El lugar en terapéutica de...

Restricción proteica
en el tratamiento de la
encefalopatía hepática
Iñigo lesa,b y joan Córdobaa,b,c
a
servicio de Medicina Interna-Hepatología. Hospital de Vall d’Hebron. Barcelona. España.
b
Departamento de Medicina. Universitat Autónoma de Barcelona. Barcelona. España.
c
Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd). Barcelona. España.

Puntos clave

La desnutrición proteica
es frecuente en los
pacientes con cirrosis, y se
relaciona con un aumento
de la morbimortalidad y un
empeoramiento de la calidad
de vida.

La restricción proteica
provoca desnutrición,
reduce la cantidad de
músculo, órgano que elimina
gran parte del amonio,
y por tanto da lugar a
un empeoramiento de la
encefalopatía hepática.

Comparada con la
restricción proteica,
la dieta normoproteica
no empeora la evolución
durante el episodio agudo de
encefalopatía hepática.

La dieta normoproteica
no aumenta el riesgo de
recidiva de la encefalopatía
hepática episódica en
pacientes con cirrosis que han
sufrido esta complicación.

No existen, por tanto,

Ilustración: Roger Ballabrera

razones para indicar

restricción proteica en
pacientes con cirrosis y
encefalopatía hepática.

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Restricción proteica en el tratamiento de la encefalopatía hepática
I. les y j. Córdoba

la encefalopatía hepática (EH) es una complicación frecuente actuales de la sociedad Europea de Nutrición Parenteral y En-
de la cirrosis, que implica un peor pronóstico y una peor cali- teral (EsPEN) recomiendan un aporte proteico entre 1,2 y
dad de vida1,2. El tratamiento de la EH consiste en eliminar los 1,5 g/kg/d en pacientes con cirrosis sin EH11.
factores precipitantes, reducir la producción de amonio y apli-
car medidas dietéticas que aseguren el balance nitrogenado3. Requerimientos proteicos
Durante años, la restricción proteica ha sido considerada como en la encefalopatía hepática
parte del tratamiento estándar de la EH, si bien esta práctica se
fundamenta en estudios no controlados. sin embargo, con la
restricción proteica aumenta el riesgo de desnutrición, que afec- la EH es una entidad heterogénea que presenta diversas for-
ta hasta el 60% de los pacientes con cirrosis avanzada4, y que se mas clínicas12. En pacientes con cirrosis y cualquier forma de
correlaciona con un aumento de la mortalidad y el desarrollo de EH, la práctica clínica habitual ha sido restringir las proteínas
complicaciones, incluida la EH5. de la dieta, como demuestran diversas encuestas realizadas en-
la idea de que las proteínas de la dieta pueden inducir EH se basa tre hepatólogos en diferentes países13-15.
en que el tracto gastrointestinal es la principal fuente de amonio, los efectos negativos de la restricción proteica llevaron a un
que es producido por las bacterias del colon a partir de sustan- grupo de consenso de la EsPEN16 a publicar unas recomen-
cias nitrogenadas, como las proteínas ingeridas6. se sabe que el daciones dietéticas en la enfermedad hepática crónica (tabla 1).
aporte de dosis elevadas de proteínas en la dieta puede desenca- En este documento se establece que la restricción proteica sea
denar EH7. sin embargo, el hecho de que la ingesta de grandes lo más corta posible durante el episodio de EH. Fuera de la fase
cantidades de proteínas pueda precipitar EH no implica que aguda, la mayoría de los pacientes toleran ≥ 1 g de proteínas/kg/d,
la restricción proteica mejore el curso de la EH. Esto puede por lo que no existen motivos para restringir el aporte proteico.
deberse en parte a la participación de diferentes órganos en el si el paciente lo tolera y existen datos de desnutrición proteica,
metabolismo del amonio, como el riñón y el músculo8,9. la cantidad adecuada de proteínas es de 1,5 g/kg/d.
los pacientes que no toleran ≥ 1 g de proteínas/kg/d se con-
Requerimientos proteicos en la cirrosis sideran intolerantes a las proteínas de la dieta. Antes de eti-
quetar a un paciente como intolerante a las proteínas, se deben
se considera dieta normoproteica a aquella que permite man- descartar otras causas precipitantes de EH (infección oculta,
tener un balance nitrogenado estable. En pacientes con cirrosis, alteraciones electrolíticas, estreñimiento, derivaciones porto-
se desconoce la cantidad exacta de proteínas que permiten este sistémicas).
balance. Estos pacientes tienen unos requerimientos altos de Además, es probable que esta intolerancia sea un fenómeno
proteínas (0,8 g/kg/d)10 debido a un aumento del catabolismo transitorio que se consiga solucionar con una introducción de
proteico7. Esta cantidad es mayor que para individuos sanos las proteínas más progresiva o en combinación con disacáridos
(0,6 g/kg/d) y para desnutridos sin enfermedad orgánica (0,4- no absorbibles, y con un correcto tratamiento de estos factores
0,5 g/kg/d). Además, la ingesta de proteínas es muy variable precipitantes. En los casos en que la EH empeora a pesar de
de un individuo con cirrosis a otro. Por tanto, para asegurar un un aporte más lento, se recurre a dietas enriquecidas en ami-
balance nitrogenado adecuado en el 95% de los pacientes, la noácidos ramiicados (AAR), que se han asociado a un balance
cantidad de proteínas necesaria es de 1,2-1,3 g/kg/d. las guías nitrogenado positivo sin aumento del riesgo de EH17. Además,
los AAR orales pueden ser útiles en pacientes con EH crónica
o EH mínima18,19. En cuanto a los preparados endovenosos de
Tabla 1. Nutrición en la enfermedad hepática crónica. AAR, su eicacia es controvertida20.
Recomendaciones del grupo de consenso de la Sociedad Europea de
Nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN), 1997 Dieta normoproteica: un tratamiento
basado en la evidencia
Situación clínica Kcal/kg/día Proteínas o aminoácidos
(g/kg/d)
Estudios recientes de calidad ponen en duda que la restricción
Cirrosis compensada 25-35 1,0-1,2 proteica mejore la EH, mientras que relacionan ésta con un
Complicaciones incremento en el riesgo de desnutrición y sus complicaciones
(tabla 2).
Ingesta inadecuada 35-40 1,5
Desde hace tiempo, se sabe que el soporte nutricional es es-
Malnutrición 35-40 1,5 pecialmente importante en pacientes con enfermedad hepática
EH grados I-II 25-35 Transitoriamente alcohólica, una entidad asociada con frecuencia a anorexia, desnu-
0,5; después, 1,0-1,5 trición proteico-calórica y EH. Así, en un estudio aleatorizado, se
Si intolerancia comparó una dieta estándar baja en proteínas (0,7 g/kg/d) frente a
proteica: proteínas una dieta con suplementos enterales (1,5 g/kg/d) en 31 pacien-
vegetales o AAR
tes con hepatitis alcohólica aguda (HAA), de los que más de
EH grados III-IV 25-35 0,5-1,2 la mitad tenían EH21. los pacientes que habían recibido una
Soluciones dieta con suplementos enterales mostraron una mejoría más
endovenosas de AAR
rápida de la EH. sin embargo, en este estudio, los dos grupos
La vía oral o enteral es la preferida. Para el cálculo de cantidades, debe utilizarse diferían en la cantidad de calorías, por lo que los resultados no
el peso ideal. AAR: aminoácidos ramiicados; EH: encefalopatía hepática. se pueden atribuir exclusivamente al efecto de las proteínas.

