiciones técnicas del Antonov An 12BK implicado en el accidente.

 Examinar las condiciones meteorológicas: Analizar las condiciones climáticas

en el momento del accidente y su posible impacto en el vuelo.

 Revisar los protocolos de emergencia: Evaluar la eficacia de los procedimientos

de emergencia seguidos durante el intento de aterrizaje de emergencia.

 Impacto del accidente en la seguridad aérea: Analizar como el accidente ha

influido en las normativas y prácticas de seguridad aérea en la industria.

 Proponer recomendaciones: Desarrollar recomendaciones basadas en los

hallazgos del estudio para mejorar la seguridad en vuelos de carga.

 Evaluar la respuesta de las autoridades: Analizar la reacción y las medidas

tomadas por las autoridades aeronáuticas y de emergencias aéreas.
DESARROLLO:

Contexto del Vuelo:

El vuelo 4050 de Ukraine Air Alliance partió del aeropuerto de Vigo, España, el 3 de
octubre a las 22:20 UTC, transportando 13,000 kg de repuestos de automóviles con
destino a Bursa, Turquía. Hubo 8 personas a bordo ( 1 pasajero, 7 tripulantes) de los
cuales fallecieron 5 personas y hubo 3 heridos.
Se planeó una parada para reabastecimiento de combustible en Lviv, Ucrania. A las
03:20 UTC (06:20 hora local), el avión ingresó en el espacio aéreo ucraniano, momento
en el cual la tripulación recibió la información meteorológica actualizada a través de la
frecuencia ATIS.

Desarrollo del Accidente:

Los procedimientos de baja visibilidad se estaban presentando en el aeropuerto de Lviv,

la pista 31 estaba operativa para aproximaciones ILS debido a la densa niebla que
reducía la visibilidad a 150 metros horizontalmente y 50 metros verticalmente.
A las 03:40, la tripulación informó haber capturado el localizador, y el controlador
notificó que la visibilidad había mejorado a 800 metros horizontalmente y 60 metros
verticalmente.

Al recibir la autorización para aterrizar, la aeronave comenzó a descender, pero

significativamente por debajo de la pendiente de planeo. A 3.3 km de la pista, la altitud
del avión era de solo 100 metros. Cuando la aeronave descendió a 60 metros, sonó una
alarma de altura de decisión, pero no hubo respuesta de la tripulación. A una distancia
de 1,359 metros del umbral de la pista y a una altitud de entre 5 y 7 metros, la aeronave
colisionó con árboles y se estrelló.

Investigación:

La Agencia Nacional de Investigación de Accidentes de Aviación de Ucrania (NBAAI)

inició oficialmente la investigación del accidente el 9 de octubre, cuatro días después
del siniestro. La comisión realizó trabajos de campo entre el 5 y el 7 de octubre,
recuperando las dos cajas negras en buen estado, aptas para proporcionar datos útiles.
También se recopilaron otros datos importantes, como comunicaciones de control de
tráfico aéreo, datos de radar, información meteorológica, respuestas de servicios de
emergencia y ayudas a la navegación terrestres.
Reporte Final:

Después de dos años de investigación, la NBAAI concluyó que la colisión del avión
contra el suelo durante la aproximación al aterrizaje en condiciones de densa niebla fue
causada por la falta de operación del vuelo en condiciones de instrumento debido a la
probable fatiga física excesiva de la tripulación. Esto resultó en un descenso
involuntario de la aeronave por debajo de la trayectoria de planeo, llevándola a impactar
con el terreno.

Factores Contribuyentes:

Se identificaron varios factores contribuyentes al accidente:

 Probable Sobrepeso al Despegue: El avión podría haber despegado con un peso

superior al permitido desde el aeropuerto de Vigo, lo que habría incrementado el
consumo de combustible. Esto, a su vez, impidió que la aeronave pudiera
continuar hacia el aeródromo alternativo de Boryspil.

 Fatiga Física Excesiva de la Tripulación: La probable fatiga de la tripulación

afectó su capacidad para operar el vuelo en condiciones de instrumento
adecuadamente, contribuyendo al descenso no intencionado por debajo de la
trayectoria de planeo.
Modelo SHELL:
MODELO QUESO SUIZO
El modelo del queso suizo, desarrollado por James Reason, es una teoría
utilizada en la gestión de riesgos y la seguridad, particularmente en la aviación,
para explicar cómo las fallas del sistema pueden provocar un accidente. En
este modelo, cada "rebanada" de queso es una barrera o defensa contra el
fracaso, y los "agujeros" en la rebanada indican las debilidades o fallas de
estas defensas. Los accidentes se producen cuando los orificios de varios
discos están alineados de una forma que no se puede solucionar con todos los
medios de protección.
Aplicando este modelo al accidente del vuelo 4050 de Ukraine Airlines Alliance,
se pueden tener en cuenta los siguientes aspectos:
Factores organizativos y de gestión:
 Cultura de seguridad de la empresa:
¿Se han implementado y seguido estrictamente procedimientos de seguridad?
 Mantenimiento de aeronaves:
¿Se realiza un mantenimiento adecuado y frecuente de las aeronaves?
 Capacitación de la tripulación:
¿Está la tripulación bien capacitada para hacer frente a emergencias y
contingencias?
 Condiciones locales y ambientales:

