ANATOMIA Y FISIOLOGIA RESPIRATORIA

El ser humano realiza 26.000 respiraciones al día, si es adulto, mientras que un recién nacido
realiza 51, 000 respiraciones al día. El proceso de respiración consiste en un proceso de dos
tiempos; inhalación (entrada de aire, oxígeno) y exhalación (salida de aire, bióxido de carbono).
Este proceso depende en gran manera del trabajo del diafragma. Durante la inhalación se
contraen los músculos que levantan las costillas a la vez que se contrae el diafragma. En los
alvéolos que están dentro de los pulmones, se produce la fase principal del proceso de
respiración, la sangre intercambia bióxido de carbono por el oxígeno que entra cuando
inhalamos. El Sistema Respiratorio es el sistema responsable de distribuir el oxígeno que se
encuentra en el aire a los diferentes tejidos de nuestro cuerpo y de eliminar el bióxido de
carbono (CO2). Esta función principal de este sistema ocurre de la siguiente manera:

 La sangre retira el bióxido de carbono de los tejidos y los lleva a los alvéolos
pulmonares, donde a través de la exhalación se elimina de nuestro cuerpo.
 A la vez que se elimina el bióxido de carbono, la sangre “recoge” el oxígeno para ser
distribuido en todo nuestro cuerpo.
El primer órgano que recibe oxígeno es el corazón. El componente de la sangre que es
responsable del proceso de respiración es el glóbulo rojo. El glóbulo rojo actúa como medio de
transporte tanto para el oxígeno como para el bióxido de carbono. Este contiene la hemoglobina
que al combinarse con el oxígeno le da el color rojo a la sangre.

APARATO RESPIRATORIO
El término respiración, sirve para designar el proceso fisiológico, por el cual tomamos oxígeno
del medio que nos rodea y eliminamos el dióxido de carbono de la sangre
(conocido como respiración externa). Pero también sirve para designar el
proceso de liberación de energía por parte de las células, procedente de la
combustión de moléculas como los hidratos de carbono y las grasas
(respiración interna). Se puede decir que la respiración externa es
imprescindible para que tenga lugar la interna. Además, necesitamos
respirar continuamente ya que nuestras células necesitan el oxígeno y sin
él mueren, y por lo tanto la muerte de nuestras células nos conduce a la
nuestra propia.
Dos movimientos esenciales en el trabajo ventilatorio son: el movimiento
de inspiración, en el que intervienen los músculos inspiratorios que
ascienden el tórax como son los músculos escalenos, pectoral mayor,
pectoral menor, esternocleidomastoideo y los músculos intercostales; y el
otro movimiento es la espiración, función pasiva a través de la relajación
de los inspiradores. Músculo espiratorio por excelencia es el recto del abdomen.
Los músculos intercostales son los responsables de los movimientos costales inspiratorio y
espiratorio.
El músculo de más importancia del aparato respiratorio es el diafragma, responsable de la
ventilación y responsable de la movilización del 80% de las secreciones. Dividimos el Sistema
Respiratorio en dos grandes grupos:

 Zona Extratorácica, está fuera de la cavidad torácica, es la entrada del aire por la nariz y
los cornetos nasales y el oído medio.
  Zona Intra torácica, formada por la tráquea, dos bronquios principales (uno para cada
pulmón) y dichos bronquios se van dividiendo en bronquios de menor tamaño,
formando el árbol bronquial, a su vez en bronquíolos y finalmente en alvéolos.
Los pulmones contienen aproximadamente 300 millones de alvéolos, que desplegados
ocuparían una superficie de 70 metros cuadrados, unas 40 veces la extensión de la piel.
Proporciona el oxígeno que el cuerpo necesita y elimina el dióxido de carbono o gas carbónico
que se produce en todas las células.
El sistema respiratorio se encuentra formado por las estructuras que realizan el intercambio de
gases en la atmósfera y la sangre. El oxígeno (O2) es introducido dentro del cuerpo para su
posterior distribución a los tejidos y el dióxido de carbono (CO2). Además, interviene en la
regulación del pH corporal, en la protección con los agentes patógenos y las sustancias irritantes
que son inhalados y en la vocalización, ya que, al moverse el aire a través de las cuerdas
vocales, produce vibraciones que son utilizadas para hablar, cantar, gritar.

DESCRIPCION DE LOS ORGANOS Y TEJIDOS QUE FORMAN EL APARATO

RESPIRATORIO
FISIOLOGIA RESPIRATORIA
La respiración consiste en un intercambio gaseoso en un organismo vivo, este intercambio se
realiza añadiendo al organismo oxígeno (O2) y eliminando del cuerpo anhídrido carbónico
(CO2) y esto es así ya que el O2 es necesario a los seres vivos en su metabolismo. La sangre
transporta el O2 desde los pulmones repartiéndolo por todo el organismo y luego esta misma
sangre arterial retorna a los pulmones con el CO2 pasando a ser sangre venosa. Así que la
respiración no es un proceso que se produce sólo en los pulmones (respiración externa), también
tiene lugar en el sistema circulatorio (respiración interna). La respiración consiste en tomar
oxígeno del aire y desprender el dióxido de carbono que se produce en las células.

1. Intercambio en los pulmones

El aire entra en los pulmones y sale de ellos mediante los movimientos respiratorios que
son dos: En la inspiración el aire penetra en los pulmones porque estos se hinchan al
aumentar el volumen de la caja torácica. Lo cual es debido a que el diafragma desciende
y las costillas se levantan. En la espiración el aire es arrojado al exterior ya que los
pulmones se comprimen al disminuir de tamaño la caja torácica pues el diafragma y las
costillas vuelven a su posición normal.
Respiramos unas 17 veces por minuto y cada vez introducimos en la respiración normal
½ litro de aire. El número de inspiraciones depende del ejercicio, de la edad, etc. la
capacidad pulmonar de una persona es de cinco litros. A la cantidad de aire que se pueda
renovar en una inspiración forzada se llama capacidad vital; suele ser de 3,5 litros.
Cuando el aire llega a los alvéolos, parte del oxígeno que lleva atraviesa las finísimas
paredes y pasa a los glóbulos rojos de la sangre. Y el dióxido de carbono que traía la
sangre pasa al aire, así la sangre venosa se convierte en sangre arterial, esta operación se
denomina hematosis.
2. El transporte de gases

El oxígeno tomado en los alvéolos pulmonares es

llevado por los glóbulos rojos de la sangre hasta el
corazón y después distribuido por las arterias a todas
las células del cuerpo. El dióxido de carbono es
recogido en parte por los glóbulos rojos y parte por el
plasma y transportado por las venas cavas hasta el
corazón y de allí es llevado a los pulmones para ser
arrojado al exterior.
 3. La respiración en las células y tejido
Toman el oxígeno que les lleva la sangre y lo utilizan para quemar los alimentos que
han absorbido, allí producen la energía que el cuerpo necesita y en especial el calor que
mantiene la temperatura del cuerpo humano a unos 37 grados.

