SPLIT CREST

Introducción

Pérdida dentaria provoca un colapso óseo:

Maxilar: patrón de reabsorción transversal en la zona anterior de un 40-60% a los tres años. En zona posterior, la
reabsorción ósea afecta sobre todo a la altura del hueso, agravado por la neumatización del seno. .

Mandíbula: reabsorción puede llegar al 65% del total. Más acusada en el primer año

Espesor insuficiente de la cortical vestibular induce al clínico a optar por una marcada posición palatina de los
implantes.

1. Problemas funcionales provocados por alteraciones oclusales con dientes antagonistas cuando la vestibulización
del implante no se puede corregir con pilares angulados.

2. Problemas estéticos provocados por la concavidad de la cresta edéntula que se forma como consecuencia de la
reabsorción centrípeta que sufre la cortical vestibular.

3. Problemas higiénicos provocados por la exagerada vestibulización de la corona colocada respecto al perfil crestal,
intentando enmascarar el defecto de tejidos duros y blandos

Concepto

 La expansión quirúrgica de la cresta alveolar es una técnica quirúrgica que tiene como objetivo la expansión de
la cresta edéntula en dirección horizontal
 Descrita inicialmente por Tatumen el año 1986
 Posteriormente modificada por Bruschi y Scipioni en 1990, Simion y cols. en 1992, Scipioni y cols. en 1994,
Summers y cols 1994, Engelke y cols. en 1997, Chiapasco y cols. en
2006
 Consiste en la separación de las corticales óseas vestibular y lingual del
reborde alveolar a través de una osteotomía en la cresta alveolar y una
o dos osteotomías laterales en los sectores anterior y posterior de la
región vestibular a fin de movilizar este segmento causando una
fractura en “tallo verde”.
 La técnica permite la reconstrucción con aumento del volumen óseo
junto la colocación del implante en el mismo momento.
Objetivos

 Corregir la concavidad bucal que aparece tras la extracción dentaria y recuperar la anchura mínima exigida para
la colocación de implantes.
 Crear el espacio para el implante y conseguir un perfil de emergencia estéticamente ideal que ayude y favorezca
la higiene gracias a una óptima posición de la corona.
 Estabilidad a largo plazo del hueso periimplantario y en consecuencia de los tejidos blandos, fundamental en
zonas de compromiso estético

Split crest vs otras técnicas

Alternativas para solucionar la problemática del hueso estrecho:

 Uso de osteotomos / Fresas de oseodensificación

- Ensanchamientos no mayores de 1-2mm

 R.O.G / Injerto en bloque

- Mayor complejidad, necesidad de múltiples cirugías, uso de biomateriales, mayor coste, mayor riesgo de
infecciones

Split crest - ventajas

 Posibilidad de insertar implantes en crestas óseas estrechas de una forma poco traumática.
 Evita el trauma de la realización de injertos y su implicación en zonas donantes.
 Evita complicaciones como la exposición de membranas
Split crest - ¿éxito?

 Brusci y cols. (1994) porcentaje de éxito del 98.8% a los cinco años en un estudio de seguimiento a cinco años
sobre 170 pacientes en los cuales se habían colocado 329 implantes junto con expansión de cresta
 Chiapasco y cols. (2006) porcentaje de éxito total del 97,8%.
 Velasco y cols. (2008) tasa de éxito del 98,3% de los implantes colocados seguimiento medio de 14,1 meses
 Crespi y cols. (2021) tasa de éxito del 100% en mandíbula y 95,5% en maxilar a 5 años de seguimiento (72
implantes)

Consideraciones anatómicas

MAXILAR VS MANDÍBULA: DIFERENCIAS ANATÓMICAS

Maxilar

 La base ósea resulta favorable: forma piramidal siendo el vértice de la pirámide el filo de la cresta ósea
 Hueso más esponjoso

Mandíbula

 Sector anterior: Menos esponjosa, Mayor dureza (riesgo de fractura de la pared vestibular)
 Sector posterior: Riesgo por la proximidad al nervio dentario
 El estrechamiento de la cresta suele ser paralelo y no piramidal

Consideraciones IDEALES

 Altura mínima de 10 mm (favorece no tener que hacer ganancias en altura).

 Espesor mínimo de 3 mm (existencia de esponjosa entre las corticales que evita fracturas y necrosis por falta de
vascularización.
 Base ósea con anchura mínima de 7 mm, lo que le confiere estructura piramidal que favorece la expansión del
vértice de la pirámide.

