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    Formulario de Solicitud de Horas Extras

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    FORMULARIO DE SOLICITUD DE HORAS EXTRAS

    A nadie se le puede pagar por horas extras a menos que este formulario se haya
    completado antes del trabajo de horas extras.
    NOMBRE DEL

    EMPLEADO TITULO DEL TRABAJO ID DEL EMPLEADO FECHA

    SUPERVISOR INMEDIATO DEPARTAMENTO TARIFA DE


    PAGO POR HORA

    FECHAS DE LAS HORAS TIEMPO DE TRABAJO DE


    EXTRAORDINARIAS HORAS EXTRAS

    FECHA DE INICIO FECHA FINAL HORA DE HORA DE


    COMIENZO FINALIZACION
    SOLICITUD DE JUSTIFICACION DE INCIDENCIA
    Coordinador de Recursos Humanos FECHA:
    Y enlace administrativo.

    Nombre del servidor público:


    No. del servidor público: Adscripción:

    TIPO DE INCIDENCIA

    FALTA RETARDO OMISION ENTRADA

    OMISION SALIDA

    En (los días):

    Motivo:

    SOLICITANTE AUTORIZA
    DIRECCION MEDICA
    LICENCIA MEDICA

    Entidad federativa Unidad médica clave Fecha


    DIA / MES / AÑO

    Nombre del paciente Cedula de afiliación

    Dependencia unidad administrativa

    Diagnostico

    Días otorgados con Días otorgados con Inicio Termino


    letra numero
    DIA / MES /AÑO DIA/MES/AÑO

    MOTIVOS DE CARÁCTER DE LICENCIA TIPODE SERVICIO


    LICENCIA OTORGADO
    Enfermedad inicial Consulta externa
    general

    Maternidad Subsecuente Hospitalización


    Pre Retroactiva

    post

    Numero de Nombre y firma


    consultorio o cama excepcional urgencias del paciente

    Cede .Prof. nombre y firma del médico tratante

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