PROCESO DE INSPIRACION Y EXAHALACIÓN DE AIRE

PRESIONES RESPIRATORIAS
Presión intraalveolar. Los músculos respiratorios logran la respiración por compresión y
distensión de los pulmones, lo cual a su vez hace que la presión alveolar aumente o disminuya.
En la inspiración la presión intraalveolar se hace ligeramente negativa con respecto a la presión
atmosférica. Durante la espiración normal la presión intraalveolar aumenta.
EXPANSIBILIDAD PULMONAR Y ADAPTABILIDAD TORACICA
La expansibilidad de los pulmones y del tórax se llama adaptabilidad; esto se expresa como el
aumento del volumen en los pulmones, por cada unidad de aumento en la presión intraalveolar o
por cada unidad de disminución de la presión pleural la adaptabilidad de los pulmones y tórax
normales es de 0.13 litros por centímetro de presión de agua. Esto significa que cada vez que la
presión alveolar aumenta en 1 cm. de agua, los pulmones se expanden 130 ml.
Adaptabilidad de los pulmones. Los pulmones extraídos del tórax son casi dos veces más
distensibles que los pulmones y el tórax juntos debido a que la caja torácica también debe ser
distendida cuando los pulmones se expanden in situ. Los pulmones extraídos tienen la
adaptabilidad de 0.22 litros por cm. de agua. Los músculos de la respiración deben gastar
energía no sólo para dilatar los pulmones sino también para ensanchar la caja torácica que los
contiene.
VOLUMENES PULMONARES
Los volúmenes pulmonares sumados igualan el volumen máximo de la expansión pulmonar, los
valores de cada uno de ellos es el siguiente:

 El volumen de ventilación pulmonar: Es el volumen de aire inspirado o espirado con

cada respiración normal y constituye cerca de 500 ml en el varón adulto promedio.
 El volumen de reserva inspiratoria; Es el volumen extra de aire que puede ser inspirado
sobre el volumen de ventilación normal, siendo regularmente de 3000 ml.
 El volumen de reserva espiratoria: Es el aire que puede ser espirado en espiración
forzada después del final de espiración normal, normalmente es de 1100 ml.
 El volumen residual: Es el volumen de aire remanente en los pulmones después de la
espiración forzada. Es de aproximadamente 1200 ml.
ESPACIO MUERTO Y SU EFECTO SOBRE LA VENTILACION ALVEOLAR
El aire que respira una persona nunca llega a las regiones de intercambio de gases, sino que en
realidad llena las vías respiratorias. Este aire se llama aire del espacio muerto porque carece de
utilidad para el proceso de intercambio de gases; las vías respiratorias en las que no ocurre
intercambio de gases se llama de manera colectiva espacio muerto. Durante la espiración el aire
que se encuentra en el espacio muerto se expulsa antes de que el aire que se encuentra en los
alvéolos llegue a la atmósfera. Por tanto, el espacio muerto es igualmente desventajoso para la
eliminación de los gases espiratorios desde los pulmones.

RESPIRACION EXTERNA
Es el intercambio de oxígeno y bióxido de carbono entre el alvéolo y los capilares sanguíneos
pulmonares. Origina la conversión de sangre desoxigenada (con más bióxido de carbono que
oxígeno) que proviene del corazón en sangre oxigenada, (con más oxígeno que bióxido de
carbono).
Durante la inspiración el aire atmosférico que contiene oxígeno entra a los alvéolos. La sangre
desoxigenada se bombea desde el ventrículo derecho a través de las arterias pulmonares hacia
los capilares pulmonares para llegar hasta los alvéolos. La presión parcial de oxígeno del aire
alveolar es de 105 mmHg, mientras que la presión parcial de oxígeno de la sangre desoxigenada
que entra en los capilares es de solo 40 mmHg; por la diferencia entre las presiones parciales de
oxígeno, este se difunde desde los alvéolos hacia la sangre desoxigenada hasta que alcanza el
equilibrio, por lo que la presión parcial de oxígeno de la sangre recién oxigenada es de 105
mmHg. Mientras el oxígeno se difunde desde el alvéolo hacia la sangre desoxigenada, el
bióxido de carbono se difunde en la dirección opuesta. En los pulmones, la presión parcial del
bióxido de carbono de la sangre desoxigenada pulmonar es de 45 mmHg, mientras que en el
alvéolo es de 40 mmHg, por lo que debido a la diferencia de presión parcial de bióxido de
carbono, éste se difunde desde la sangre desoxigenada hacia el alvéolo, y se elimina de los
pulmones durante la espiración.
Factores que influyen en la respiración externa

 La altitud. Con la altitud la presión parcial del oxígeno atmosférico disminuye,

disminuyendo al mismo tiempo la presión parcial de oxígeno alveolar por lo que una
cantidad menor de oxígeno se difunde hacia la sangre. Los síntomas más comunes de la
altitud incluyen el acortamiento de la respiración, fatiga, náusea entre otros, los cuales
se atribuyen a la baja concentración de oxígeno en la sangre.
 La superficie total de intercambio de gases . Cualquiera alteración pulmonar que
disminuya la superficie funcional formada por la membrana alveolocapilar disminuye la
eficacia de la respiración externa.
 Volumen por minuto de la respiración. Existen drogas como la morfina que disminuye
la cantidad de oxígeno y bióxido de carbono que se pueda intercambiar entre el alvéolo
y la sangre, afectando el comportamiento normal del individuo.

RESPIRACION INTERNA
Es el intercambio de oxígeno entre los capilares tisulares y las células; éste origina la conversión
de sangre oxigenada en sangre desoxigenada. La sangre oxigenada que entra a los capilares
tisulares tiene una presión parcial de oxígeno de 105 mmHg, mientras que las células tienen una
presión parcial de oxígeno promedio de 40 mmHg, debido a esta diferencia de presiones el
oxígeno se difunde desde la sangre oxigenada a través del líquido intersticial hasta que la
presión parcial de oxígeno disminuya hasta 40 mmHg (presión parcial de oxígeno de la sangre
desoxigenada). En reposo el 25% del oxígeno disponible entra a la célula, cantidad suficiente
para cubrir las necesidades de las células en reposo. Durante la ventilación intensa (ejercicio
físico) se libera más oxígeno.
Mientras el oxígeno se difunde desde los capilares tisulares a las células, el bióxido de arbono se
difunde en dirección opuesta; ya que la presión parcial del bióxido de carbono de las células es
de 45 mmHg, mientras que la de la sangre oxigenada es de 40 mmHg; como resultado el
bióxido de carbono se difunde desde las células hasta el líquido intersticial y después hacia la
sangre oxigenada hasta que la presión parcial del bióxido de carbono de la sangre aumente a 45
mmHg (presión parcial del bióxido de carbono de la sangre capilar desoxigenada). La sangre
desoxigenada regresa al corazón, la bombea hasta los pulmones para iniciar un nuevo ciclo de
respiración externa.
VIDEO

CONTROL DE LA RESPIRACIÓN
El ritmo básico de la respiración se controla en el sistema nervioso, básicamente a nivel del
bulbo raquídeo y de la protuberancia. Este ritmo se puede modificar en respuesta a las
demandas del cuerpo.
Control Nervioso

 En centro respiratorio está formado de un área

rítmica medular (área respiratoria e
inspiratoria), área pneumotáxica y área
apnéustica.
 El área inspiratoria tiene una excitabilidad
intrínseca que ajusta el ritmo básico de la
respiración.
 Las áreas pneumotáxica y apnéustica coordinan
la transición entre la inspiración y la espiración.

Regulación de la cavidad del centro respiratorio

Las respiraciones se pueden modificar por un gran
número de factores cerebrales así como factores externos.
El volumen y la frecuencia de la respiración se determinan por impulsos procedentes del centro
respiratorio situado en la médula oblongada. Estos impulsos son gobernados por la información
recibida de diferentes receptores del cuerpo: los receptores centrales localizados en la
proximidad del centro respiratorio y los receptores periféricos ubicados en las arterias carótidas.
Los impulsos de los receptores centrales dependen principalmente del Nivel del dióxido de
carbono, existe en la sangre expresado en forma de PaCO2 (presión parcial del dióxido de
carbono). La PaCO2 influye sobre el nivel de dióxido de carbono y por lo tanto sobre el valor
del pH del líquido que rodea el cerebro y la médula espinal (líquido cerebrospinal). El valor de
pH del líquido cerebrospinal ejerce una acción directa sobre el centro respiratorio en el sentido
de que un pH bajo (alto nivel de CO2) estimula la respiración y un pH alto (bajo nivel de CO2)
disminuye la respiración.
También los receptores periféricos son afectados por el valor del pH de la sangre, de manera que
un pH bajo estimula la respiración.

