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    Gg-Hse-Fi-0032 Permiso Electrico

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    Este documento presenta un formato para solicitar un permiso de trabajo eléctrico. El formato incluye secciones para detallar la fecha, ubicación, actividad, nivel de tensión, herramientas a usar, documentos adjuntos, preparación requerida, riesgos asociados, precauciones adicionales, equipos de protección personal necesarios, firma del área eléctrica y controles del área operativa.

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    GG-HSE-FI-0032 PERMISO ELECTRICO

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    SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRAL GG-HSE-FI-0032

    Versión 1
    PERMISO DE TRABAJO ELÉCTRICO
    Fecha Actualización: Junio 15/2016

    En caso de cualquier duda, consulte el Instructivo de Permisos de Trabajo GG-HSE-I-003 N°


    A GENERALIDADES
    DÍA (dd) MES (mm) AÑO (aa) HORA (am ó pm)
    FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: RAM HSE: OT / CONTRATO:
    DEPARTAMENTO O EMPRESA EJECUTORA: ESPECIALIDAD: N° PERSONAS EJECUTORAS:
    PLANTA O LUGAR: EQUIPO OBJETO DEL TRABAJO:
    ACTIVIDAD A REALIZAR:

    < 50 Voltios D.C. 110 Voltios A.C. 2.400 Voltios A.C. 13.800 Voltios A.C.
    EL TRABAJO ES DE BAJA TENSIÓN: 119 Voltios D.C. 220 Voltios A.C. EL TRABAJO ES DE MEDIA TENSIÓN: 4.160 Voltios A.C. 34.500 Voltios A.C.
    < 50 Voltios A.C. 480 Voltios A.C. 6.300 / 6.600 Voltios A.C.
    HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR:

    B DOCUMENTOS ADJUNTOS (Marque con el N° Consecutivo o con X)

    ANÁLISIS DE RIESGOS ATS: 3 Qué: FORMATO APLICACIÓN SAS ELÉCTRICO AUTORIZACIÓN DE CIERRE DE VÍA
    CERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. PELIGROSA CERT. TRABAJO EN ALTURA PLAN IZAJE DE CARGA
    CERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. NO PELIGROSA CERT. EXCAVACIÓN DOC. CONTROL DE CAMBIOS DE PLANTA
    PROCEDIMIENTO O INSTRUCTIVO DE TRABAJO PROCEDIMIENTO DE RESCATE OTRO: _____________________________

    C PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)


    EL EQUIPO A INTERVENIR REQUIERE ESTAR DESENERGIZADO SE REQUIERE DETECTOR DE PROXIMIDAD PARA VERIFICAR AUSENCIA DE TENSIÓN
    SE REQUIERE LA INSTALACIÓN DE LAS PUESTAS A TIERRA / ATERRIZAMIENTO DE CIRCUITOS SE REQUIERE LA PRESENCIA DEL GUARDIA ELÉCTRICO

    D RIESGOS ASOCIADOS (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)


    LINEAS VIVAS ADYACENTES (ENERGIZADAS): GASES TÓXICOS DE EQUIPO ELÉCTRICO: OTROS:

    E PRECAUCIONES ADICIONALES (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

    ¿SE REQUIERE GUARDIA DE OPERACIONES? ¿SE REQUIERE GUARDIA DE HSE?


    ¿SE REQUIERE GUARDIA DE CONTROL DE EMERGENCIAS? ¿SE REQUIERE EQUIPO DE CONTRAINCENDIO A LA MANO?

    F EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS (Coloque "Sí" donde aplique)


    ADICIONAL A LOS EPP BÁSICOS (CASCO, BOTAS, GAFAS, GUANTES, PROT. AUDITIVOS, CAMISA MANGA LARGA Y PANTALÓN TIPO INDUSTRIAL O BRAGA) - VER MATRIZ EPP:
    RESPIRADOR VAPORES ORGÁNICOS EQUIPO PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS VESTIDO ESPECIAL:
    RESPIRADOR VAPORES ÁCIDOS EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS GAFAS O CARETA ESPECIAL:
    RESPIRADOR PARA POLVOS O HUMOS MANTA DIELÉCTRICA GUANTES:
    EQUIPO DE AIRE RESPIRABLE CERTIFICADO CASCO DIELÉCTRICO SENSOR DE TENSIÓN POR PROXIMIDAD:
    EQUIPO DE RESCATE BOTAS DIELÉCTRICAS OTROS:

    G FIRMA DEL ÁREA ELÉCTRICA


    COMO REPRESENTANTE DEL ÁREA ELÉCTRICA: HE VERIFICADO EN EL SITIO DE EJECUCIÓN DEL TRABAJO, CON EL EMISOR Y EL EJECUTOR, QUE TODOS LOS REQUERIMIENTOS NECESARIOS PARA SU REALIZACIÓN EN FORMA SEGURA, ESTÁN CONTEMPLADOS EN EL
    ANÁLISIS DE RIESGOS.
    FECHA DESDE FECHA HASTA AUTORIZADOR ESPECIALIDAD ELÉCTRICA
    (dd/mm/aa) (dd/mm/aa) NOMBRE CARGO FIRMA / REGISTRO / TELÉFONO

    EMISOR DEL ÁREA / SISTEMA


    H CONTROLES DEL ÁREA / SISTEMA OPERATIVO (Coloque "Sí" o "NO" en cada casilla)

    SE IDENTIFICARON, VALORARON Y CONTROLARON LOS RIESGOS SE REVISARON INTERFERENCIAS CON OTROS TRABAJOS ADYACENTES
    SE APLICÓ EL SAS DE PROCESO ------------------------------------- Categoría de Aislamiento: SE INHABILITARON PROTECCIONES DE SEGURIDAD (Cortes, alarmas, bloqueos, etc)
    SE APLICÓ EL SAS ELÉCTRICO----------------------------------------- Cert. Aislamiento Eléctr.: EQUIPO Y ALREDEDORES ESTÁN LIMPIOS Y LIBRES DE ACEITES Y/O QUÍMICOS
    SE AISLARON E IDENTIFICARON LAS FUENTES DE ENERGÍA POTENCIAL Y/O MOTRIZ SE VERIFICARON CONDICIONES ATMOSFÉRICAS Y DIRECCIÓN DEL VIENTO
    SE APLICÓ EL PROCEDIMIENTO PARA DRENAR Y/O VENTILAR EL EQUIPO SE RETIRARON LOS MATERIALES Y QUÍMICOS COMBUSTIBLES DEL ÁREA
    SE APLICÓ EL PROCEDIMIENTO DE LAVADO Y/O SOPLADO DEL EQUIPO ESTAN ATERRIZADOS LOS EQUIPOS QUE GENERAN ENERGÍA ESTÁTICA

    I PRUEBAS DE GASES N.A.


    FECHA PRUEBA (dd/mm/aa)
    HORA PRUEBA (am, pm)
    TIEMPO DE VALIDEZ
    LEL, % ≤10
    O2, % 19.5 a 23
    CO, ppm ≤25
    H2S, ppm ≤1

    FIRMA PROBADOR
    CIERRE
    REGISTRO PROBADOR
    K
    J FIRMAS EMISIÓN Y REVALIDACIONES (Coloque "Sí" o "NO" en cada casilla)

    COMO EJECUTOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EMISOR LA APLICACIÓN DEL SAS Y LOS DEMÁS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS EJECUTOR: PERSONALMENTE DECLARO QUE:
    ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y LOS COMUNICARÉ AL GRUPO EJECUTOR. HE VERIFICADO QUE EL ESTADO DE LAS HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO
    ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ES ÓPTIMO PARA SU UTILIZACIÓN. EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS
    ENTREGO EL ÁREA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES
    COMO EMISOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EJECUTOR LA APLICACIÓN DEL SAS Y LOS DEMÁS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS
    ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIÓN DEL MISMO.

    FECHA VALIDEZ EMISOR (Área de Trabajo) EJECUTOR


    NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EJECUTOR
    DESDE - HASTA REPRESENTANTE DEL ÁREA ELÉCTRICA: PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE:
    (dd/mm/aa) FIRMA Y REGISTRO O C.C. FIRMA Y REGISTRO O C.C.
    (hora-hora)
    EL ÁREA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES

    SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE RECIBO

    EL PERMISO HA SIDO SUSPENDIDO DEFINITIVAMENTE

    SI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBEN NORMALIZAR LAS PROTECCIONES DE


    SEGURIDAD (CORTES, ALARMAS, BLOQUEOS, ETC)

    NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. AUTORIZADOR

    EMISOR ÁREA DE TRABAJO: PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE:

    EL ÁREA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES

    EL PERMISO HA SIDO SUSPENDIDO DEFINITIVAMENTE

    SI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBEN NORMALIZAR LAS PROTECCIONES DE


    SEGURIDAD (CORTES, ALARMAS, BLOQUEOS, ETC)

    NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EMISOR FECHA (dd/dm/aa) HORA (am ó pm)

    OBSERVACIONES:

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