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Morgan et al estudiaron la inluencia de la restricción proteica episódica, EH crónica u otras complicaciones. El grupo tratado
en la evolución de 136 pacientes con HAA, de los que más del con una cantidad normal de proteínas y AAR mejoró en las
60% tenía datos de EH22; observaron que la restricción proteica pruebas neuropsicológicas y en los parámetros nutricionales, y
se asociaba con empeoramiento de la EH, mientras que la dieta mostró una tendencia a tener menos días de EH. sin embargo,
con alto contenido en proteínas se relacionaba con mejoría de no hubo diferencias en la calidad de vida ni en la función he-
la misma. pática entre ambos grupos. la mayor limitación de este estudio
En otro estudio aleatorizado, se examinó la evolución de 71 pa- es que no permite discriminar entre el efecto derivado de la
cientes con HAA grave, de los que el 80% tenía cirrosis y el 28% cantidad y el tipo de proteínas, ya que los AAR se incluyeron
EH, aleatorizados a recibir nutrición enteral total o tratamiento en el tratamiento de los pacientes con una cantidad normal de
corticoideo23. Es destacable que el 75% de los pacientes tenía proteínas. Aun así, pone de maniiesto que la restricción protei-
anorexia en el momento de la inclusión. Mientras que al grupo ca tampoco es de utilidad en la prevención secundaria de EH.
de nutrición enteral total se le aseguraba un aporte proteico de En el momento actual se reconoce la gran relevancia de la par-
72 g/d, al grupo de corticoides se le recomendaba el consumo ticipación del músculo en la isiopatología de la EH, hasta el
de 1 g de proteínas/kg/d. No obstante, ambos grupos mostra- punto de convertirse en una nueva diana terapéutica. En este
ron un cumplimiento adecuado de la dieta, sin diferencias en la sentido, hay en marcha dos ensayos clínicos que investigan los
cantidad de proteínas ingeridas. la mortalidad durante un año efectos de la rehabilitación muscular en la evolución de la EH.
de seguimiento fue mayor en los pacientes del grupo de trata- Es interesante el hecho de que uno de estos estudios incluye
miento con corticoides (37% frente a 8%; p = 0,04). Además, también una intervención nutricional mediante el aporte de
los pacientes que presentaban EH en el momento de la inclu- AAR.
sión no tuvieron una peor evolución, independientemente del En conclusión, la restricción proteica es una práctica que no
tratamiento recibido. Estos resultados corroboran que la dieta aporta beneicios y sí diversas complicaciones en pacientes con
normoproteica forma parte del tratamiento estándar en pacien- EH, en especial las derivadas de la desnutrición y la atroia
tes con HAA grave con o sin EH. muscular. los pacientes con enfermedad hepática alcohólica y
Además de la enfermedad hepática alcohólica, otros estudios con desnutrición ya establecida son especialmente susceptibles
también han demostrado el valor de la dieta normoproteica en a los efectos negativos de la restricción proteica. la dieta nor-
pacientes con cirrosis de cualquier etiología y EH. En 2004, moproteica aislada no es suiciente para mejorar la EH, pero la
nuestro grupo investigó los efectos de una dieta con 1,2 g de restricción proteica, sobre todo si es mantenida, contribuye a
proteínas/kg/d desde el primer día de ingreso por un episo- empeorar su evolución. De ahora en adelante, los estudios en
dio de EH, y la comparó con la restricción proteica24. No se el campo de la EH deberán considerar la dieta normoproteica
observaron diferencias en la evolución de la EH durante 14 como parte del tratamiento estándar de esta complicación de
días de seguimiento entre ambos tratamientos. sin embargo, la cirrosis.
los pacientes a los que se les prescribió restricción de proteínas
mostraron un mayor catabolismo proteico (4,1 g/kg/d frente a
2,5 g/kg/d; p = 0,04), que se fue normalizando a medida que el Bibliografía
aporte proteico iba en aumento. Este estudio puso de maniies-
to que la restricción proteica no es útil ni siquiera en el curso de
la EH episódica, mientras que esta medida empeora el estatus
nutricional de los pacientes.
Recientemente hemos inalizado un estudio multicéntrico,
aleatorizado y doble-ciego en el que se compararon los efectos
durante 56 semanas de una dieta con un contenido normal de
• Importante •• Muy importante
n Ensayo clínico controlado
proteínas (1,0-1,2 g/kg/d), de las que 30 g eran AAR, frente a
n Metaanálisis
una dieta con un contenido bajo de proteínas (0,7 g/kg/d) en
n Epidemiología
116 pacientes con cirrosis y un episodio de EH en los dos meses
previos25. Ambas dietas contenían la misma cantidad de calo-
rías (35 kcal/kg/d). No se observaron diferencias en la recidiva
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Tabla 2. Principales estudios aleatorizados que evalúan el efecto de las proteínas de la dieta en la encefalopatía hepática (en orden cronológico
de publicación)