INTERPRETACION DE GASES ARTERIALES

El mantenimiento de la homeostasis ácido base es una función
vital del organismo viviente. La obtención de una muestra de
sangre arterial es una medida útil en la evaluación de la
función respiratoria y del equilibrio ácido-básico. Es un
elemento valioso para seguir la evolución del paciente y tomar
importantes decisiones, como puede ser determinar la
intubación endotraqueal, la asistencia ventilatoria y el manejo
adecuado de los problemas ácido-básicos. La mayoría de las
máquinas de gases arteriales permiten medir directamente la
presión parcial del oxígeno (PaO2 ), el dióxido de carbono
(PaCO2 ) y el pH, y calcular el bicarbonato actual (HCO3 ) y
la saturación de la oxihemoglobina (SaO2 ).
2.1. indicaciones

 Evaluar la oxigenación (PaO2 y saturación de O2 ), la ventilación alveolar (PaCO2 ), el

equilibrio ácido base (PaCO2 y pH) y la función hemodinámica.
 Determinar la respuesta del paciente a las intervenciones terapéuticas (oxigenoterapia,
ventilación mecánica) y evaluar los diagnósticos.
 Realizar el seguimiento de la gravedad y evolución de la enfermedad pulmonar

2.2. contraindicaciones

 Prueba de
Allen
modificada
negativa,
que
demuestra
una
inadecuada
irrigación a
la mano, por
lo cual se
toma la
opción de otra arteria para la muestra.
 Paciente con fístula arteriovenosa.
  Infección o enfermedad vascular en el sitio donde se va a realizar la punción.
 Trastornos de la coagulación o terapia anticoagulante a dosis media o alta (relativa)

2.3 Principios básicos de enfermería para la toma de gases sanguíneos

Si el paciente está recibiendo oxígeno hay que cerciorarse de que este tratamiento lo recibe por
lo menos durante quince minutos antes de extraer la muestra. Si el paciente se encuentra
soportado en ventilación mecánica no deben tomarse los gases arteriales hasta tanto transcurran
de quince a veinte minutos después del periodo de terapia respiratoria o de succión traqueal. Si
no se está administrando oxígeno debe indicarse que respira aire ambiente. Si se le ha
administrado micro nebulizaciones o se le ha hecho terapia respiratoria se debe esperar por lo
menos veinte minutos antes de la toma de la muestra.
Cuando el paciente recibe tratamiento anticoagulante se debe valorar muy bien el sitio de
punción y hacer hemostasia por un tiempo mayor, ya que puede ocasionarse una mayor
hemorragia o hematoma.
2.4. Preparación del paciente

 No necesita ayuno.
 Como en todo procedimiento, es necesario identificar al paciente.
 Confirmar la orden médica y la información clínica (diagnóstico, tipo de tratamiento,
síntomas).
 Resaltar y consignar en la boleta de los gases si tienen algún suplemento de oxígeno.
 Valorar las condiciones (homeostasis) del paciente, las cuales pueden influir en los
resultados (temperatura, frecuencia respiratoria).
 Explicar el procedimiento al paciente y responder sus dudas.
 El paciente debe encontrarse sentado para la punción radial.
  Realizar la prueba de Allen modificada si la punción es radial.

2.5. Técnica del examen

 El paciente debe realizar la prueba preferiblemente en posición sedente.

 La muestra de sangre para la medición de la gasometría arterial se toma
anaeróbicamente en una arteria periférica, preferiblemente radial, femoral o pedia, y en
casos excepcionales braquial, por punción directa con aguja, o por medio de un catéter
arterial.
 El paciente realiza una hiperextensión de muñeca aproximadamente de 45 grados
utilizando algún soporte o apoyo en la muñeca, por ejemplo, una toalla o una
almohada.
 Localizar el sitio exacto de la punción mediante la palpación de la arteria radial con los
dedos de la mano.
 Se continúa palpando la arteria con una mano y se utiliza la otra para introducir la
aguja y avanzar lentamente según la necesidad del bisel, penetrando la piel a un ángulo
de 45 grados aproximadamente.
 La penetración de la arteria puede ser sensible al tacto.
 Retirar la aguja rápidamente después de que se haya obtenido la muestra de sangre.

Calibre de la aguja y tipo de aguja

Se pueden obtener muestras con jeringas de plástico o de vidrio. La muestra debe ser
conservada en condición de anaerobiosis, es decir, sin burbujas de aire, ya que ellas al mezclarse
con la sangre hacen que el gas se equilibre entre el aire y la sangre. Estas burbujas de aire
disminuyen la PCO2 de la muestra y hacen que la PO2 se eleve y llegue casi a los 150 mm Hg.
Se sugiere una aguja N° 20 o 22, pero se puede utilizar cualquier aguja sin que altere la
exactitud de la muestra. El ángulo entre la arteria y la aguja debe ser lo menor posible para que
el orificio en la pared de la arteria sea oblicuo; de este modo las fibras circulares del músculo
liso lo cierran al retirar la aguja.
La jeringa debe estar impregnada de heparina, que es el anticoagulante de elección, tener en
cuenta que el exceso de heparina altera la determinación del pH, PCO2 , PO2 , al igual que la
hemoglobina.

2.6 Valores Normales

2.7 Secuencia de la interpretación de los gases arteriovenosos.

Con base en el modelo de Henderson Hasselbalch, también llamado modelo fisiológico,
Whittier y Rutecki desarrollaron una herramienta sencilla para evaluar las alteraciones del
equilibrio ácido-base, a la que llamaron “regla de los 5”, y que permite determinar las causas de
los trastornos simples, dobles y triples.
REGLA 1: . Determinar el estado del pH
Regla 2. Valorar el componente respiratorio (PCO2 )

Regla 3. Evaluar el componente metabólico

Regla 4. Establecer el disturbio primario y caracterizar la respuesta primaria,
Una vez establecidos los tres parámetros anteriores podremos definir cuál es el disturbio
primario que presenta nuestro paciente, y si muestra respuesta adaptativa o compensatoria
podremos cuantificarla y tipificarla adecuadamente. Normalmente, si el pH y la PCO2 varían en
direcciones opuestas, el disturbio primario es respiratorio, mientras que si lo hacen en la misma
dirección, el disturbio primario es metabólico. Una vez definido el proceso primario hay que ver
si presenta o no respuesta compensatoria.

El organismo cuenta con mecanismos de compensación para mantener su equilibrio ácido base.
Pero, ¿cómo sabemos si la compensación es proporcional y no es que hay otro trastorno
concomitante?
Para tal efecto existen ecuaciones o reglas que estiman la compensación. Es decir, para un
trastorno primario dado la compensación puede ser predecible, y si se sale del rango de lo
predicho hay un trastorno adicional o mixto.
Regla 5. Determinación del anión GAP
Siempre que se interpreten los gases arteriales, es necesario contar por lo menos con los niveles
de los siguientes electrolitos: Na, K, Cl e idealmente también de albúmina sérica. Esto porque
existe un cálculo muy útil para conocer si una acidosis metabólica se debe a acúmulo de ácidos
o a la pérdida neta de bicarbonato. Esta medida es la brecha aniónica, y lo que en esencia estima
es la presencia de aniones no cuantificados.

