DOCUMENTO TtCNtCO: PlAN DE AUOtTOR(A DE lA CAUDAO EN

SAlUD

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c. Documentar el proceso total para su archivamiento especial y uso posterior

para la mejora de los procesos y procedimiento asistenciales. previo fol ado
y ordenamiento de los papeles de trabajo utilizados.

4. Implementación de las Recomendaciones:

Comprende: Disenar. aprobar y ejecutar un conjunto de acciones preventivas y/o

correctivas orientadas a implementar las recomendaciones formuladas en el
informe de Auditoria.
Esta etapa corresponde ser ejecutada por los Jefes o responsables de los Servicios
o
áreas consignados expl cilamente enlas recomendaciones del Informe de
Auditoria dela Calidad de Atención.

5. Seguimiento de las Recomendaciones: Comprende el monitoreo yla

verificación del cumpl miento delas recomendaciones formuladas en elinforme
de Auditoria dela Calidad de Atención. Esta etapa corresponde ser ejecutada
por la Oficina de Gestión de la Calidad,quién debe:

a. Elaborar y mantener un registro de las recomendaciones formuladas en cada

informe de Auditoria (debe de incluir: Número y fecha del Informe de
Auditoria. Recomendación. el(los) responsable(s) de implementarlas. Plazos
estrictos. Fecha de Seguimiento y Estado dela implementación).
b. Acordar con los involucrados un plan de implementac ión de las
recomendaciones. precisando objet vos.metas.plazos y responsabilidades.
c. Solicitar por escrito al personal responsable encargado de implementar las
recomendaciones. la documentación que sustente la situación en que se
encuentra la impleme;ntación de las recomendaciones.
d. Elaborar y presentar el informe de seguimiento a la Dirección General
del Instituto.
e. De considerarlo necesario se deberá programar la realización de visitas para
verificar la implementación delas recomendaciones.

6.1.5. EVALUACIÓN DE LOS REGISTROS ASISTENCIALES

La Auditoria de Gestión Clínica o de Gest ón Sanitaria es una modalidad de Auditoria

de Gest ón aplicada a los establecimientos y Servicios de Salud. que puede mot var
oportunidades de mejoras en términos de eficiencia, efectividad, cobertura. costos y
calidad dela atención brindada.
En este caso la calidad es enfocada desde la perspect va del conjunto de
atenciones ofrecidas.y no desde la atenciónindividual.

La Auditoria de Gest ón Clínica incluye. entre otros. la evaluación de la cal dad de

los registros asistenciales.a través del cual se analiza el cumplimiento de lo
establecido en la Norma Técnica de Salud para la Gestión dela historia Cllnica
vigente

Se podrán utiizar según corresponda. los formatos de evaluación de:

./ Registros Médicos (Notas de Evolución. Hojas de Órdenes
Médicas.lnterconsultas.y demás Notas Clínicas) Gráfica de Signos Vitales,
./ Registros de Enfermería (Hoja de Balance Hidrico. Hoja Gráfica de Signos
Vitales, Kárdex de Enfermería y Notas de Evolución de Enfermería).

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 DOCUMENTO TtCNICO: Pl.AN OE AUOITORfA OE LA CAUOAO EN SALUO

g. Pertinencia del apoyo o intervención de otros profesionales o especialistas.

h. Evaluación dela seguridad dela atención y reporte de eventos adversos hallados

Esta metodología se aplica paralas Auditorias realizadas por el Comité de Auditoria en

Salud y el Comité de Auditoria Médica

6.1.4. PROCESO DE LA AUDITORÍA

En el proceso de Auditoria de ta Cal dad se identifican las siguientes etapas:

1. Planeamiento: Corresponde al Comité de Auditoria definir los objetivos y alcance de

la auditoria. para lo cual se debe:

a. Obtenerinformación generaldel proceso y dela atención que se va a auditar,

asl como del servicio o unidad donde ésta se brindó (organización.
funciones. normas. planes, programas y proceso de atención).
b. Obtenerinformación sobre auditorias anteriores en relación al caso.
c. Definir tos criterios de auditoria a utlizar (normativas. guias de práctica clínica.
manuales.otros)
d. Elaborar los documentos de trabajo (plan de trabajo.lista de chequeo y otros)
en base a tos criterios establecidos.
e. Establecer el cronograma del plan de trabajo.

