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Formulario: 002

SOLICITUD DE BENEFICIO DE AYUDA ECONÓMICA


EN CONCEPTO DE GUARDERÍA – Resolución (CS) 129/10

Nombre y apellido: ................................................................................


DNI: ...................................... Legajo: ................
Área o Dependencia: ..............................................................................

Beneficiario Cargo que ocupa: ..................................................................................

:: En caso de ser Becario indique:


Datos de la Beca: ..................................................................................
Período de otorgamiento: Desde: ....../....../........... Hasta: ....../....../............

Datos de los hijos por quienes se solicita el beneficio


Edad
Nombre y apellido Menor Mayor
de 3 años de 3 años

Documentación a consignar
.: Trabajador varón, certificado de finalización de maternidad o excedencia,
o bien certificado de trabajo de la esposa
.: Fotocopia del Formulario AFIP 102
.: Certificado de Inscripción a Guardería
.: Certificado de Alumno Regular al inicio / fin del año lectivo

Declaro bajo Juramento que los datos consignados son correctos y completos y que he confeccionado los
mismos sin omitir dato alguno que deban contener siendo fiel expresión de la verdad. A su vez declaro
conocer las condiciones para el otorgamiento del beneficio que estipula la Resolución (CS) Nº 129/10.

....../......./............ ................................... .....................................................


Fecha Firma Aclaración

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