Caso clínico

Rev Mex Urol. 2018 marzo-abril;78(2):155-161.

Experiencia inicial en derivación

urinaria intracorpórea posterior a
cistectomía radical laparoscópica
asistida por robot
Christian Isaac Villeda-Sandoval,1 Ricardo Almeida-Magaña,2 Alan de Jesús
Martínez-Salas,3 Miguel Ángel Pacheco-Hernández,2 Juan Carlos Orozco-Lara1

Resumen
ANTECEDENTES: La derivación urinaria intracorpórea asistida por
robot es un procedimiento complejo y poco utilizado; sin embargo,
ha demostrado resultados oncológicos y funcionales similares a los
de la cirugía por acceso abierto.
CASO CLÍNICO: Se realizó una revisión retrospectiva de 3 pacientes a
quienes se efectuó cistectomía radical, incluidos en nuestro programa
de cirugía robótica, entre marzo y mayo de 2017. Durante ese periodo
se realizaron 2 neovejigas ortotópicas intracorpóreas y 1 conducto ileal
intracorpóreo, en pacientes de 49, 45 y 70 años, respectivamente. Un
paciente requirió trasfusión de un paquete globular y otro manifestó
infección de vías urinarias y requirió hospitalización. El tiempo quirúr-
gico fue de 540, 570 y 480 minutos para cada paceintes. La estancia
posquirúrgica fue de 6, 8 y 5 días, respectivamente.
CONCLUSIONES: Las complicaciones registradas fueron aceptables,
con adecuado control oncológico y funcional en pacientes sometidos
a derivación urinaria intracorpórea asistida por robot; por lo tanto, se
sugiere extender su práctica en nuestro medio.
PALABRAS CLAVE: Neovejiga; cistectomía radical; derivación intra-
corpórea; conducto ileal.
1
Servicio de Uro-Oncología, Hospital General Naval
de Alta Especialidad, Secretaría de Marina, Ciudad
de México.
2
Residente de Urología, UMAE Lic. Manuel Ávila
Camacho (IMSS), Puebla, México.
3
Residente de Urología, Hospital General Dr. Manuel
Gea González (SSA), Ciudad de México.
Rev Mex Urol. 2018 March-April;78(2):155-161.
Recibido: octubre 2017
Initial experience in intracorporeal Aceptado: marzo 2018

urinary diversion after robotic-assisted Correspondencia

Christian Isaac Villeda Sandoval
laparoscopic radical cystectomy [email protected]

Christian Isaac Villeda-Sandoval,1 Ricardo Almeida-Magaña,2 Alan de Jesús Este artículo debe citarse como
Martínez-Salas,3 Miguel Ángel Pacheco-Hernández,2 Juan Carlos Orozco-Lara1 Villeda-Sandoval CI, Almeida-Magaña R, Martínez-
Salas AJ, Pacheco-Hernández MA,
Abstract Orozco-Lara JC. Experiencia inicial en derivación
urinaria intracorpórea posterior a cistectomía radical
BACKGROUND: Robotic-assisted intracorporeal urinary diversion is a complex laparoscópica asistida por robot. Rev Mex Urol. 2018
procedure that has shown similar oncologic and functionalresults to those with marzo-abril;78(2):155-161.
the open technique. It has not been widely performed. DOI: https://doi.org/10.24245/revmexurol.v78i2.1693

www.revistamexicanadeurologia.org.mx 155
 Revista Mexicana de Urología 2018 marzo-abril;78(2)

CLINICAL CASE: A retrospective review was conducted on 3 patients that

underwent radical cystectomy in our robotic surgery program within the time
frame of March and May 2017. Two intracorporeal neobladders and 1 intra-
corporeal ileal conduit were formed in patients that were 49, 45, and 70 years
of age, respectively. One patient required transfusion with one unit of packed
red blood cells and another patient presented with a urinary tract infection that
required hospitalization. Surgery duration in the respective three cases was 540,
570, and 480 minutes and postoperative hospital stay was 6, 8, and 5 days.
CONCLUSIONS: In our present first case series of patients that underwent
robotic-assisted intracorporeal urinary diversion, the complications were ac-
ceptable and oncologic and functional control was adequate, demonstrating
its feasible use in our medical environment.
KEYWORDS: Neobladder; Radical cystectomy; Intracorporeal derivation; Ileal
conduit.

