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    Circulacion Fetal - Lagman

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    Circulación fetal
    Antes del nacimiento la sangre de la placenta, con una saturación de oxígeno
    aproximada de 80%, regresa al feto por la vena umbilical. Al aproximarse al
    hígado, la mayor parte de esta sangre pasa del conducto venoso a la vena cava
    inferior, con lo que evita que todo el flujo sanguíneo se quede a nivel hepático.
    Un volumen menor ingresa a los sinusoides hepáticos y se mezcla con la sangre
    de la circulación portal (Fig. 13-52). Un mecanismo de esfínter en el conducto
    venoso, cercano al sitio de drenaje de la vena umbilical, regula el flujo de la
    sangre umbilical por los sinusoides hepáticos. Este esfínter se cierra cuando la
    contracción uterina incrementa en gran medida el retorno venoso, lo que impide
    la sobrecarga súbita del corazón.

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    FIGURA 13-52 Circulación fetal antes del nacimiento. Flechas, dirección del flujo sanguíneo.
    Obsérvese el sitio en que la sangre oxigenada se mezcla con la desoxigenada en (I) el hígado, (II) la
    vena cava inferior, (III) la aurícula derecha, (IV) la aurícula izquierda y (V) el sitio de drenaje del
    conducto arterioso en la aorta descendente.

    Tras un tránsito breve por la vena cava inferior, en que la sangre placentaria
    se mezcla con la sangre desoxigenada que regresa de las extremidades inferiores,
    ingresa a la aurícula derecha. Ahí es dirigida hacia el foramen oval por la
    válvula de la vena cava inferior, y la mayor parte de la sangre entra directamente
    a la aurícula izquierda; la crista dividens, el borde inferior del septum secundum,
    evita el ingreso de un volumen escaso de sangre, y lo obliga a permanecer en la

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    aurícula derecha. En ese sitio se mezcla con la sangre desaturada que regresa de
    la cabeza y los brazos por la vena cava superior.
    Desde la aurícula izquierda, en que se mezcla con una cantidad pequeña de
    sangre desaturada proveniente de los pulmones, la sangre ingresa al ventrículo
    izquierdo y a la aorta ascendente. Puesto que las arterias coronarias y las
    carótidas son las primeras ramas de la aorta ascendente, la musculatura cardiaca
    y el cerebro reciben sangre bien oxigenada. La sangre desaturada que proviene
    de la vena cava superior fluye por el ventrículo derecho hacia el tronco
    pulmonar. Durante la vida fetal la resistencia en los vasos pulmonares es alta, de
    modo que la mayor parte de esta sangre pasa directo por el conducto arterioso
    hacia la aorta descendente, donde se mezcla con la sangre que proviene de la
    aorta proximal. Tras recorrer la aorta descendente, la sangre fluye hacia la
    placenta por las dos arterias umbilicales. La saturación de oxígeno en las arterias
    umbilicales es cercana a 58%.
    En su curso desde la placenta hasta los órganos del feto, la sangre
    proveniente de la vena umbilical pierde de manera gradual su gran contenido de
    oxígeno al tiempo que se mezcla con la sangre desaturada. En teoría la mezcla
    puede ocurrir en los sitios siguientes (Fig. 13-52, I a V):
    I. Hígado, por la mezcla con un volumen escaso de sangre que regresa del
    sistema portal
    II. Vena cava inferior, que lleva la sangre desoxigenada que regresa de las
    extremidades inferiores, la pelvis y los riñones
    III. Aurícula derecha, por su mezcla con la sangre que procede de la cabeza y
    las extremidades superiores
    IV. Aurícula izquierda, en que se mezcla con la sangre que regresa de los
    pulmones
    V. El punto de entrada del conducto arterioso hacia la aorta descendente