2. Ejecución:Corresponde al Comité de Auditoria cumplir las diferentes actividades

que deben ser desarrolladas en forma secuencial,siendolas siguientes:

Verificación de la Información: Actividad de confirmación mediante la

aportación de ev1den cia objetiva del cumplimiento de los criterios
establecidos: utilizando para ello.todos los medios e instrumentos que
consideren pertinentes.

Anál sis y discusión: Revisión y evaluación de la historia clínica, de los

registros y otros documentos relacionados con ta auditoria a realizar: revisión
y evaluación y análisis de los hallazgos. Con ta información obtenida se
elaborará una lista de No Conformidades y se sustentará con la evidencia
encontrada.

Comunicación de las no conformidades a los (las) auditores (as): en el

caso de que se considere pertinente y con la finalidad de recoger la
información correspondiente, en forma de descargo.

En los casos de Auditorias Programadas. se podrá considerar realizar:

Reunión de inicio: Actividad de presentación del Comité de Auditoria ante
el servicio o unidad donde se brindó la atención que se va a auditar para
informar los criterios a emplear. los objetivos,el alcance y el cronograma.
./ Reunión final o de cierre: Discusión con los auditados respecto a los
contenidos del informe de campo, presentando de forma objetíva los
hallazgos. con la finalidad de hacerlo una oportunidad de mejora.

3. Elaboración delInforme !Final: Corresponde al Comité de Auditoria

a. Redactar de manera clara y concisa las No conformidades de la Auditoria, asl

comolas conclusiones y recomendaciones.
b. Elevar elinforme final a la Oficina de gestión de la Calidad. quienla remit rá
a la Dirección Generalluego de verificar que cumple conlos requisitos de
calidad de la Auditoria. ·

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 DOCUMENTO TtCNICO: Pl.AN OC AUDITORÍA DE LA CAllDAO EN SAlUO

6.1.2. PRINCIPIOS DE AUDITORIA

La Auditoria de la Calidad dela Atención t ene por principio fundamental buscar la

mejora continua. En ninguna circunstancia el auditor está facultado para emitir
pronunciamientos que establezcan responsabi idades personales o colectivas de
tipo, médico legal o recomendaciones punit vas. por no ser el objetivo de la
Auditoria de Cal dad.

Conducta Ética: El auditor debe abstenerse de real zar actos que atenten contra el
buen ejercicio dela profesión: procediendo en todo momento de acuerdo con los más
elevados preceptos de la moral; actuando siempre en formaleal,digna y de buena
fe:evitando su participación en acciones fraudulentas de cualquierindole.

Confidencialidad: Se requiere de un compromiso de reserva del auditor conlas

fuentes de información.porlo que esindispensable guardar el secreto profesional, yla
reserva sobre la información ala que se tiene acceso durante la auditoria.

Veracidad : Los hallazgos y conclusiones emitidas en losinformes de la auditoria

deben reflejar con autenticidad y exactitud los hallazgos de la auditoria.

Diligencia: Los auditores proceden con el debido cuidado.de acuerdo con laimportancia
de la tarea que desempeñan y la confianza depositada en ellos por la entidad o servicio
auditado. en resguardo de los intereses y derechos delos usuar os.

Independencia: Esla base para el ejercicio cabal y responsable de la función de

auditor de la cal dad. No pueden estar sujetos a mandatos o presiones que alteren
su criterio. análisis y conclusiones enla auditoria,y deben estarlibres de cualquier
sesgo o conflicto de intereses

Imparcialidad: Las opiniones.conclusiones y recomendaciones del auditor requieren

del equilibrio y ponderación de quien no se aleja de la verdad , y no inclina su
criterio indebidamente ante ninguna delas partes.