ANTECEDENTES En países desarrollados estas técnicas han sido

evaluadas de forma extensa y son realizadas
La cistectomía radical es el procedimiento de cada vez con mayor frecuencia4. En México, el
elección para el tratamiento del cáncer urotelial uso de la tecnología robótica es aún limitado.
vesical de alto riesgo o con invasión a músculo En la revisión de la bibliografía realizada solo
no metastásico1. Es un procedimiento técnica- se encontró un caso reportado previamente
mente complejo y de alta morbilidad, realizado por Romero-González et al.5 en 2011. Decidi-
de forma predominante en pacientes de edad mos realizar esta revisión para reportar nuestra
avanzada y con múltiples comorbilidades2. experiencia inicial como la primera serie de
derivaciones urinarias realizadas totalmente in-
La elección de una derivación urinaria conti- tracorpóreas con cirugía laparoscópica asistida
nente o no continente requiere la evaluación con robot en México.
adecuada de las características de cada pa-
ciente y amplia experiencia del cirujano en su CASOS CLÍNICOS
realización.
Se realizó una revisión retrospectiva en expe-
El uso de la plataforma robótica con visión tri- dientes clínicos de los primeros 3 pacientes
dimensional y elevada ergonomía para realizar sometidos a cistectomía radical con derivación
procedimientos reconstructivos ha llevado al urinaria intracorpórea laparoscópica asistida con
desarrollo de técnicas de cistectomía radical con robot en nuestro centro, con uso de la platafor-
derivaciones urinarias continentes y no conti- ma robótica DaVinci Si® (Intuitive Surgical Inc.
nentes de forma totalmente intracorpórea, en el Sunnyvale CA, USA). Todos fueron realizados
intento por reducir la morbilidad posoperatoria, dentro de nuestro programa de cirugía robótica
con resultados oncológicos y funcionales simi- entre marzo y mayo de 2017. Se registraron las
lares a los que ofrece la técnica por vía abierta. variables: Edad, etapificación oncológica clínica

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Villeda-Sandoval CI y col. Derivación urinaria intracorpórea

(TNM),6 tipo de cirugía realizada, sangrado trans-

quirúrgico en ml, complicaciones de acuerdo
a escala de Clavien-Dindo,7 reporte histopato-
lógico definitivo, estado oncológico al último
seguimiento, estado funcional de continencia
y función eréctil reportados por los pacientes.

Técnica quirúrgica

Posterior a la inducción de anestesia general,

colocamos al paciente en posición de litotomía,
con la mesa en posición de Trendelenburg a
25° durante la cistectomía radical y la linfade-
nectomía pélvica extendida. Para la derivación Figura 1. Anastomosis uretro-intestinal
urinaria se reduce la inclinación de la mesa a
15° a conveniencia.
Utilizando sutura barbada V-Loc® se constru-
Utilizamos una configuración con 6 trocares ye el reservorio de acuerdo a lo descrito por
basados en la técnica de cistectomía descrita por Studer (Figura 2), simulando la técnica abierta
Wiklund et al8. Para la creación de la neovejiga y realizando la anastomosis urétero-intestinal
con la técnica de Bricker (Figura 3), colocando
ortotópica el primer paso es la localización de
catéteres ureterales exteriorizados hacia la piel
la válvula ileo-cecal y posteriormente se mide
a través del reservorio. No acostumbramos co-
una longitud de 20 cm a partir de la misma para
locación de cistostomía en la neovejiga ya que
seleccionar el segmento de íleon terminal que
a nuestra consideración la calidad de la sutura
se utilizará para realizar el reservorio ileal con
es adecuada. Por último, se coloca una sonda
técnica de Studer. Posteriormente se coloca el
Foley transuretral, llenando el reservorio con
intestino en la configuración aproximada sobre
solución salina para verificar ausencia de fugas
el lecho quirúrgico y se inicia con la anastomo- y colocando suturas de reforzamiento en caso
sis uretro-intestinal (Figura 1), realizando una necesario.
abertura de 20 Fr en el borde antimesentérico
ileal, creando la unión con la técnica descrita por Para realizar el conducto ileal se aíslan 20 cm
Van Velthoven con V-lok® 3-0. Posteriormente se de íleon terminal, realizando la anastomosis
realiza el aislamiento de un segmento de 50 cm uretero-intestinal de forma intracorpórea con
de íleon terminal con engrapadora laparoscópica sutura continua 4-0 Vicryl® madurando el esto-
automática con cartucho de 45 mm procurando ma de forma manual. La técnica de sección y
realizar el corte perpendicular a las arterias del anastomosis intestinal es idéntica a la referida
mesenterio intestinal. Posteriormente se realiza previamente, así como el uso de catéteres ure-
una anastomosis entero-enteral restaurando la terales exteriorizados a través del estoma.
continuidad intestinal de forma latero-lateral con
un disparo de engrapadora longitudinal y uno En ambas técnicas se colocan drenajes cerrados
transversal en forma de T. Detubularizamos el de 19 Fr, uno en hueco pélvico y otro en corre-
segmento proximal de 40 cm en el borde anti- dera parietocólica derecha o izquierda según
mesentérico, preservando 10 cm de asa aferente. anastomosis urétero-ileal.