CONTRAINDICACIONES

 Cresta ósea muy estrecha

 Ausencia de parte medular (vascularización)
 Base ósea estrecha o paredes paralelas
 Paredes óseas cóncavas

R.O.G o injerto en bloque

Técnica quirúrgica

 Planificación (Cirugía en 1 fase o en 2 fases)

 Diseño colgajo
 Corticotomía / Fractura en tallo verde
 Creación del lecho implantario
 Colocación de mantenedores de espacio
 Colocación de implantes
 Cierre herida quirúrgica

1. Planificación

 Estudio de los cortes del TC permitirán evaluar la cresta alveolar residual y la zona apical a la osteotomía prevista.
 El diagnóstico inicial tiene una importancia vital a la hora de tomar una decisión: tratamiento en 1 o en 2 fases
 1 FASE: Hueso basal residual, apicalmente a la osteotomía, de al menos 4 mm de hueso para asegurar la
estabilidad primaria del implante
 2 FASES: Si el hueso no presenta las condiciones de anchura deseadas o estabilidad primaria no se puede
conseguir: Primero corticotomía expansiva colocando un mantenedor de espacio (4-6 meses) + colocación
diferida de los implantes

2. Diseño del colgajo

Incisión

 Espesor completo
- Mejor visibilidad y control de las tablas óseas
- Peor vascularización ósea
 Espesor parcial por vestibular
- Mayor vascularización
 Espesor completo solo exponiendo cresta
- No visualización de las corticales (si fractura)
- Mejor vascularización ósea

3. Corticotomía

La separación longitudinal de la cresta edéntula en dos partes mediante:

 fresa diamantada de fisura  surco de 0.3 mm de anchura

 disco de corticotomía  surco de 0.3 mm de anchura
 punta piezoeléctrico  surco de 1 mm
 Cuanto mas profunda y larga podamos hacerla, menos frecuente será que ocurran complicaciones como la fisura
o la fractura de la tabla, porque mas zonas por donde liberar tensión tiene el hueso.

VENTAJAS

 Precisión de corte y seguridad.

 Control del dispositivo quirúrgico.
 Reduce sangrado en la zona quirúrgica.
 Corte selectivo e invasión operativa mínima.
 Regeneración ósea y curación + rápidas.
 Sin riesgo de enfisema.
 Reduce dolor postoperatorio.
 Reduce estrés traumático del paciente.

INCONVENIENTES

 Lentitud.
 Rotura de las puntas.
 Mayor coste

CON incisiones verticales

 En tramos edéntilos cortos, con defectos grandes, donde haya riesgo de fractura elevado. Elimina el efecto pinza
y lo transformas en efecto bisagra
 Se corta la vascularización mesial y distal, aumentando el riesgo en tabla vb

SIN incisiones verticales

Esta osteotomía se interrumpe antes de llegar a los dientes vecinos si los hubiera.

En tramos libres, la osteotomía debe terminar en el ángulo distal del último implante a colocar

Tradicionalmente mediante pequeño y delgado cincel, golpeando delicadamente con un martillo, pero sin poder
controlar el punto de fractura.

Control donde se produce la fractura en tallo verde:

 Cortes transversales de descarga a la propia corticotomía, más largos cuanto más importante sea la expansión a
realizar
 Para obtener estabilidad primaria de los futuros implantes y para una correcta preparación del lecho implantario,
deben quedar 3-4 mm de hueso intacto apicalmente a la fractura

La expansión fundamentalmente de la pared vestibular, manteniendo inalterada la cortical palatina

Expansión de hasta 4 mm en maxilar superior, y solo de 1,5 mm en la mandíbula

En md: dejar más gruesa la pared lingual, es difícil de manejar si se rompe

En mx: dejar más gruesa la pared vestibular, es más difícil que se fracture la palatina

4. Creación del lecho

 Martillo y cincel
 Osteodilatadores

Hay que tener 3 juegos, para siempre meter el mismo expansor en 3 diferentes puntos. Cambiamos primero el del
centro por el de diámetro mayor, y luego cambio el de mesial y distal. Así sucesivamente

Al colocar los implantes, mantendremos un expansor mayor en el centro para que mantenga las corticales abiertas
para colocar los implantes.
Es importante utilizar implantes cónicos, que lleven una conicidad similar y consecuente a la que tienen los
expansores

5. Mantenedores de espacio

Primero corticotomía expansiva colocando un mantenedor de espacio (4-6 meses).

Después cirugía de colocación de implantes con un espesor y maduración de hueso idóneo.

6. Colocación implantes

Será necesario colocar en uno de los extremos un expansor que abra las dos corticales

Fresa iniciadora y a partir de ahí hacer uso de osteotomos

Mínimo 1,5 mm de hueso rodeando el implante

¿Qué hacemos con el gap generado entre corticales?

 ≥2MM: se compromete la formación de hueso, complica la formación de fibras de colágeno.

