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    Empresa: Trabajador:

    Domicilio: NIF: N mero empleado:


    CIF: N mero de afiliaci n a la Seguridad Social:
    C digo de Cuenta de Cotizaci n a la Grupo profesional:
    Seguridad Social: Grupo de Cotizaci n: Fec a de antig edad:

    Periodo de li uidaci n: del de al de de Total d as

    I. DEVENGOS
    1. Percepciones salariales IMPORTE 2. Percepciones no salariales IMPORTE TOTALES
    Salario base Indemnizaciones o suplidos
    Horas extraordinarias
    Gratificaciones extraordinarias Prestaciones e indemnizaciones de la Seguridad Social
    Salario en especie
    Complementos salariales:
    Indemnizaciones por traslados, suspensiones o despidos

    Otras percepciones no salariales

    A. TOTAL DEVENGADO (1 + 2) ...........


    II. DEDUCCIONES
    1. Aportaci n del trabajador a las cotizaciones a la Seguridad 2. Impuesto sobre la renta de las personas
    Social y conceptos de recaudaci n conjunta f sicas
    Contingencias comunes % 3. Anticipos
    Desempleo % 4. Valor de los productos recibidos en especie
    Formaci n Profesional % 5. Otras deducciones
    Horas extraordinarias:
    Fuerza mayor o estructurales %
    No estructurales %
    TOTAL APORTACIONES ..........
    B. TOTAL A DEDUCIR (1 + 2 + 3 + 4 + 5) .................
    L UIDO TOTAL A ERCIBIR (A B) .................
    Firma y sello de la empresa de de
    RECIB

    DETERMINACI N DE LAS BASES DE COTI ACI N A LA SEG RIDAD SOCIAL CONCEPTOS DE RECA DACI N CON NTA DE
    LA BASE S ETA A RETENCI N DEL IRPF APORTACI N DE LA EMPRESA APORTACI N
    BASE TIPO
    Importe remuneraci n mensual ................ EMPRESA
    1. Contingencias comunes Importe prorrata pagas extraordinarias ....
    TOTAL .................................................................................
    AT y EP ...............................................
    2. Contingencias profesionales y conceptos de Desempleo ..........................................
    recaudaci n conjunta Formaci n Profesional ........................
    Fondo Garant a Salarial ......................
    3. Cotizaci n adicional oras extraordinarias .....................................................................
    4. Base sujeta a retenci n del IRPF ....................................................................................

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