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 Revista Mexicana de Urología 2018 marzo-abril;78(2)

tomía pélvica extendida se realizó una neovejiga

ortotópica intracorpórea, no se reportaron com-
plicaciones durante el procedimiento el cual se
llevo a cabo en un tiempo quirúrgico de 540
min, tuvo una estancia postquirúrgica de 6 días,
al cabo de los cuales se retiraron los drenajes.
Al día 14 se retiró la sonda transuretral. Al día 9
post quirúrgico se diagnosticó TVP en miembro
pélvico izquierdo por lo que requirió tratamiento
con anticoagulación oral (Clavien 2). Actual-
mente a 1 año de seguimiento se encuentra con
continencia diurna completa e incontinencia
nocturna ocasional con uso de un protector
cada noche. Recibió quimioterapia con Gemci-
Figura 2. Cierre de pared posterior.
tabina/Cisplatino (GC) de forma adyuvante con
adecuada tolerancia por 4 ciclos, y a 1 año de
seguimiento se encuentra libre de enfermedad
en seguimiento con tomografía contrastada y
PET CT con FDG. Función renal es estable sin
alteración hidroelectrolítica con una depuración
estimada en 116 ml/min. Su actividad sexual es
normal sin fugas urinarias.

Al segundo paciente, de 70 años de edad,

después de realizar la cistectomía radical se le
realizó un conducto ileal, en un tiempo quirúrgi-
co global de 480 min. Posterior al procedimiento
requirió la transfusión de 1 paquete globular
(complicación Clavien 2). Tuvo una estancia hos-
Figura 3. Anastomosis uretero-intestinal. pitalaria de 5 días momento en que se retiraron
los drenajes. Recibió quimioterapia adyuvante
con GC, con adecuada tolerancia, a 1 año de
En ambos casos se colocan catéteres ureterales
seguimiento se encuentra libre de enfermedad
durante 7-10 días para anastomosis uretero- con el mismo protocolo de seguimiento. Actual-
enterales y el retiro de sonda Foley se realiza a los mente se encuentra con continencia completa
14 días aproximadamente. El retiro de drenajes sin uso de protectores. No tiene función eréctil
se realiza de manera secuenciada a los 5 y 7 días debido a que no se realizó neuropreservación
con prueba de medición de creatinina previa en por disfunción eréctil previa. Su función renal es
líquido de drenaje. estable sin alteración hidroelectrolítica con una
depuración estimada en 89 ml/min.
Se realizaron 3 procedimientos, el primero en un
paciente femenino de 49 años con diagnóstico El último paciente, masculino de 45 años de edad,
de carcinoma urotelial de alto grado músculo fue sometido a cistectomía por un carcinoma
invasor. Posterior a la cistectomía y linfadenec- urotelial plasmocitoide, se realizó una neovejiga

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Villeda-Sandoval CI y col. Derivación urinaria intracorpórea

ortotópica en un tiempo quirúrgico de 570 min, El tiempo quirúrgico prolongado, la dificultad

