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    l.

    DATOS PERSONALES:

    Fecha de entrada:…………………………………..Edad:……………….Fecha de nacimiento:…………………


    Nombre y apellidos:…………………………………………………………………………………………………….
    Estado civil:……………………………………Personas con las que vive:…………………………………………
    Estudios realizados:……………………………………..Profesión:…...……………………………………………..
    Dirección:…………………………………………………………………………………………………………………
    Localidad:…………………………………………………. Tfno.:……………………………………………………..
    Derivado por:…………………………………………………………………………………………………………….
    ll. REFERENCIAS Y DETERMINACIÓN DE LA QUEJA
    QUEJAS FRECUENCIA

    QUEJA Nº: QUIÉN ESTÁ INVOLUCRADO DIFERENCIAS QUE SE NOTAN:

    EXCEPCIONES A LA QUEJA Nº: QUÉ SUCEDE ENTONCES:

    III.-FORMULACIÓN DE METAS
    METAS U OBJETIVOS DE CAMBIO
    QUEJA Nº:
    TERAPÉUTICO:

    IV.-SOLUCIONES
    ¿QUÉ CREEN QUE HA FALLADO
    QUEJA Nº: INTENTOS DE SOLUCIÓN
    EN ESOS INTENTOS?
     Nuevas Soluciones
    QUEJA Nº: ¿QUÉ PASARÍA ENTONCES?:

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