Autor n Objetivo primario Brazos Resultado

Kearns 31 Evolución de EH episódica O frente a O + E A favor de O + E

Cabré 71 Evolución de HAA grave NET frente a corticoides A favor de NET
Córdoba 30 Evolución de EH episódica NP frente a HP No diferencias*
Les 116 Recidiva de EH episódica NP + AAR frente a HP sin AAR No diferencias*

*En objetivos secundarios, se observaron diferencias signiicativas a favor de NP y NP + AAR, respectivamente. AAR: aminoácidos ramiicados; E: suplemento enteral; EH:
encefalopatía hepática; HAA: hepatitis alcohólica aguda; HP: dieta hipoproteica; NET: nutrición enteral total; NP: dieta normoproteica; O: dieta oral.

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Bibliografía recomendada episode of hepatic encephalopathy. A long-term randomized study.

Hepatology. 2009;50:313A.
En este ensayo clínico aleatorizado se demuestra que la dieta con
Córdoba J, López-Hellin J, Planas M, Sabin P, Sanpedro F, Castro F, et al. una cantidad normal de proteínas, de las que un alto porcentaje
Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy: results of a
randomized study. J Hepatol. 2004;41:38-43.
son aminoácidos ramificados, no aumenta el riesgo de recidiva en
pacientes con antecedentes de encefalopatía hepática episódica.
Ensayo clínico aleatorizado que compara la dieta normoproteica
frente a la restricción proteica en la fase aguda de la encefalopatía Plauth M, Merli M, Kondrup J, Weimann A, Ferenci P, Muller MJ.
hepática episódica. Demuestra que no existen diferencias en la ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation.
evolución de la encefalopatía hepática entre ambos tratamientos. Clin Nutr. 1997;16:43-55.
Guía práctica dirigida a médicos especialistas en hepatología, en
Les I, Planas M, Cárdenas G, Flavià M, Vergara M, Soriano G, et al. la que se explica el soporte nutricional más adecuado en pacientes
Effects of the proteins of the diet in patients with cirrhosis and a prior
con cirrosis, encefalopatía hepática y trasplante hepático.

184 GH CONTINUADA. jUlIO-AGOsTO 2010. VOl. 9 N.º 4