con una estancia postquirúrgica de 8 días retiran- técnica, los costos asociados y la experiencia
do drenajes al mismo tiempo, se retiró la sonda limitada con la tecnología, han sido citados
transuretral al día 14. Presentó una infección de como barreras para la adopción de las técnicas
vías urinarias que requirió hospitalización para mínimamente invasivas para la cirugía vesical
tratamiento antibiótico a los 20 días (complica- radical. Sin embargo, cada día existe mayor
ción Clavien 2), sin otra complicación reportada. evidencia que respalda el uso de estas técnicas,
En el último seguimiento a 10 meses reporta recientemente se emitieron recomendaciones
incontinencia nocturna ocasional y disfunción técnicas para llevar a cabo este procedimiento,4
eréctil completa ya que no se realizó neuropre- las cuales seguimos durante la realización de
servación en discusión con el paciente por el nuestras cirugías.
tumor de alto riesgo que invadía piso vesical. Se
dio quimioterapia adyuvante con GC con lo que
El objetivo principal durante la parte extirpa-
tuvo deterioro de la función renal y actualmente
tiva del procedimiento, es llevar a cabo una
tiene una depuración estimada en 75 ml/min sin
resección oncológicamente óptima, en nuestra
complicación anatómica o estructural quirúrgica
comprobada con estudios de imagen. serie todos los pacientes tuvieron un margen
quirúrgico negativo, un estudio comparativo
entre cistectomía abierta y robot asistida no
El resto de las características se reportan en el
cuadro 1. mostró diferencias entre las tasas de márgenes
quirúrgicos positivos entre ambas técnicas (13.5
DISCUSIÓN vs 8.7%, p = 0.01).12

El primer conducto ileal intracorpóreo realizado Adicionalmente es imperativo lograr una resec-
con técnica laparoscópica, fue reportado en el ción ganglionar extendida, estudios recientes
año 2000,9 dos años después, se realizó la pri- han reportado que el número de ganglios extraí-
mera derivación continente intracorpórea.10 En dos entre ambas técnicas es similar o inclusive
2003 se reportó la primera derivación urinaria mayor13. En todos los pacientes obtuvimos más
ortotópica intracorpórea asistida por robot.11 de 18 ganglios, y se ha propuesto que un número
Desde entonces existe controversia sobre los mayor de ganglios linfáticos se relaciona con una
beneficios de llevar a cabo este procedimiento. supervivencia mayor.14

Cuadro 1.

Edad TNM Cirugía Sangrado RHP Número de Bordes

ganglios quirúrgicos
1 70 T2b N0 M0 Conducto ileal 460 cc Carcinoma in situ, 58 Negativos
intracorpóreo invasión uretra prostática
2 45 T3b N0 M0 Neovejiga 650 cc Carcinoma urotelial 18 Negativos
ortotópica plasmocitoide
intracorpórea
3 49 T2b N0 M0 Neovejiga 400 cc Carcinoma urotelial alto 21 Negativos
ortotópica grado músculo invasor
intracorpórea

RHP: resultado histopatológico.

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 Revista Mexicana de Urología 2018 marzo-abril;78(2)

Llevar a cabo el segmento reconstructivo de A pesar de que en pacientes candidatos, se

forma intracorpórea, tiene múltiples beneficios, prefiere la derivación urinaria ortotópica sobre
requiere disecar una menor longitud ureteral y el conducto ileal, los estudios de calidad de
evita la pérdida de fluidos asociados a una ca- vida no han mostrado diferencia entre ambas
vidad abierta, aún en pacientes con baja reserva técnicas y no existen razones para suponer que
cardiovascular el llevar a cabo el procedimiento el uso de cirugía robótica tenga impacto sobre
intracorpóreo no predice una mayor tasa de este resultado.19
complicaciones o estancia postoperatoria.15
Con respecto a la recuperación postoperatoria,
Existen algunos estudios retrospectivos que han seguimos el protocolo de recuperación expedita
mostrado una disminución en el tiempo de descrito por Koupparis y sus colaboradores,20 lo
estancia hospitalaria, dolor postquirúrgico, tasa que nos permitió tener un tiempo de estancia
de complicaciones y sangrado transoperatorio, postquirúrgica corto, minimizando costos aso-
utilizando cirugía robot asistida y derivación in- ciados a la atención.
tracorporea,16 sin embargo es importante aclarar
que la evidencia es aún limitada y solo aplicable
La evaluación urodinámica ha mostrado que
a centros de gran experiencia y alto volumen,
las derivaciones urinarias intracorpóreas tienen
esperamos que al aumentar nuestra experiencia
características similares a las realizadas de forma
con mayor número de casos, nuestros resultados
abierta21, hasta el momento nuestros pacientes
sean más similares a lo reportado en otras series.
han logrado un adecuado resultado funcional,
con continencia diurna completa y fugas noc-
Un estudio aleatorizado realizado en el Memo-
turnas ocasionales.
rial Sloan Kettering Cancer Center,17 se detuvo en
el análisis intermedio al no demostrar diferencias
Las limitaciones de este trabajo, son inherentes
en la tasa de complicaciones o estancia hospi-
a su naturaleza retrospectiva y al bajo número
talaria postoperatoria en pacientes sometidos
a cirugía abierta vs robótica mayor al 20%, sin de pacientes analizado, que no permite extraer
embargo, en todos los casos la derivación uri- conclusiones sobre su superioridad sobre las
naria se llevó a cabo de forma extracorpórea. técnicas abiertas aunque es destacable el tiempo
de estancia hospitalaria y sangrado operatorio.
Por lo tanto, es necesario que se lleven a cabo
estudios aleatorizados comparando ambas téc- Al ser el reporte de nuestra experiencia inicial
nicas para determinar la utilidad real de esta esperamos ampliar el número de pacientes en
técnica mínimamente invasiva. estudios subsecuentes para poder obtener con-
clusiones generalizables y así contribuir a la
En centros de alta experiencia se han reportado literatura mundial.
resultados muy superiores a los históricos de téc-
nicas abiertas, como la reportada por Gaston y su CONCLUSIONES
grupo,18 con una tasa de complicación global del
32.5%, continencia diurna del 75%, nocturna La cistectomía radical con derivación urinaria
del 72.5% y función eréctil normal en 77.5%. Es intracorpórea asistida por robot es aún una téc-
claro que estos resultados son excepcionales, sin nica poco utilizada, con resultados prometedores
embargo, dan una muestra de lo que la combi- para reducir la morbilidad de un procedimiento
nación de capacidades humanas y tecnológicas complejo y técnicamente demandante. En este
que permite el robot puede alcanzar. estudio observamos complicaciones aceptables,