 Clima:
¿Hay mal tiempo que pueda afectar las operaciones de vuelo? Condiciones de
operación del aeropuerto y de la pista: ¿Son adecuadas las condiciones
operativas del aeropuerto y de la pista?
Factores humanos:
 Fatiga de la tripulación: ¿La tripulación ha descansado bien o hay
signos de fatiga que podrían afectar su desempeño? Error de la
tripulación: ¿Hubo un error en la toma de decisiones de la tripulación o
en las operaciones de vuelo? Comunicación: ¿Existen problemas de
comunicación entre la tripulación o el control de tráfico aéreo? Factores
técnicos:

 Falla del equipo: ¿Tuvo la aeronave alguna falla mecánica o técnica

que contribuyó al accidente? Sistemas de alerta: ¿Están funcionando
correctamente los sistemas de alerta de la aeronave? Analizar el
accidente del vuelo 4050 de Ucrania Airlines con el modelo Swiss
Cheese requiere identificar las "vulnerabilidades" en cada una de estas
áreas que permitieron que ocurriera el accidente. Análisis detallado del
vuelo 4050.

El vuelo 4050 de Ukraine Airlines Alliance se estrelló en Lviv, Ucrania, el 4 de

octubre de 2019. El informe inicial sugiere varios factores contribuyentes:

 Factores organizativos:
  Cultura de seguridad y mantenimiento: Es posible que falten los
procedimientos de mantenimiento y la cultura de seguridad de una
aerolínea. Factores locales:

 Falta de combustible: Según los informes, el avión se quedó sin

combustible, un grave error en la planificación y control del vuelo.
Factores humanos:

 Planificación de vuelo: se produjo un error al planificar los requisitos de

combustible del vuelo. Decisiones en vuelo: Es posible que las
tripulaciones no tomen decisiones adecuadas cuando se enfrentan a una
emergencia de combustible. Factores técnicos:

 Monitoreo de combustible: si el indicador de combustible o el

programa de monitoreo de combustible están defectuosos.

Finalmente:

 Para aplicar el modelo del queso suizo al vuelo 4050 de la Ukraine

Airlines Alliance, es necesario examinar cómo las fallas en múltiples
niveles (organizacional, local, humano y técnico) conducen a accidentes.
Al identificar y comprender estas brechas, se pueden mejorar las
salvaguardas y los procedimientos para prevenir futuros incidentes.

CAMBIOS EN LA SEGURIDAD AÉREA TRAS EL ACCIDENTE DEL VUELO

4050 DE UKRAINE AIR ALLIANCE:

Estos cambios han sido fundamentales para reforzar la seguridad aérea, mitigando
riesgos y mejorando la preparación de los pilotos y tripulaciones, tambien la capacidad
de respuesta en situaciones de emergencia. La industria de la aviación continúa
aprendiendo de incidentes pasados, adaptando y evolucionando constantemente sus
normativas y prácticas para proteger mejor la vida de los pasajeros y el personal aéreo.

El trágico accidente del vuelo 4050 de Ukraine Air Alliance tuvo un impacto
significativo en la seguridad aérea, impulsando una serie de cambios y mejoras en las
normativas y prácticas operativas de la actualidad. A continuación se detallan los
principales cambios implementados tras el accidente:

Mejoras en la Gestión de la Fatiga de la Tripulación

  Nuevas Normativas: Se implementaron regulaciones más estrictas para gestionar
la fatiga de la tripulación, incluyendo límites más rigurosos en las horas de vuelo
y descanso.
 Programas de Concientización: Se desarrollaron programas de concientización y
formación sobre la fatiga para pilotos y personal de cabina, destacando la
importancia del descanso adecuado.

Revisión de los Procedimientos de Aproximación y Aterrizaje

 Procedimientos de Instrumentación: Se revisaron y mejoraron los

procedimientos de aproximación y aterrizaje en condiciones de baja visibilidad,
asegurando que las tripulaciones estén mejor preparadas para operar bajo estas
circunstancias.
 Sistemas de Ayuda a la Navegación: Se actualizaron y modernizaron los
sistemas de ayuda a la navegación en aeropuertos clave, mejorando la precisión
y fiabilidad de las aproximaciones ILS y otros sistemas de aterrizaje por
instrumentos.