 <2MM: espacio adecuado para la neoformación vascular y asociación celular.
 Fundamental: Membrana que evite invaginación del tejido blando

7. Cierre de la herida

 Para un cierre de herida sin tensión se realizan incisiones liberadoras para favorecer la elasticidad del colgajo
 Se recomiendan puntos colchonero horizontales intercalados con puntos simples
 Provisionalización removible CONTRAINDICADA durante 1 mes y medio mínimo.
 Tiempo de cicatrización igual que un implante convencional
 ¿Si se fractura?: No ocurre nada, lo tratamos como un bloque. Lo atornillamos con tornillo, por encima malla de
titanio con hueso y membrana reabsorbible, cubriendo toda la regeneración

Movilización del nervio dentario inferior

Concepto

 Técnica para evitar trayecto nervio dentario inferior durante la colocación de los implantes
 Indicada en casos de sectores posteriores atróficos con proximidad nervio dentario a cresta alveolar en el que no
podemos usar injertos para no comprometer el espacio protético.
 Uso bisturí piezoeléctrico
 No restaura la altura perdida de la mandíbula
 Transposición: se libera el nervio dentario inferior del soporte óseo a nivel de su salida del foramen mentoniano y
se secciona la rama incisal del nervio
 Lateralización: se respetan ambas estructuras anatómicas
Indicaciones

1. Hueso alveolar insuficiente en los cuadrantes posteriores por encima del canal mandibular.

2. Si no existe espacio suficiente entre ambos agujeros mentonianos para colocar el número adecuado de implantes.

3. En aquellos casos donde la calidad del hueso no ofrece la estabilidad adecuada para la colocación de implantes.

4. Cómo método alternativo a otras técnicas de cirugía preprotésica.

Contraindicaciones

1. Cuando la altura del hueso por encima del canal mandibular es menor de 3mm, ya que no es posible el anclaje bi-
cortical del implante.

2. Cuando el paciente tiene un hueso cortical bucal grueso y un paquete neurovascular delgado.

3. Si el acceso al campo operatorio es limitado.

Ventajas

1. Una única cirugía (colocación implantes en mismo acto)

2. Bicorticalización.

3. Colocación implantes en dirección adecuada

4. Tiempo total menor (comparado con injertos onlay).

5. Prótesis en 5 meses.

6. Procedimiento poco costoso

Desventajas

1. Técnica compleja (gran habilidad quirúrgica)

2. Aumento tiempo operatorio

3. Daño del nervio alveolar inferior.

 Directo (por interrupción axonal)

 Indirecto (por alargamiento).

4. La lateralización del nervio produce menos alteraciones neurosensitivas que la transposición.

5. Kan y cols (1997): alteraciones neurosensitivas en un 66.7% mediante la transposición del nervio y en un 33.3%
mediante la lateralización.

6. Si la tracción no es excesiva, la función nerviosa vuelve tras 4 a 6 semanas.

Técnica quirúrgica

TRANSPOSICIÓN
 Incisión crestal desde la región canina hasta la zona retromolar (al menos 1 cm más allá del área prevista para la
osteotomía
 Descarga vestibular mesial anterior al foramen mentoniano.
 Levantamiento del colgajo mucoperióstico
 Disección cuidadosa subperióstica de la región del foramen mentoniano.
 Osteotomía circunferencial alrededor del foramen eliminándose el hueso en bloque.
 Osteotomía rectangular en la cortical vestibular posterior al foramen
- Siguiendo el trayecto del conducto dentario inferior
- Longitud dependerá del número de implantes que se vayan a colocar
- Anchura de 10-12mm en sentido corono-apical
- Conectar las perforaciones marcadas con una fresa de fisura permitiendo mover en bloque la cortical
vestibular
 Se tracciona del paquete vasculo-nervioso mediante una lazada vascular (vessel-loop).
 Sección de la rama incisal del nervio (aprox. 3-5 mm anterior a la ramificación del foramen mentoniano)
 Preparación de los lechos de los implantes mediante el procedimiento habitual con anclaje en la cortical basal
(Una vez extraído del conducto y colocado en una posición segura)
 Relleno con material particulado de espacios existentes entre implantes en el canal mandibular
 Colocación de una membrana reabsorbible entre la superficie vestibular de los implantes y el nervio para
aislarlo y protegerlo
 Recolocación pasiva del paquete vasculonervioso contra los implantes
 Reposición del colgajo y cierre mediante sutura

LATERALIZACIÓN

 El foramen mentoniano se respeta

 No se secciona la rama incisal
 El nervio se lateraliza a través de una ventana cortical posterior al foramen siguiendo el curso del nervio
dentario inferior dentro del conducto
 El hueso esponjoso que cubre el conducto, al igual que en la técnica anterior, se retira hasta dejar expuesto el
paquete vasculonervioso
 Se libera el conducto y se mantiene traccionado, desplazándolo lateralmente con el vessel-loop hasta la
colocación.