160
Villeda-Sandoval CI y col. Derivación urinaria intracorpórea

con adecuado control oncológico y funcional 8. Hosseini A, Adding C, Nilsson A et al. Robotic cystectomy:
surgical technique. BJU Int 2011;108(6):962–968.
en nuestra primera serie de pacientes. Creemos
9. Gill IS, Fergany A, Klein EA, et al. Laparoscopic radi-
firmemente que a pesar de las dificultades que cal cystoprostatectomy with ileal conduit performed
implica la implementación de estos procedi- completely intracorporeally: the initial 2 cases. Urology
mientos en nuestro entorno, extender su uso 2000;56(1):26–29.
será un paso adelante para mejorar la atención 10. Gill IS, Kaouk JH, Meraney AM, et al. Laparoscopic radical
cystectomy and continent orthotopic ileal neobladder
de nuestros pacientes. performed completely intracorporeally: the initial experi-
ence. J Urol 2002;168(1):13–18.
Financiamiento 11. Beecken WD, Wolfram M, Engl T, et al. Robotic-assisted
laparoscopic radical cystectomy and intra-abdominal
formation of an orthotopic ileal neobladder. Eur Urol
Los autores no recibieron ningún patrocinio para 2003;44(3):337–339.
llevar a cabo este estudio. 12. Gandaglia G, Karl A, Novara G, et al. Perioperative and
oncologic outcomes of robot-assisted vs. open radical
Conflicto de intereses cystectomy in bladder cancer patients: A comparison
of two high-volume referral centers. Eur J Surg Oncol
2016;42(11):1736–1743.
Los autores declaran no tener ningún conflicto 13. Li K, Lin T, Fan X, et al. Systematic review and meta-analysis
de interés en relación a la publicación de este of comparative studies reporting early outcomes after
estudio. robot-assisted radical cystectomy versus open radical cys-
tectomy. Cancer Treat Rev 2013;39(6):551–560.
14. Koppie TM, Vickers AJ, Vora K, et al. Standardization of
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Cancer 2006;107(10):2368–2374.
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Metastatic Muscle-Invasive Bladder Cancer: AUA/ASCO/ tomy with intracorporeal diversion for patients with low
ASTRO/SUO Guideline. J Urol 2017;198(3):552–559. cardiorespiratory fitness: A prospective cohort study. Urol
2. Fairey AS, Jacobsen NEB, Chetner MP, et al. Associations Oncol 2016;34(9):17-23.
Between Comorbidity, and Overall Survival and Bladder 16. Ahmed K, Khan SA, Hayn MH, et al. Analysis of intracor-
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From the Alberta Urology Institute Radical Cystectomy after robot-assisted radical cystectomy: results from the
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