Objetividad: El auditor basa su accionar enlas evidencias objetivas que sustenten

sus hallazgos y conclusiones.

Respeto por los derechos y el honor de las personas: Consiste en no afectar

negativamentela honra de los profesionales ni los derechos de los usuarios. por
ningún motivo subalterno. En todo momento se debe mantener el respeto a los
profesionales auditados.

6.1.3. METODOLOGÍA

La metodologia de la auditoria de la Calidad de la Atención en Salud. en su

análisis integral.considera los siguientes aspectos:

a. Concordancia de las prácticas santar as evaluadas con las mejores prácticas

definidas. aceptadas y estandarizadas en disposiciones previamente establecidas
(criterios) entre las que se encuentran las guías de práctica clínica .
b. Coherencia entreanamnesis, examen clínico, diagnóstico y plan de trabajo.
c. Congruencia entre diagnóstico y tratamiento.
d. Pertinencia del plan de trabajo: exámenes de patología clínica. de diagnóstico por
imágenes. interconsultas. referencias,procedimientos diagnósticos y terapéut cos.
e. Oportunidad de atención.
f. Adecuado manejo posterior al diagnóstico de acuerdo a evolución y resultado de
los exámenes.

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 DOCUMENTO TtCNtCO: PLAN DE AUOfTQR(A OE lA CAUOAOEN SAlUO
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HISTORIA CLÍNICA (HC). - Es el documento médico legal, en el que se registran los

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datos de identificación y de los procesos relacionados conla atención del paciente.en
forma ordenada. integrada . se-cuencial e inmediata. de la atención que el médico u
otros profesionales de salud brindan al paciente. La información contenida en la
misma , debe corresponder al registro veraz y completo de la atención, y ala
apreciación clínica del estado de salud delpaciente.

INCIDENTE. - Sucesoimprev sto y nointencional durante la atención de la salud que

no ha causado daño,pero que es susceptible de provocarlo en otras circunstancias. El
daño que podría haber ocasionado al paciente es innecesario eimprevisto (hay daños
en la atención que son necesarios. como una incisión en la piel en una cirugia, y
que no constituyen un incidente). Cuando unincidente causa daño o lesión se
denomina evento adverso.

INFORME FINAL DE AUDITORÍA. - Es un documento que se emite al término de

la auditoria, describe todos los pasos seguidos en el proceso. las conformidades y
no conformidades.así como las recomendaciones necesarias para su corrección.

MEDICO TRATANTE. - Es el profesional médico que maneja el problema del

paciente. conduce el diagnóstico y tratamiento. En aquel establecimiento en el que
hubiere un grupo de médicos a cargo de la atención en internamiento. el médico
tratante es aquel que atiende y/o diagnostica por primera vez al paciente a su
ingreso en el servicie de hospitalización y en tanto permanezca en éste. Cuando
el paciente es trasladado a otro servicio o unidad. el médico tratante es aquel que
decide o asume su tratamiento médico o quirúrgico.En ambos casos. en ausencia
del médico tratante corresponde al médico jefe del servicio o quien haga sus veces
asumir dicha responsabilidad. Lo dispuesto no incluye alos médicos residentes por
estar en fase de formación .

NO CONFORMIDAD.- Incumplimiento de un criterio en auditoría.

PLAN ANUAL DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD. ·

Constituye el documento en el cual se establece la relación de actividades de
auditoría que a lo largo del año serán desarrolladas por las diferentes unídades o
comités de auditoría,en coordinación con a Oficina de Gestión dela Calidad del
establecimiento o su equivalente.