En principio, para mantener el balance electroquímico la concentración de aniones debe igualar

a la de cationes. El objetivo clave de la brecha aniónica es identificar qué tipo de acidosis
metabólica es. Una vez establecida la brecha aniónica, las acidosis metabólicas se dividen en de
brecha aniónica normal o de brecha aniónica alta. Cuando es una acidosis metabólica con anión
GAP alto, podemos suponer que el proceso subyacente está determinado por la generación de
ácidos, cuyo reflejo es un cloro bajo. En caso de que el anión gap sea normal, el fenómeno se
explica más por la pérdida de álcali, y se encuentra un cloro elevado.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es la incapacidad del sistema respiratorio de cumplir

su función básica, que es el intercambio gaseoso de oxígeno y dióxido de carbono entre el aire
ambiental y la sangre circulante, ésta debe realizarse en forma eficaz y adecuada a las
necesidades metabólicas del organismo, teniendo en cuenta la edad, los antecedentes y la altitud
en que se encuentra el paciente.
Según Campbell: la insuficiencia respiratoria se define como la presencia de una hipoxemia
arterial (PaO2 menor de 60 mmHg), en reposo, a nivel del mar y respirando aire ambiental,
acompañado o no de hipercapnia (PaCO2 mayor de 45 mmHg). Denominaremos solo como
hipoxemia cuando la PaO2 se encuentre entre 60 y 80 mmHg.
En la atención prehospitalaria con guía de pulsioximetría, se pueden considerar que valores de
Saturación de Oxígeno de 90% a 95% equivalen a PaO2 de 60 a 80 mmHg (Hipoxemia) y si es
de 90% equivale a una PaO2 de 60 mmHg (Insuficiencia Respiratoria).
CLASIFICACIÓN
Podemos clasificarla de varias formas:
1. Según criterio clínico evolutivo:
- Insuficiencia respiratoria aguda.
- Insuficiencia respiratoria crónica.
- Insuficiencia respiratoria crónica reagudizada.
2. Según mecanismo fisiopatológico subyacente:
- Disminución de la fracción inspiratoria de oxígeno (FIO2 ).
- Hipoventilación alveolar.
- Alteración de la difusión.
- Alteración de la relación ventilación perfusión.
- Efecto del shunt derecho izquierdo.
3. Según características gasométricas:
- Insuficiencia respiratoria TIPO I: Hipoxémica
- Insuficiencia respiratoria TIPO II: Hipercapnia

1. Según criterio clínico evolutivo:

Se toman en cuenta la anamnesis, valorando signos y síntomas de agudeza o cronicidad, así

como por las respuestas bioquímicas y hematológicas a la insuficiencia respiratoria, como son la
retención de bicarbonato o la presencia de poliglobulia. La dividimos en:
A. Insuficiencia respiratoria aguda: Se instaura en un corto periodo de tiempo, se ha
producido recientemente, en minutos, horas o días, sin haber producido todavía
mecanismos de compensación.
B. Insuficiencia respiratoria crónica: Se instaura en días o más tiempo y puede constituir
el estadio final de numerosas entidades patológicas, no solo pulmonares sino también
extrapulmonares. En estos casos ya se habrán producido mecanismos de
compensación.
C. Insuficiencia respiratoria crónica reagudizada: Se establece en pacientes con IR
crónica que sufren descompensaciones agudas de su enfermedad de base y que hacen
que empeore el intercambio gaseoso.

2. Según mecanismo fisiopatológico subyacente:

A. Disminución de la fracción inspiratoria de oxígeno (FIO2 ). En el aire existe una
concentración de oxígeno de 21%, al realizar una inspiración el oxígeno concentrado
en los alveolos es que determina la presión alveolar de O2 y la cantidad de este gas
que pasa del alveolo al capilar es la que determina la presión arterial de O2. En
situaciones donde la fracción inspiratoria de O2 (FiO2) disminuye, lo que pasa es que
la concentración de O2 a nivel alveolar (PAO2) va a disminuir por lo tanto difunde
menos oxigeno del alveolo hacia el capilar y va a existir una menor presión arterial del
 oxígeno (PaO2). Esto se ve cuando estamos en grandes alturas porque las moléculas de
oxígeno están más separadas en el aire ambiente; en lugares cerrados donde existe un
mayor consumo de oxígeno y en los incendios donde el oxígeno es consumido por el
fuego y reemplazado por otros gases como dióxido o monóxido de carbono. No hay
alteración en la difusión de oxígeno del alveolo al capilar, es decir no hay lesión del
parénquima pulmonar por lo cual la gradiente alveolo arterial (PA-aO2) se mantiene.

B. Hipoventilación alveolar. En las patologías musculares, patología de la caja torácica o

intoxicación por ciertos medicamentos. En estos casos la FR disminuye, existe una
hipoventilación por lo tanto va ingresar menor cantidad de oxígeno al alveolo; pero el
dióxido de carbono no deja de ser producido por el cuerpo y al haber hipoventilación
expulsamos menos CO2 del capilar hacia el alveolo y la PCO2 aumenta (hipercapnia)
con una consecuente disminución de la PaO2 porque al haber hipoventilación ingresa
menos O2 al alveolo y una menor concentración de O2 alveolar. Entonces podríamos
decir que en caso de hipoventilación alveolar existe hipoxemia acompañado de
hipercapnia y si calculamos la gradiente alveolo arterial se va a encontrar en valores
normales.

C. Alteración de la difusión
(V/Q). Este dado por las enfermedades que produce alteraciones en la difusión de los
gases como por ejemplo cuando existe un engrosamiento de la membrana alveolar,
esto se ve en patologías como la fibrosis pulmonar o neumopatías intersticiales. En
estos casos el O2 ingresado a los alveolos no puede difundir con facilidad hacia el
capilar pulmonar debido al aumento de grosor en la membrana, se va obtener una
presión alveolar de oxígeno(PAO2) normal porque sigue ingresando oxígeno al alveolo
pero al no pasar al capilar disminuye la presión arterial de oxígeno(PaO2), una
gradiente alveolo arterial se mantiene y la PCO2 disminuida por la barrera que no
permite la difusión de gases.
 D.
E. Cortocircuito derecho izquierda o shunt pulmonar. Este se da cuando parte de la
sangre venosa pasa al extremo arterial sin haber realizado el intercambio gaseoso por
una consecuente disminución de la PaO2 esto lo observamos en cardiopatías
congénitas, fistulas arteriovenosas, siendo más frecuente en aquellas patologías que
tienen un desequilibrio V/Q con falta total de la ventilación como ocurre en aquellos
casos en donde los alveolos están llenos de sangre, liquido, pus o moco. Como hay
ocupación alveolar por otras sustancias el oxígeno no puede difundir desde los
alveolos hacia el capilar y parte de la sangre venosa para al extremo arterial sin realizar
el intercambio gaseoso. Entonces decimos que la PAO2 es normal (porque el oxígeno
entra normal a los alveolos), PaO2 disminuida (por que el oxígeno no pasa del alveolo
hacia los capilares), Gradiente alveolar arterial aumentado y la PCO2 va estar
disminuida porque estas patologías producen hiperventilación

F. Desequilibrio V/Q. Es una de las causas principales de insuficiencia respiratoria y se

refiere a una alteración en la relación entre la ventilación (el aire que llega a los
alvéolos) y la perfusión (la sangre que llega a los alvéolos para el intercambio de
gases). En condiciones normales, la ventilación y la perfusión están equilibradas para
permitir un intercambio eficiente de oxígeno y dióxido de carbono entre la sangre y el
aire alveolar. Cuando ocurre un desequilibrio V/Q, este intercambio de gases se ve
comprometido, lo que puede llevar a insuficiencia respiratoria. Hay dos tipos
principales de desequilibrios V/Q:

 Desequilibrio V/Q por Bajo Rendimiento (V/Q bajo): Se da cuando hay una
perfusión adecuada pero una ventilación inadecuada de los alvéolos. Esto
puede ser debido a obstrucciones en las vías respiratorias (como en la EPOC,
el asma o infecciones respiratorias) que impiden que el aire llegue a las áreas
de los pulmones. Como resultado, hay sangre que circula por esos alvéolos,
pero no se oxigena adecuadamente, llevando a una hipoxemia.
  Desequilibrio V/Q por Alto Rendimiento (V/Q alto): Ocurre cuando hay una
ventilación adecuada de los alvéolos, pero una perfusión insuficiente. Esto
puede suceder en condiciones como la enfermedad tromboembólica pulmonar,
donde un coágulo de sangre bloquea una arteria en los pulmones. Aunque los
alvéolos están bien ventilados, la sangre no puede llegar a ellos para el
intercambio de gases, lo que también puede llevar a hipoxemia.

