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    DocUDO NACHORAL DE DBTDAD

    6FAENTER 02 02 2001t
    Sogrdo Apeld o4 08 2021
    NCADUCA
    ACIBANL,PATALSON

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    SUFRKGao DUPRAGIo SUFRAGIO

    GONITASNC COTAOA OOHSTACIA CORSTANCIA


    DE DE DE
    SUPRACO BUFRAGIo SUFFAGjo
    Depararnerto Prvicta
    AUBETAC TRLLILO

    AV. RICAPDO PAMA B2n UPB SASTO DOMINGUTO


    Dservaon
    de VotaCon 22PRDE

    CERTIFIC0: QUE LA PRESENTE ES COPIA Malishei:


    EXACTA DEL D0CUMENTO ORIGINAL QUE HE Colegio
    o otari
    TENIDO ALA VISTA. q
    EL NOTARIO NO ASUME RESDONSABLIDAD 30BRE EL
    cONTEND0 DEL D0cUMENT0

    TRUJILLO, 09 MAY 2024


    N
    CERTA
    PBRÚ

    ArOLONMO DyBRCAMOE oRALES


    NoGAO. KOTARIO 1
    TRUJILLO
    DECLARACION JURADA
    Por medio del presente documento, Yo ANIBAL PANTALEON SIFUENHE
    DAMIAN identificado con DNI N° 17920352, con domicilio real ubicado en: Av.
    Ricardo Palma 629 - Urb. Santo Dominguito, distrito de Trujillo, provincia de
    Trujllo, departamento de La Libertad, en micalidad de HERMANO de quien en
    vida fue PABLO ALFREDO SIFUENTES DAMIAN, fallecido con fecha
    15NOV2020.

    DECLARO BAJO JURAMENTO


    Ser testig0 que la persona de ADA YENNY AZABACHE COCA, 0dentificada con
    DNI N° 15723149 es la CONVIVIENTE de mi fallecido hermano PABLO
    ALFREDO SIFUENTESDAMIAN manteniendo una relación sentimentaldesde el
    año 1987y posteriormente una UNION DE HECHO desde el año 2005 hasta 15 de
    noviembre 2020, fecha en la que falleció producto de CANCER
    acompafándolo hasta sus últimos días de vida. Siendo su ultimo domicilio conyugal
    ubicado en Pasaje Mercedes Indacochea 101 -Dpto. 202 -Huacho -Huaura - Lima
    Docuncnto Este no
    Así también, adjunto copia legalizada de mi documento nacional de identidad,redactado sido en
    reiterando que los datos que consigno son verdaderos; y lo expreso de acuerdo a loNotarna
    esta
    regulado por la Ley N° 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General: por
    lo que me afirmo y reafrmo en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente
    documento y legalizo mi firma ante Notario Publico

    Trujillo, 09 de mayo del 2024.

    ANIBAL PANTALEON SIFUENTES DAMIAN


    DNI N° 17920352
    CERTIFIC0: QVE LA FIRMA YMUELA DIGITA
    ADbo
    QUE ANTECEDEN CORRESPOMDEN iw
    Los.alcoa SsCeolc.Damea Motarlog
    IDENTIFICADO (A).IN.N..nA20)52. de
    $OBAR
    L NOTARIO NO ASUME RESPONSABILDAD
    EL CONTENIDO DEL DOCUMENTO

    TRUJNLLO. 09MAK 2024


    PBRO
    Bd

    APOLOIO/DE PACAKkIS MORALES


    /ABOGADO - NOTARIO
    TRUJILLO

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