RECOMENDACIONES. - Constituyen las propuestas o sugerencias que hace el

Comité de Auditoria, orientadas a la adopción de las acciones tendientes a mejorar o
superar las condiciones de los hallazgos en la Auditoría, mediante acciones
correctivas y/o preventivas. Las recomendaci<Mes deben responder el qué.el quién,y el
cuándo respecto alas propuestas planteadas.

RIESGO. - Factor que incrementala probabi idad de ocurrencia de un evento

adverso dentro del proceso de atención de salud.

SERVICIOS MÉDICOS DE APOYO .- Son unidades productoras de servicios de salud

que funcionan independientemente o dentro de un establecimiento. con o
sininternamiento segun corresponda , que brindlan servicios complementarios o
auxiiares de la atención médica, que tienen por finalidad coadyuvar en el diagnóstico.
tratamiento y rehabilitación de los problemas clinicos.

SUMILLA. - Titulo que resume el hallazgo. Es la parte de la estructura de la reacción

de cada uno delos hallazgos en una auditoria.

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 OOCUMENTO TtCNICO: PI.AH OE AUOIT()ftÍA OE: LA CAUDAOENSALUO

salud respecto a una atención médica.quirúrgica algún otro procedimiento. en

formalibre. voluntaria y consciente. después que el médico u otro profesional de salud
competentele hainformado dela naturaleza de la atención. incluyendo los riesgos
reales y potenciales. efectos colaterales y efectos adversos , ademas de los
beneficios. Por lo tanto. solo después del conocimiento de esta información el
paciente o su representante legal suscribe y autorizala intervención o
procedimiento. junto con el profesional responsable. Se exceptúa de consentimiento
informado en caso de situación de emergencia ,segúnlos artículos 4 y 40 de ta Ley Nº
26842 ,Ley General de Salud.

CRITERIO. - Es aquel dispositivo legal, documento normativo, disposición.

parámetro o requisito, basado en evidencias científicas. que ha sido vulnerado o
incumpl do. y que genera que se afecte la calidad de atención. Durante el proceso de
auditoria sirve para contrastarla atención de salud. Es parte de la estructura de la
redacción de cada uno de los hallazgos de una Auditoria de Caso.

EVALUACIÓN DE CALIDAD DEL REGISTRO. - Verificación seriada o muestra! de la

calidad de los registros delas atenciones de salud br ndadas y en los formatos que
forman parte de la Historia Cllnica:incl'uye los registros médicos.de enfermería. de
obstetricia, de odontología, de tecnología médica y otros. según corresponda.
Constituye una de las herramientas para la Auditoria de Gestión Cl nica.

ESTABLECIMIENTO DE SALUD.- Entiéndase por establecimiento de salud aquellos que

realizan actividades de prevención, promoción. recuperación, diagnóstico. tratamiento y
rehabilitación. dirigidas a mantener o restablecer el estado de salud de las personas.

EVENTO ADVERSO.- Unalesión o resultado. no intencional, en la salud del

paciente. directamente asociado con la atención de salud.Puede estar causado por
errores o por la imprevisible reacción del organismo del paciente.

EVENTO CENTINELA.- Es aquel evento adverso que produce la muerte o un daño

físico o psicológico severo de carácter permanente. que no estaba presente
anteriormente y que requiere tratamiento permanente o cambio en el estilo de vida
cuya ocurrencia debe interpretarse como una señal de alarma para el sistema de
vigilancia de la calidad en salud. pues porlo general es la manifestación de que algo
está fallando en el proceso de atención. No todos los eventos adversos son eventos
centinela.

EVIDENCIA DE LA AUDITORÍA .- Son registros. declaraciones de hechos o

cualquier información objetiva o demostrable que sustenta la existencia o veracidad de
los hallazgos y que son verificables.

FUENTES PARA AUDITORÍA .. - sonlos documentos que registranla atención de

salud del usuario y que constituyen el sustento del Informe de Auditoría. siendo
la Historia Clínica (HC) la fuente por excelencia. Además. se incluyen los Libros
de Registro de Emergencia, Sala de operaciones. de Sala de Partos. y otros
registros cllnicos que contenganinformación relacionada al caso.