3. Según las características gasométricas:

En una gasometría arterial las variables medidas son las siguientes:

Desde el punto de vista gasométrico la insuficiencia respiratoria se clasifica:

 IRA tipo 1, parcial o hipoxémica: Implica fallo en la oxigenación por alteración en el

intercambio gaseoso. En este caso sólo hay alteración de la PaO2 por debajo de 60
mmHg con normocapnia.

 IRA tipo 2, global o hipercapnia: Implica fallo en la ventilación (ya sea primario o
añadido a alteración pulmonar). En este caso, además de la hipoxemia hay hipercapnia
(PaCO2 por encima de 45 mmHg).

CUADRO CLINICO
1. Historia clínica
El diagnóstico de la insuficiencia respiratoria aguda parte de la sospecha clínica, ayuda el
monitoreo con pulsioximetría y su confirmación se basa en el análisis de gases arteriales.
El cuadro clínico de la insuficiencia respiratoria deriva de la enfermedad de base, así como de la
presencia de hipoxemia e hipercapnia, por lo tanto, requerimos una cuidadosa historia clínica y
un examen físico completo. Es importante conocer el tiempo de instalación, lo que nos permitirá
la clasificación en aguda o crónica.
 2. Antecedentes:
Alergias: principalmente a los medicamentos.
Medicamentos prescritos y no prescritos que el paciente toma regularmente.
Problemas médicos significativos por lo que el paciente recibe cuidados médicos. Incluir
cirugías previas.

3. signos y síntomas:
Son inespecíficos, pueden variar ampliamente de un paciente a otro, y pueden comprometer
tanto la esfera respiratoria como el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central.
• La disnea, corresponde al síntoma principal que se observa en los pacientes con
IRA. Generalmente se describe como “dificultad para respirar”, “acortamiento
de la respiración”, “falta de aire” o “falla de la respiración”. La disnea debe
diferenciarse como término de la taquipnea (aumento de la frecuencia
respiratoria) y ortopnea (intolerancia respiratoria al decúbito dorsal).
• Las sibilancias, son producidas por obstrucción de la vía aérea asociada a
broncoespasmo, hipertrofia o espasmo de la musculatura lisa respiratoria,
hipersecreción de moco e inflamación peribronquial.
• Cianosis en la IRA. La cianosis se define como el tinte o color azulado de la
piel y mucosas, que resulta del incremento de hemoglobina reducida o
desoxihemoglobina, y su presencia se traduce como hipoxia de los tejidos.
• Tos, que corresponde a un reflejo del sistema respiratorio por irritación de la
mucosa o por la presencia de elementos extraños dentro del mismo.
• Alteraciones en la saturación de oxígeno, que se evidencian a través de la
utilización del oxímetro de pulso y se traduce en una disminución por debajo
del 90% en los casos de IRA.
• Alteraciones del sistema cardiovascular, las cuales se expresan principalmente
con taquicardia y con arritmias cardíacas, además de alteraciones en las cifras
de presión arterial
• Alteraciones neurológicas, que van desde la confusión hasta el estupor y coma.
4. Exámenes auxiliares:
Laboratorio clínico:

 Gases arteriales: Cuantifica la magnitud de las anormalidades del intercambio de

gases arteriales, nos proporciona datos para clasificación y guía terapéutica.

 Hemograma anemia empeora la hipoxemia y puede causar edema pulmonar agudo,

policitemia sugiere hipoxemia crónica, leucocitosis desviación izquierda o
leucopenia en las infecciones, trombocitopenia puede presentarse en sepsis severa.

 Creatinina y Urea: falla renal con uremia es causa de insuficiencia respiratoria, la

retención de fluidos que acompaña puede desencadenar edema pulmonar agudo.

 Electrolitos: hipokalemia severa es causa de falla muscular e insuficiencia

respiratoria, también anormalidades del fósforo y magnesio.

 Exámenes Bacteriológicos. Muy importantes para identificar la posibilidad de

infección: Cultivos respiratorios como de esputo, aspirado traqueal, lavado
broncoalveolar. Cultivos de sangre, orina, fluidos corporales (liquido pleural).
Imágenes
• Radiografía tórax: identifica patologías de la pared, pleura y parénquima pulmonar
y distingue desórdenes que causan trastornos de V/Q
• TAC tórax: Identifica con mayor precisión las patologías descritas para rayos X.
• Electrocardiograma: identifica arritmias, isquemia, disfunción ventricular.

DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la insuficiencia respiratoria se basa en la medición de gases en sangre arterial
y el estado acido base pH sanguíneo y bicarbonato.
Gasometría. Método invasivo para determinar la eficacia del intercambio gaseoso midiendo las
presiones parciales de oxígeno y CO2, así como para evaluar el grado de compensación renal y
los cambios de pH sanguíneo.

Además, dentro de la evaluación diagnostica y monitoreo se evalúa en la gasometría los

parámetros como gradiente alveolo arterial, el índice PaCO2/FiO2.
• Gradiente alveolo – arterial. La gradiente alveolo arterial de oxígeno es un
excelente indicador de la eficacia del parénquima pulmonar en el intercambio
gaseoso y es muy útil para complementar el diagnostico gasométrico. Esta
gradiente es el resultante de la diferencia de presión alveolar de O2 (PAO2)
menos presión arterial de O2 (PaO2) su valor normal es de 15 a 20 mmHg.
 • Índice PaCO2/FiO2. Resulta del cociente entre la presión arterial de oxígeno y
fracción inspiratoria de oxígeno y fracción inspiratoria de oxígeno su valor
normal es >400.

• Índice de Rox. Se utiliza para ayudar en la predicción de resultados clínicos de

pacientes tratados con suministro de oxigenoterapia de alto flujo. Se calcula por la
relación de saturación de oxígeno medida por el oximetría de pulso y la fracción
inspirada de oxígeno (FiO2) sobre frecuencia respiratoria (FR).

MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

• Evaluación del A-B-C- D (vías aéreas, respiración, circulación, estado neurológico)

• Colocar al paciente en posición semisentado.
 • Verificar la permeabilidad de la vía aérea y la necesidad de intubar al paciente.
• Si se trata de una IRA tipo I, iniciar suplemento de oxigeno preferentemente con
mascara con reservorio de no inhalación o con el dispositivo de mayor aporte de FiO2:
iniciar con 10 litros/minutos e incrementar a 15 litros/minutos si persiste o incrementa
la dificultad respiratoria.
• Si se trata de una IRA tipo II, considerar la asistencia ventilatoria inicialmente con un
resucitador manual.
• Asegurar una vía intravenosa permeable con un catéter periférico.
• Colocar una sonda nasogástrica si hay distensión gástrica.
• Nebulizaciones con ẞ- agonistas (Salbutamol o Fenoterol: 5 - 7 gotas en 5 cm. de agua
destilada por 10 a 15 minutos) si hay broncoespasmo.
• Considerar el inicio de profilaxis con ranitidina: 50 mg. endovenoso cada 12 horas y
Heparina 5,000 u.i. subcutáneo cada 12 horas.
• Considerar inicio de terapia específica para la causa de la falla respiratoria.
• Mediante la administración de oxígeno se busca aliviar el trabajo cardiaco y disminuir
la hipoxemia en caso de IRA tipo I, se administra oxigeno suplementario a fin de
mantener una PaO2 en 60-65 torr con una SaO2 ≥ 90% a nivel del mar.

