Formato Accidente de Trabajo Version 1

FORMATO ACCIDENTE DE TRABAJO
Fecha: ...............................
Nombres y Apellidos: ………………………………………………………………………………………………….......................
Cedula: …………………………...... Edad:……………………........
Fecha de ingreso:…………………. SAP……………………….........
Almacén………………………………… Área de Trabajo……………………………………….
Fecha del Accidente…………………………………………… Hora del Accidente……………………............
Horario de Trabajo del día del Accidente……………………………………………...........
Cargo: ...............................................................................................................
Señale con una X si el accidente fue en:

INSITU : IN ITINERE:
Dentro de las instalaciones del trabajo En la ruta Casa o trabajo (viceversa)
Dirección del accidente:……………………………………………………………………………………………………...............
Dirección de domicilio:…………………………………………………………………………………………………...................
Parroquia: ..............................................................
Bachiller (especialidad): ..........................................
Teléfono Personal:…………………………………. Teléfono de Emergencia:………………………………
Testigos de los hechos sucedidos: 1.- ………………………………………………………………………..
2.- ………………………………………………………………………..
Descripción del Accidente:
(La narración debe ser ordenada, cronológica y secuencial, detallando de forma clara, precisa y concisa
hechos ocurridos, consecuencias que tuvo el accidente como lesiones, heridas ocasionadas, entorno y
espacio en que ocurrió el accidente, herramientas, máquinas u otros elementos presentes, así como las
acciones realizadas para atender la emergencia)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………............
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Unidad Médica donde recibió atención:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………............
Detallar como se realizó el traslado a la unidad médica:
(Si fue solo o acompañado, en ese caso indicar el nombre, si el vehículo en el que se traslado fue
particular, ambulancia, transporte público o no hubo traslado, detallar algún otro hecho relevante)
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.
Indicar si le emitieron certificado médico: Si No
Indicar si le entregaron formulario de accidente del IESS: Si No
Nombre y código del médico que lo atendió………………………………………………………………….
En caso de accidente en In Itinere adjuntar: Foto de licencia, parte policial, denuncia o ATM.
NOMBRE Y NÚMERO DEL GERENTE……………………………………………………………………………………
FIRMA DEL TRABAJADOR ....................................................................................................
Nombres y Apellidos del trabajador: .................................................................................

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Cedula: …………………………...... Edad:……………………........

Fecha de ingreso:…………………. SAP……………………….........

Almacén………………………………… Área de Trabajo……………………………………….

Fecha del Accidente…………………………………………… Hora del Accidente……………………............

Horario de Trabajo del día del Accidente……………………………………………...........

Señale con una X si el accidente fue en:

Dentro de las instalaciones del trabajo En la ruta Casa o trabajo (viceversa)

Dirección del accidente:……………………………………………………………………………………………………...............

Bachiller (especialidad): ..........................................

Teléfono Personal:…………………………………. Teléfono de Emergencia:………………………………

Testigos de los hechos sucedidos: 1.- ………………………………………………………………………..

Descripción del Accidente:

Unidad Médica donde recibió atención:

Detallar como se realizó el traslado a la unidad médica:

Indicar si le emitieron certificado médico: Si No

Indicar si le entregaron formulario de accidente del IESS: Si No

Nombre y código del médico que lo atendió………………………………………………………………….

NOMBRE Y NÚMERO DEL GERENTE……………………………………………………………………………………

FIRMA DEL TRABAJADOR ....................................................................................................

Nombres y Apellidos del trabajador: .................................................................................

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