Control y Gestión del Peso y Balance de la Aeronave

 Verificación de Peso: Se introdujeron procedimientos más estrictos para la

verificación del peso y balance de las aeronaves antes del despegue, asegurando
que no se excedan los límites operativos.
 Formación en Cálculo de Peso: La formación de la tripulación ahora incluye
módulos específicos sobre el cálculo preciso del peso y balance, y la importancia
de estos factores en la seguridad del vuelo.

Mejoras en la Tecnología y Equipamiento de Seguridad

 Actualización de Equipos: Se promovió la actualización de equipos de vuelo y

sistemas de navegación a bordo de las aeronaves, mejorando su capacidad para
operar en condiciones adversas.
 Implementación de Nuevas Tecnologías: Introducción de tecnologías avanzadas
como el Enhanced Ground Proximity Warning System (EGPWS) para
proporcionar alertas más precisas y tempranas sobre la proximidad al terreno.

Protocolos de Respuesta de Emergencia

 Coordinación y Formación: Se mejoraron los protocolos de coordinación y

formación para la respuesta de emergencia en aeropuertos, asegurando una
actuación más rápida y efectiva en caso de incidentes similares.
  Simulacros y Ejercicios: Realización regular de simulacros y ejercicios de
emergencia para evaluar y mejorar la preparación y capacidad de respuesta de
los servicios de emergencia.

Revisión de Políticas y Procedimientos Operativos

 Revisión de Procedimientos Operativos Estándar (SOPs): Las aerolíneas

revisaron y actualizaron sus SOPs, incorporando lecciones aprendidas del
accidente para mejorar la seguridad operacional.
 Auditorías y Monitoreo Continuo: Se implementaron auditorías regulares y un
monitoreo continuo de las operaciones de vuelo para identificar y corregir
posibles desviaciones de los procedimientos establecidos.

Comunicación y Gestión de la Información

 Mejoras en la Comunicación: Se mejoraron los canales de comunicación entre la

tripulación y el control de tráfico aéreo, especialmente en situaciones críticas.
 Gestión de la Información Meteorológica: Se optimizó la gestión y distribución
de la información meteorológica para asegurar que las tripulaciones tengan
acceso a datos precisos y actualizados en tiempo real.

CONCLUSIONES:

 La fatiga excesiva de la tripulación fue una de las causas principales del

accidente. Este factor crucial afectó negativamente la capacidad de los pilotos
para operar el vuelo en condiciones de baja visibilidad. A raíz de este accidente,
se han implementado regulaciones más estrictas y programas de concientización
para gestionar y mitigar la fatiga de la tripulación, asegurando que los pilotos
estén en óptimas condiciones para volar.

 La desviación de la trayectoria de planeo durante la aproximación final y la falta

de respuesta a las alarmas de altura de decisión resaltan la necesidad de mejorar
los procedimientos de aproximación y aterrizaje en condiciones de baja
 visibilidad. Las aerolíneas y autoridades aeronáuticas han revisado y actualizado
estos procedimientos, así como los estándares operativos, para asegurar que las
tripulaciones estén mejor preparadas para operar en condiciones adversas.

 Concluimos que el accidente del vuelo 4050 de Ukraine Air Alliance ha puesto
de manifiesto la necesidad de mejorar la gestión de la fatiga de la tripulación,
reforzar los procedimientos de aproximación en condiciones adversas y
actualizar los sistemas de ayuda a la navegación. Las lecciones aprendidas y las
medidas implementadas a raíz de este trágico incidente contribuirán
significativamente a la mejora continua de la seguridad en la aviación,
protegiendo tanto a los tripulantes como a los pasajeros en futuros vuelos.

RECOMENDACIONES:

 Implementar limites mas estrictos en horas de Vuelo: Establecer y hacer cumplir

limites mas rigurosos en las horas de vuelo y descanso para la tripulación para
evitar la fatiga. Esto incluye la implementación de periodos de descanso
adecuados entre vuelos y la monitorización continua de la fatiga de la tripulación

 Refuerzo de la formación en Condiciones Adversas: Aumentar la frecuencia y

calidad de la formación en simuladores para las tripulaciones, enfocandose en la
operación de vuelos en condiciones de baja visibilidad y en la respuesta
adecuada a las alarmas y advertencias del sistema de la aeronave.

 Mejorar de Infraestructura Aeroportuaria: Invertir en la mejora de la

infraestructura aeroportuaria, especialmente en aeropuertos con alta frecuencia
 de condiciones de baja visibilidad. Esto incluye la actualización de las ayudas
visuales y electrónicas para la navegación y el aterrizaje seguro de las aeronaves.

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