TERAPEUTICA
a. Manejo especializado: El objetivo es mejorar la oxigenación y reducir el daño
pulmonar. A la vez que se inicia el manejo de la vía aérea, la valoración de la
ventilación y se mejoran las medidas generales para el manejo de la IRA, ¡se debe
iniciar la terapéutica dirigida a la resolución de! proceso causal (inicio de
tratamiento antibiótico en una neumonía, broncodilatadores en una crisis asmática,
etc.).
b. Antibióticos: Cuando sea posible, los cultivos de esputo y de sangre deben obtenerse
antes de comenzar la terapia antimicrobiana. El uso de agentes antimicrobianos
apropiados debe iniciarse de forma empírica. La elección del antibiótico depende a
menudo de donde se adquiere la infección (hospital o comunitaria) y de los factores
del paciente (por ejemplo, colonización anterior, comorbilidades).
c. Control de las secreciones. Es imperativo que la retención de esputo se evite, ya que
a menudo resulta este esputo en taponamiento e hipoxia, colapso segmentario y
atelectasia.
d. Broncodilatadores es útil para mejorar el flujo de aire y reducir el trabajo
respiratorio. Los mas utilizados son los beta2 agonistas, anticolinérgicos e
inhibidores de la fosfodiesterasa.
e. Oxigenoterapia: El oxígeno suplementario siempre está indicado en pacientes con
IRA. La hipoxemia es potencialmente mortal y, por lo tanto, la corrección debe ser
prioritaria cuando se maneja el fallo respiratorio agudo. El objetivo es el incremento
de la SaO2 por encima del 90%, para una adecuada oxigenación de los tejidos. El
oxígeno se puede administrar a través de dispositivos de rendimiento. (ver lectura:
Actualización de la oxigenoterapia y el uso de la terapia inhalada por vía no
invasiva en enfermería:
https://www.npunto.es/content/src/pdf-rticulo/62694c5b23b16art1.pdf )
f. Ventilación mecánica (VM)Es una técnica de tratamiento agresiva, que Implica la
intubación del paciente y sólo ha de utilizarse en casos graves y cuando hayan
fracasado los métodos sencillos. Actualmente, existen medios para realizar
 ventilación Mecánica a través de una mascarilla facial especial, sin necesidad de
intubación: ventilación Mecánica no invasiva (VMNI). En ciertas situaciones,
aunque no siempre, puede ser igualmente eficaz y, por tanto, preferible a la VM
convencional. La ventilación mecánica está indicada cuando:

DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

A menudo, los pacientes con insuficiencia respiratoria se encuentran inestable y muy enfermos.
Estos pacientes precisan tanto de cuidados médicos intensivos como de cuidados de enfermería
intensivos. Las necesidades prioritarias de enfermería conciernen al mantenimiento de la
ventilación y la permeabilidad de las vías respiratorias. Los cuidados relativos a la prevención
de lesiones y la gestión de la ansiedad parecen menos evidentes, pero no por ello dejan de ser
importantes.

Ventilación espontánea alterada

En la insuficiencia respiratoria aguda, la fatiga producida por el trabajo respiratorio puede

alterar la capacidad de mantenimiento de una ventilación adecuada. Esta complicación supone
un motivo de preocupación tanto antes de instaurar la ventilación mecánica como a lo largo del
proceso de destete.
ACTIVIDAD FUNDAMENTO
Valore y anote la frecuencia respiratoria, las La vigilancia estrecha reviste una
constantes vitales y la saturación de oxígeno importancia clave, dado que permite
cada 15 a 30 minutos detectar signos tempranos de intensificación
de la dificultad respiratoria y la incapacidad
para respirar adecuadamente.
Administre oxígeno en función de las La oxigenoterapia reduce el impulso
necesidades del paciente y controle la respiratorio hipoxémico. El mantenimiento
respuesta a este tratamiento. de valores altos de PaCO2 durante períodos
prolongados deprime el centro respiratorio;
la hipoxemia puede suponer la única fuente
de inducción del impulso respiratorio.
Coloque al paciente en posición Fowler o alta Las posiciones de sedestación reducen la
 Fowler presión ejercida sobre el diafragma y el
tórax, lo que favorece la ventilación
pulmonar y reduce el trabajo respiratorio.
Reduzca las actividades y el gasto de energía El reposo es un elemento esencial para
al colaborar con el paciente en las AVD, reducir las necesidades de oxígeno y
separar los procedimientos y las actividades, energía.
y programar períodos de reposo
ininterrumpido.
Realice los preparativos necesarios para la El mantenimiento de la ventilación y el
intubación endotraqueal y la ventilación intercambio gaseoso pueden depender de la
mecánica: intubación y la ventilación mecánica.
Explique el procedimiento y su finalidad al Las explicaciones detalladas desempeñan un
paciente y sus familiares; transmita que es papel destacado en la reducción de la
una medida provisional para reducir el ansiedad.
trabajo respiratorio y permitir descansar al
paciente. Indique que el paciente no podrá
hablar tras la inserción del tubo endotraqueal

Limpieza ineficaz de la vía aérea

La limpieza ineficaz de las vías respiratorias puede provocar insuficiencia respiratoria o bien
relacionarse con algún procedimiento.
Generalmente, la afectación de la ventilación origina insuficiencia respiratoria aguda, en
particular en sujetos con EPOC o asma. Asimismo, los traumatismos torácicos pueden alterar la
permeabilidad de las vías respiratorias debido a la contusión pulmonar y el tosido ineficaz. La
intubación y la ventilación mecánica pueden salvar la vida del paciente, aunque también
potencian el riesgo de contraer infecciones respiratorias y gestionar de manera eficaz las
secreciones.
ACTIVIDAD FUNDAMENTO
Realice aspiraciones según las necesidades Las secreciones suelen tornarse densas y
del paciente con el fin de mantener la tenaces a pesar de la humidificación, lo que
permeabilidad de las vías respiratorias. impide en mayor medida su expulsión.
Algunos factores indicadores de la necesidad
de aspiración son la presencia de crepitantes
y roncus en la auscultación, la tos frecuente o
la desconexión de la alarma de presión alta,
así como el aumento de la inquietud o la
ansiedad.
Obtenga una muestra de esputo para su El cultivo de esputo permite identificar
cultivo si presentara un aspecto purulento o patógenos y orientar la antibioterapia.
mal olor.
Aplique maniobras de percusión, vibración y Estas técnicas favorecen el desprendimiento
drenaje postural según las órdenes médicas. de secreciones y las movilizan hacia las vías
respiratorias de gran calibre, donde pueden
ser eliminadas a través del tosido o la
aspiración.
Valore el equilibrio hidroelectrolítico y La hidratación adecuada favorece la
aporte una hidratación apropiada. licuefacción de las secreciones.

Riesgo de lesiones

El riesgo de lesiones en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda puede incrementarse

debido a diversos factores. La hipoxemia y la hipercapnia influyen en el nivel de conciencia y
pueden incidir en el estado mental. La intubación endotraqueal y la ventilación mecánica
pueden producir traumatismos traqueales y pulmonares. La inhibición neuromuscular puede
entrañar un riesgo notable de lesiones debido a la imposibilidad de respirar espontáneamente,
comunicarse o moverse del paciente.

ACTIVIDAD FUNDAMENTO
Efectúe valoraciones frecuentes de los Las complicaciones de la insuficiencia
siguientes aspectos: respiratoria y la ventilación mecánica
a. NDC, orientación y percepción de la pueden incidir en muchos sistemas
realidad. orgánicos. La valoración frecuente del
b. Estado de las mucosas bucal y nasal. paciente hace posible su detección temprana
c. Respiratorios: murmullo vesicular, y la intervención precoz.
excursión torácica y presiones del respirador.
d. Cardiovasculares: constantes vitales, color
de la piel, relleno capilar y pulsos periféricos.
e. Gastrointestinales: sonidos intestinales;
análisis de detección de sangre oculta en
secreciones gástricas y heces.
f. Genitourinarios: diuresis, peso diario.
g. Piel y extremidades.
Voltee y varíe la posición del paciente de La colocación en una nueva posición
forma frecuente, tratando de estabilizar el potencia la perfusión tisular y evita la
sistema de tubos. degradación cutánea y tisular.
Mantenga limpias, secas y sin arrugas la piel Es posible que el paciente no perciba ni
y la ropa de cama. comunique el dolor y se mueva para reducir
Proteja las zonas sometidas a presión con la presión, por lo que su piel precisará de
almohadillas, colchón de aire o protectores unos cuidados esmerados.
de talones y codos.
Realice movimientos pasivos dentro del Estos ejercicios ayudan a conservar la
rango de movimiento cada 4 a 8 horas. movilidad articular y evitar contracturas
asociadas con la inmovilidad prolongada.
Eleve las barandillas laterales y utilice Estas precauciones pueden evitar caídas, la
sujeciones laxas según estime necesario desconexión involuntaria del respirador o el
desplazamiento del tubo endotraqueal.
Administre inhibidores del receptor de A menudo aparecen gastritis por estrés y
histamina H2 y sucralfato hemorragia gastrointestinal, dos
complicaciones evitables de la ventilación
mecánica.