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA. - Recomendaciones basadas en la mejor evidencia

científica y desarrolladas sistemáticamente acerca de un problema clínico especifico
para asistir tanto al personal de la salud como a los pacientes en el proceso de
toma de decisiones para una apropiada y oportuna atención a la salud.

HALLAZGOS DE AUDITORÍA . - Se refieren a los resultados de la evaluación de la

evidencia de la auditoria dela calidad de atención en salud, recopilada frente al criterio
de auditoria.Los hallazgos dela auditoria puedenindicar conformidad o no conformidad
con los criterios de auditoria.u oportunidades de mejora.

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 DOCUME NTO T CNICO: PlAN DE AUOO()fl;ÍA (){ LA CAUDAO EN SALUD

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administrativos. relacionados directamente con la atención brindada. La

metodología sugerida es el análisis de causa raíz.

AUDITORÍA REGULAR/ORDINARIA .- Tipo de Auditoria de la Cal dad dela Atención

en Salud. que se realiza de manera programada. puede ser auditoria interna o
externa. auditoria médica auditoria en salud.que evalúa la calidad de atención
brindada.

AUDITORIA DIRIMENTE.- Tipo de Auditoria dela Calidad de la Atención en Salud.

que se realiza en determinadas >Circunstancias y dispuestas por la Autoridad de
Salud. Establecela evaluación definifrva cuando tiene el antecedente de Auditorias de la
Calidad previas sobre el mismo incidente clinico. y que han tenido conclusiones
contradictorias u objetables. Se dispone como Auditoria de Caso y es externa.

AUDITORÍA DE GESTIÓN CLÍNICA.- Una modalidad de Auditoría de Gestión

aplicada a los establecimientos y servicios de salud. que pueden motivar
oportunidades de mejora en términos de eficiencia,efectividad.cobertura.costos.y
calidad dela atención br ndada.En este caso la calidad es enfocada desde la
perspect va del conjunto de atenciones ofrecidas. y no desde la atención individual.
Evalúa los indicadores de rendimiento de los servicios asistenciales.la calidad de los
registros.la verificación de la aplicación de la normas y reglas respecto a la
atención brindada. y la evaluación de los procesos administrativos propios del
es1ablecimiento de salud o servicio médico de apoyo. Está orientada a mejorar la
efect vidad. eficiencia y economia en el uso de sus recursos. Comprende la
Auditoría de Registro, Auditoria de Seguros. Auditoría de Procesos de Gestión.
entre otros.

ACCIÓN CORRECTIVA .- Acción tomada para eliminar la causa de una no

conformidad detectada u otra situaciónindeseada .

ACCIÓN PREVENTIVA.- Acción tomada para eliminar la causa de una no

conformidad potencial uotra situación potencialmente no deseada.

ACTO MÉDICO. - Toda acción o dísposícíón que realiza el médico en el ejercicio de

la profesión médica. Ello comprende los actos de prevención, promoción.
diagnóst co, terapéutica y pronóstico que realiza el médico enla atenciónintegral de
pacientes.asi como los que deriven directamente de éstos.

CALIDAD DE LA ATENCIÓN.- Expresa una situación deseable de la atención de

salud que se alcanza por la presencia de ciertas características o cualidades enla
atención (que se denominan atributos de calidad.en sus 3 dimensiones:
técnica ,humana y de entorno) y por el cumplimiento de dispositivos legales,
documentos normativos, requisitos y estándares pertinentes.

CAUSA. - Razón o mot vo fundamental que ocasionala condición,y que para la

auditoría se relaciona al incumplimiento del criterio.Es parte dela estructura de la
redacción de cada uno de los hallazgos en una Auditoría de Caso.