    Cambios circulatorios al nacer


    Los cambios en el sistema vascular al nacer se dan por la suspensión del flujo
    sanguíneo placentario y por el inicio de la respiración. Debido a que el conducto
    arterioso se cierra mediante la contracción muscular de su pared, el volumen
    sanguíneo que fluye por los vasos pulmonares aumenta con rapidez. Esto, a su
    vez, incrementa la presión en la aurícula izquierda. De manera simultánea, la
    presión en la aurícula derecha disminuye como consecuencia de la interrupción
    del flujo sanguíneo placentario. El septum primum se adosa entonces al septum
    secundum y tiene lugar un cierre funcional del foramen oval.
    En resumen, los cambios siguientes ocurren en el sistema vascular tras el
    nacimiento (Fig. 13-53):
    El cierre de las arterias umbilicales, que ocurre por la contracción de la
    musculatura lisa de sus paredes, quizá se deba a estímulos térmicos y mecánicos,
    y al cambio de la presión del oxígeno. Desde la perspectiva funcional las arterias
    se cierran pocos minutos después del nacimiento, si bien la obliteración real de
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    su luz como consecuencia de la proliferación fibrosa puede tomar entre 2 y 3


    meses. Los extremos distales de las arterias umbilicales constituyen los
    ligamentos umbilicales mediales, en tanto sus segmentos proximales
    permanecen permeables y forman las arterias vesicales y las arterias iliacas
    internas (Fig. 13-53).

    FIGURA 13-53 Circulación en el humano después de nacer. Obsérvense los cambios que ocurren como
    consecuencia del inicio de la respiración y de la interrupción del flujo sanguíneo placentario. Flechas,
    dirección del flujo sanguíneo.

    El cierre de la vena umbilical y del conducto venoso ocurren poco después


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    del cierre de las arterias umbilicales. Así, la sangre de la placenta puede ingresar
    al neonato durante algún periodo tras el nacimiento. Una vez obliterada, la vena
    umbilical constituye el ligamento redondo del hígado, en el borde inferior del
    ligamento falciforme. El conducto venoso, que se extiende desde el ligamento
    redondo hasta la vena cava inferior, también se oblitera y da origen a ligamento
    venoso.
    El cierre del conducto arterioso por la contracción de su pared muscular
    sucede casi de inmediato tras el nacimiento; es mediado por la bradicinina, una
    sustancia que se libera de los pulmones durante su insuflación inicial. Se piensa
    que la obliteración anatómica completa por proliferación de la íntima toma entre
    1 y 3 meses. En el adulto el conducto arterioso obliterado constituye el
    ligamento arterial.
    El cierre del foramen oval es consecuencia de un incremento de la presión
    en la aurícula izquierda, combinado con una disminución de la presión en el lado
    derecho. Con la primera respiración el septum primum es comprimido contra el
    septum secundum. No obstante, durante los primeros días de vida, este cierre es
    reversible. El llanto del bebé genera un cortocircuito derecha-izquierda, que
    explica los periodos de cianosis en el neonato. La aposición constante conduce
    en forma gradual a la fusión de los dos tabiques en alrededor de 1 año. A pesar
    de esto, en 20% de los individuos nunca se logra un cierre anatómico perfecto
    (foramen oval permeable).

    Sistema linfático
    El sistema linfático comienza su desarrollo en una etapa posterior al del sistema
    cardiovascular, y no aparece sino hasta la quinta semana de la gestación. Los
    vasos linfáticos se generan como invaginaciones saculares a partir del endotelio
    de las venas. Se forman seis sacos linfáticos primarios: dos yugulares, en la
    unión de las venas subclavia y cardinal anterior; dos iliacos, en el punto de
    unión de las venas iliaca y cardinal posterior; uno retroperitoneal, cerca de la
    raíz del mesenterio; y una cisterna del quilo, dorsal a la región del saco
    retroperitoneal. Conductos numerosos conectan los sacos entre sí y drenan la
    linfa desde las extremidades, la pared corporal, la cabeza y el cuello. Dos
    canales principales, los conductos torácicos derecho e izquierdo, unen los sacos
    yugulares con la cisterna del quilo y, pronto, se establece una anastomosis entre
    estos conductos. El conducto torácico se desarrolla así a partir de la porción
    distal del conducto torácico derecho, la anastomosis y la porción craneal del
    conducto torácico izquierdo. El conducto linfático derecho deriva del segmento
    craneal del conducto torácico derecho. Los dos conductos conservan sus
    conexiones originales con el sistema venoso y drenan en la confluencia de la
    vena yugular interna y la subclavia. Las anastomosis numerosas generan muchas
    variaciones en la estructura final del conducto torácico.
    La determinación del linaje linfático está regulada por el factor de
    transcripción PROX1, que induce una regulación positiva de los genes para los
    vasos linfáticos y regulación negativa sobre los genes para los vasos sanguíneos.
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