Ansiedad
La afectación por una enfermedad crónica genera ansiedad en el paciente. En la insuficiencia
respiratoria aguda, la ansiedad se intensifica debido a la presencia del tubo endotraqueal o la
traqueotomía, la ventilación mecánica, los numerosos aparatos y monitores, y, posiblemente,
la inhibición neuromuscular y la parálisis de los músculos voluntarios. El temor a la
dependencia prolongada de la ventilación mecánica y la incapacidad de llevar de nuevo una
vida normal pueden potenciar la ansiedad.
ACTIVIDAD FUNDAMENTO
Permanezca con el paciente tanto tiempo La presencia frecuente y continuada de un
como sea posible. profesional de enfermería tranquiliza al
paciente sobre la disponibilidad inmediata
de asistencia.
Explique los controles, procedimientos, La comprensión de su entorno y los distintos
sonidos poco familiares y equipos. sonidos y alarmas ayudan a reducir la
ansiedad.
Recomiende a los allegados que visiten al Las visitas de los familiares ayudan a
paciente de forma frecuente, en especial si la reducir la ansiedad y la sensación de
duración permitida de las visitas es breve. abandono.
Anime a los familiares a colaborar en la La colaboración de los allegados en el
asistencia. cuidado también reduce el nivel de ansiedad.
Explique a los familiares que el paciente Es posible que la familia no comprenda que
puede oír y comprender. el paciente puede estar alerta a pesar de su
Destaque la importancia que reviste charlar incapacidad de responder. Al comentar con
con el paciente, no solamente acerca del el paciente sobre cuestiones de la vida diaria
paciente. se pueden reducir su sensación de
aislamiento y sus temores.
Permita que el paciente se distraiga con una La distracción reduce la atención prestada a
radio o una televisión si fuera posible. los equipos y los sonidos extraños de los
monitores y las alarmas.
Atienda las necesidades físicas de manera A través de esta actitud puede transmitir al
inmediata y completa. paciente que se atenderán sus necesidades
incluso a pesar de su incapacidad de pedir
ayuda.
Insista en que la intubación y la ventilación El paciente puede temer una dependencia
mecánica son medidas temporales Continua de la ventilación mecánica.
encaminadas a potenciar el descanso y la
recuperación de los pulmones. Destaque que
el paciente volverá a respirar de manera
independiente.
 NEUMONIA
Proceso infeccioso del parénquima o infección pulmonares aguda que compromete los alveolos,
el intersticio pulmonar y en ocasiones puede comprometer la pleura visceral e incluso estructura
vascular.

La neumonía adquirida en la comunidad es la infección aguda pulmonar causada por patógenos

adquiridos en el ámbito comunitario.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: Es la que se adquiere en forma

ambulatoria, en la comunidad y para considerarla como tal debe cumplir algunos criterios:
Menos de 48 horas desde el ingreso hospitalario y un tiempo mayor de 7 días desde el egreso
hospitalario.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL: Aparición después de 48 horas desde el

ingreso hospitalario. Tiempo menor de 7 días desde el egreso hospitalario.

ETIOLOGIA

En todas las series y estudios realizados se encuentra que streptococcus — pneumoniae es el

patógeno más frecuente en la NAC. Otros gérmenes que se encuentran son hemophylus —
influenzae, mycoplasma pneumoniae, S. aureus, también se consideran especies de legionella,
clamydia pneumoniae y moraxella catarrhalis. La etiología microbiana de la NAC está
cambiando en particular con la introducción de la vacuna antineumocócica y se está dando
mayor reconocimiento del papel que cumplen los patógenos virales y a menudo se describe que
pueden coexistir con patógenos bacterianos y se considera que es importante tener en cuenta
esta posibilidad ya que no existe una prueba diagnóstica precisa y rápida para determinar que la
NAC se debe Únicamente a un virus y esto es importante para indicar un tratamiento específico.

FISIOPATOLOGIA

La neumonía es una infección aguda, ocasionada por un desequilibrio entre las defensas del
huésped y la patogenicidad e invasividad, del agente causal. Los agentes patógenos ingresan a la
vía área (por aspiración, inhalación) o por diseminación hematógena, y deben superar los
mecanismos de defensa del tracto respiratorio. El sistema respiratorio de defensa y sus
componentes anatómico, mecánico e inmunológico es muy efectivo logrando mantener estéril el
tracto respiratorio inferior. La neumonía se presenta cuando el patógeno sobrepasa las barreras
de protección mecánicas y celulares y logra llegar al parénquima pulmonar generando un
proceso inflamatorio secundario a una infección y genera ocupación alveolar que va a producir
respuesta inflamatoria local como tos, esputo, disnea, etc.
El proceso neumónico afecta principalmente los alveolos pero también puede haber
compromiso del intersticio y no es infrecuente que ocurra necrosis del parénquima pulmonar
generado lo que se denomina neumonía necrotizante.
El proceso inflamatorio en el parénquima pulmonar puede afectar el espacio pleural por
contigüidad y manifestarse por dolor de características pleuríticas.

Se considera que la micro aspiración de contenido gástrico constituye un mecanismo de

presentación de la NAC, al sobrepasar las barreras de defensa y ocasiona inflamación del
intersticio y/o de los alveolos, con exudado de fluidos, que generan una disminución de la
distensibilidad pulmonar, obstrucción de vías aéreas pequeñas y alteración de la relación
ventilo-perfusión.
La aspiración de contenido gástrico puede arrastrar algunos gérmenes puedan encontrarse en el
esófago y faringe e ingresar a la vía respiratoria y al pulmonar.

FACTORES DE RIESGO
1. Medio ambiente
 Edad: > de 65 años
 Hacinamiento
 Residencia en un hogar de cuidado geriátrico
2. Estilos de vida e higiene
 Tabaquismo
 Alcoholismo
 Malnutrición
 Paciente con comorbilidades: Bronquiectasias-EPOC — Enfermos renales (diálisis),
enfermedad cardiovascular
 Pobre higiene dental
 Inmunosupresión (terapia con prednisona > 10 mg/día) e HIV
3. Factores hereditarios

 Fibrosis quística
 Bronquiectasias congénitas.

CUADRO CLINICO

1. Signos y síntomas

- Fiebre Taquipnea
- Tos Alteraciones en la auscultación:
- Producción de – Egofonía
- Esputo - Crepitaciones
- Dolor pleurítico - —Matidez percutoria
- Malestar general - Vibraciones vocales aumentadas
- Soplo tubario

El paciente con sospecha de neumonía adquirida en la comunidad generalmente presenta fiebre

y escalofríos y casi siempre hay tos que puede ser seca o productiva y al examen físico presenta
alteraciones auscultatorias.

2. Interacción cronológica

Habitualmente la Neumonía Adquirida en la Comunidad tiene un cuadro agudo de pocos días de

evolución y en algunos casos de horas, no de semanas y se ha observado que la presencia de
fiebre, taquipnea y tos son sugerentes de la enfermedad.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico presuntivo de neumonía adquirida en la comunidad en el adulto se basa en una

anamnesis detallada y un examen físico cuidadoso donde los signos y síntomas característicos
son: fiebre, tos y taquipnea; aunque reconocemos que la NAC se diagnóstica con frecuencia sin
el uso de una radiografía de tórax, la mayoría de las guías indican que deben solicitarse un
estudio radiológico para confirmar la presunción diagnóstica, esto es debido a la inexactitud de
los signos y síntomas clínicos por sí solos.