CONCLUSIÓN. - Juicio de carácter profesional.basado en hechos objetivos y

probados. y eldesarrollo de la ciencia yla tecnología de la salud. aplicados a la
auditor a realizada.

CONDICIÓN.- Descripción delhallazgo.situaciónirregular o deficiencia

encontrada ,cuyo grado de desviació n debe ser demostrado con evidencia objetiva
.Es parte de la estructura de la redacción de cada uno delos hallazgos en una
Auditoria de Caso.

CONSENTIMIENTO INFORMADO. - Es la autorización expresa que el paciente o

su representante legal cuando el paciente está imposibiitado, otorga al profesional
de la

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 DOCUMENTO TECNlCO: Pt.AN OE AUDITORÍA OE lA CAUOAO EN SALUD

- Resolución del Consejo Nacional Nº 5295 CN-CMP-2007 , que aprueba el Código de

ética y Deontología delColegio Médico del Perú;

VI.CONTENIDO DEL PLAN

6.1 ASPECTOS TECNICOS CONCEPTUALES

6.1.1 DEFINICIONES OPERATIVAS

AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD. - Es el procedimiento

sistemático y continuo de evaluación delcumplimiento. por los profesionales de salud.
de estándares y requisitos de calidad de los procesos de atención en salud alos
usuarios de manera individual. y que tienen como finalidad fundamental la búsqueda
de la mejora cont nua de las atenciones en los establecimientos de salud y servicios
médicos de apoyo. Estoimplica:
./ La relación de actividades de evaluación y seguimiento de procesos en
salud definidos como prioritarios.
./ La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar
previamente definida mediante guías y normas técnicas.cientlficas y administrativas.
./ La propuesta e implementación de recomendaciones tendientes a corregir
las desviaciones detectadas y el seguimiento delas mismas.
,/ La Auditoría de la Calidad dela atención en Salud, en ninguna modalidad o
tipo,tiene
motivaciones o fines punitivos.

AUDITORIA INTERNA. - Tipo de Auditoría realizada por el Comité de Auditoría

del establecímíento en Salud para una atención que se realizó allí mísmo.

AUDITORIA EXTERNA. - Tipo de Auditoría real zada por elComité de Auditoría ajeno al
establecimiento de salud donde se realizó la atención auditada.

AUDITORIA MEDICA. - Tipo de Auditor ia sobre un Acto Médico realizada por

profesionales médicos. que no han participado enla producción de datos oinformación,
ni en la atención médica . Esla revisión detallada de registros y procesos médicos
seleccionados con el objetivo de evaluarla calidad de atención médica brindada,
Incluye los aspectos de prevención. promoción recuperación y rehabilitación en salud.
así como el diagnóstico, tratamiento y evoltJción, y el uso de recursos,segun
corresponda .

AUDITORIA EN SALUD .- Tipo de Auditoria de la Calidad de la Atención en Salud

sobre todo el proceso de atención realizada,o sobre un aspecto en particular de la
atención (en enfermería. obstetric ia, u otros); es llevada a cabo por
profesionales de la salud, capacitados y formados para real zar Auditoría de la
Calidad. Puede incluir aspectos administrativos .relacionados directamente con la
atención brindada.

AUDITORIA PROGRAMADA . - Tipo de Auditoría que se real za en cumplimiento de

la planificación anual que hace el establecimiento de salud, para auditar atenciones
realizadas por departamento o servicio asistencial. Están incluidos en el Plan Anual

AUDITORÍA DE CASO.- Tipo de Auditoria dela Caldad dela Atención en Salud.que no

está incluida en el Plan Anual. Se realizará ante la presencia de un incidente de
tipo cllnico. que ha generado daño real(evento adverso) o potencialal usuario en el
proceso de atención. independiente de que genere repercusión en los medios
públicos. o denuncias. reclamos o quejas de parte afectada ointeresada. Por lo
general obliga a la participación de diferentes especialidades médicas. y
puede incluir aspectos