EXAMENES AUXILIARES
 - De patología clínica No se recomienda el uso rutinario de exámenes auxiliares de
laboratorio en los pacientes con sospecha de neumonía adquirida en la comunidad
(NAC) y en los pacientes diagnosticados como caso leve y que pueden ser manejados
ambulatoriamente. Se debe considerar su uso en los casos moderados y severos y por lo
tanto se utilizan los criterios de gravedad de NAC que han sido validados y definen la
NAC grave como presente en pacientes con un criterio mayor o tres o más criterios
menores.

- De imágenes La radiografía de tórax es el método estándar para el diagnóstico de

neumonía adquirida en la comunidad (NAC) dada la inexactitud conocida de los signos
y síntomas clínicos por si solos para el diagnóstico de NAC. Tiene el valor de confirmar
el diagnóstico clínico y permite evaluar otros diagnósticos.

MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

Una vez confirmado el diagnóstico por cuadro clínico y radiológico procedemos a estratificar al
paciente, valorar el riesgo de mortalidad y definir el lugar de manejo de acuerdo al nivel de
severidad y determinar dónde se va realizar el manejo de la neumonía que puede ser
ambulatoriamente, hospitalizado en sala de observación y/o cuidados intensivos, adicionalmente
podemos solicitar exámenes de laboratorios complementarios para conocer su condición clínica
general.

Criterios:

1. CURB -65
2. INDICE DE LA SEVERIDAD DE LA NEUMONIA
TRATAMIENTO

El inicio de la terapia para la neumonía es emperico y basado en la clasificación y

estadificación. La elección de antibióticos depende de esta clasificación, de la epidemiologia
local y regional de los factores de riesgo o enfermedades concomitantes. Este tratamiento se
debe modificar con base en los agentes etiológicos identificado o aislado y las pruebas de
sensibilidad microbiana. Con el fin de reducir la morbilidad y la mortalidad, el inicio del
antibiótico debe basarse en las primeras 4 a 6 horas.

DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

os pacientes con trastornos respiratorios bajos, como la neumonía, pueden mostrar múltiples
necesidades de enfermería, según la gravedad del trastorno. La ventilación alveolar y el proceso
de respiración alveolar se pueden afectar por la inflamación y las secreciones.
La consecuencia puede ser una hipoxemia, una baja concentración de oxígeno en la sangre, con
hipoxia tisular. La asistencia de enfermería se centra en mantener la función respiratoria óptima
y fomentar el reposo para reducir las necesidades metabólicas y de oxígeno.

Los diagnósticos de enfermería prioritarios son Limpieza ineficaz de la vía aérea, Patrón de
respiración ineficaz e Intolerancia a la actividad.

Limpieza ineficaz de la vía aérea

La respuesta inflamatoria ante la infección produce edema tisular y formación de exudado. La

respuesta inflamatoria a nivel pulmonar puede estenosar y obstruir las vías bronquiales y los
alvéolos. Los hallazgos de la valoración que sugieren este diagnóstico de enfermería incluyen
tonos respiratorios adventicios, como crepitantes (estertores), roncus y sibilancias; disnea y
taquipnea; tos, e indicadores de hipoxia, como cianosis, bajas concentraciones de SaO2,
ansiedad y aprensión.
 ACTIVIDAD FUNDAMENTO
Valore el estado respiratorio, incluidas las La identificación precoz del compromiso
constantes vitales, el murmullo vesicular, respiratorio permite la intervención antes de
SaO2 y el color de la piel al menos cada 4 que la hipoxia tisular sea importante.
horas.
Valore la tos y el esputo (cantidad, color, La valoración de la tos y la naturaleza del
consistencia y posible olor). esputo producido permite valorar la eficacia
de la limpieza respiratoria y la respuesta al
tratamiento.
Monitorice la GA. Los cambios en la gasometría arterial
pueden ser un indicador precoz de una
alteración del intercambio de gases por
estrechamiento u obstrucción de la vía aérea.
Coloque al paciente en posición de Fowler o La posición erecta estimula la expansión del
semi-Fowler y fomente los cambios de pulmón; los cambios de postura y la
postura frecuentes y la deambulación. deambulación facilitan el desplazamiento de
las secreciones.
Ayude al paciente a toser, respirar hondo y La tos, la respiración profunda y la
utilizar los dispositivos de ayuda Realice la aspiración ayudan a limpiar las vías aéreas.
aspiración endotraqueal con una técnica
aséptica, según se indique.
Aporte al menos 2500-3000 mL de líquido La ingesta liberal de líquido ayuda a
diarios mantener líquidas las secreciones,
facilitando su eliminación.
Administre los fármacos prescritos, según le Si el germen infeccioso es resistente al
indiquen, y monitorice sus efectos antibiótico prescrito, se puede encontrar
poca mejoría con el tratamiento.
Los broncodilatadores ayudan a mantener
abiertas las vías aéreas, pero pueden
asociarse a efectos adversos, como ansiedad
e inquietud.

Patrón de respiración ineficaz

La inflamación pleural suele asociarse a la neumonía y provoca un dolor localizado agudo, que
se agrava al respirar hondo, toser o moverse, lo que puede hacer que el paciente respire de
forma rápida y superficial.
Las vías aéreas distales y los alvéolos pueden no expandirse de forma óptima en cada
respiración, lo que aumenta el riesgo de atelectasia y reducción del intercambio de gases. La
fatiga por el aumento del trabajo respiratorio es otro problema en la neumonía y esto puede
disminuir también el grado de insuflación de los pulmones y provocar un patrón de respiración
ineficaz.

ACTIVIDAD FUNDAMENTO
Permita períodos de descanso El descanso reduce las necesidades
metabólicas, la fatiga y el trabajo de
respirar, lo que favorece que el patrón
respiratorio sea más eficaz.
Valore las molestias de tipo pleurítico. Un alivio adecuado del dolor reduce la
Administre analgésicos, según se le indique ferulización y fomenta una ventilación
adecuada.
Tranquilice al paciente en los períodos de La hipoxia y la dificultad respiratoria
dificultad respiratoria generan altos niveles de ansiedad, que
tienden a agravar la taquipnea y la fatiga y a
 reducir la ventilación.
Administre oxígeno según se indique La oxigenoterapia aumenta la concentración
de oxígeno alveolar y facilita su difusión por
la membrana alvéolo-capilar, lo que reduce
la ansiedad y la hipoxia.
Enseñe al paciente a respirar lentamente con Este patrón respiratorio favorece la
el abdomen expansión pulmonar

Intolerancia a la actividad

Las alteraciones de la limpieza de la vía aérea y del intercambio de gases dificultan la llegada de
oxígeno a las células y tejidos del cuerpo. Al mismo tiempo, los procesos infecciosos y la
respuesta corporal ante ellos aumentan las demandas metabólicas de las células. El resultado
neto de este desequilibrio entre el aporte y las necesidades de oxígeno es la falta de energía
fisiológica para realizar las actividades diarias normales.
ACTIVIDAD FUNDAMENTO
Valore la intolerancia a la actividad, Estos datos de la valoración pueden indicar
observando cualquier aumento de la una tolerancia a la actividad limitada o
frecuencia del pulso o la respiración, disnea, alterada.
diaforesis o cianosis
Ayude al paciente con las actividades de La ayuda para las AVD reduce el consumo
autocuidado, como el baño de energía.
Programe las actividades, de forma que se Los períodos de reposo ayudan a reducir la
disponga de períodos de reposo fatiga y mejoran la tolerancia de la actividad
Solicite la ayuda de la familia para reducir el El estrés y la ansiedad aumentan las
estrés y el nivel de ansiedad. necesidades metabólicas y pueden reducir la
tolerancia a la actividad.