RECIÉN NACIDO PREMATURO

INTRODUCCIÓN
El parto prematuro es el mayor desafió clínico actual de la Medicina Perinatal. La mayor
parte de las muertes neonatales ocurren en recién nacidos prematuros, y la prematuridad es
un factor de alto riesgo de deficiencia y discapacidad, con sus repercusiones familiares y
sociales. Existe un aumento de la tasa de prematuridad en los países desarrollados, que
refleja no solo el aumento de la tasa de incidencia, sino también los cambios en la práctica
asistencial a estos neonatos, con avances de los cuidados obstétricos y neonatales, que
permite la supervivencia de neonatos cada vez más inmaduros. La situación en los países en
desarrollo con tasas de prematuridad, bajos pesos al nacimiento y mortalidad neonatal
elevada, en relación con la patología nutricional e infecciosa de la población. Las medidas
sanitarias estarán dirigidas a detectar y controlar las gestaciones de riesgo, evitar la
infección perinatal y proveer reanimación neonatal básica. Otras medidas asistenciales
avanzadas son ineficaces para mejorar la morbimortalidad neonatal.

OBJETIVOS
1. Desarrollar de manera sistemática guías de atención integral y parámetros de práctica de
atención en salud para el recién nacido prematuro con énfasis en la atención hospitalaria
en unidades de recién nacidos y aspectos relacionados con el alta hospitalaria adecuada
y oportuna y su seguimiento ambulatorio al menos hasta que complete 40 semanas de
edad gestacional.

2. Realizar un diagnóstico metodológico y de contenidos de las principales guías de

manejo del prematuro existentes.
 DEFINICIÓN
Un recién nacido prematuro es aquel que nace antes de completar la semana 37 de
gestación, siendo la gestación una variable fisiológica fijada en 280 días, ±15 días. El
término pretérmino no implica valoración de madurez, como lo hace prematuro, aunque en
la práctica ambos términos se usan indistintamente. La mayor parte de la morbimortalidad
afecta a los recién nacidos “muy pretérminos”, cuya edad gestacional (EG) es inferior a 32
semanas. Y especialmente a los “preterminos extremos” que son los nacidos antes de la
semana 28 de edad gestacional. La dificultad de conocer con precisión la EG, justificó el
uso del peso al nacimiento como parámetro de referencia, para clasificar al neonato. Al
establecer la relación entre los parámetros de peso y EG, podemos subdividir a la población
de preterminos, en peso elevado, peso adecuado y bajo peso para su EG, situación que
condicionara la probabilidad de determinada morbilidad postnatal.

ETIOLOGÍA
La mayor parte de los prematuros son nacidos tras la presentación de un parto pretérmino
espontáneo o nacido tras amniorrexis prematura (>50%). La presencia de infección clínica
o subclínica es sospechada, (cultivos positivos en los anexos fetales en el 60% versus al
20% de los término; vaginosis materna, marcadores inflamatorios elevados en líquido
amniótico), aunque el tratamiento antibacteriano no es eficaz en el parto prematuro
espontáneo. Por el contrario su uso en la amniorrexis prematura, consigue prolongar el
embarazo, disminuir la tasa de coriamnionitis y mejorar los resultados neonatales. Otros
factores asociados son la existencia de partos pretérminos previos, la situación
socioeconómica desfavorable de la madre y el tabaquismo materno. Las medidas que
mejoran el cuidado antenatal, medico, dietético y social son eficaces en corregir la
desigualdad y controlar la tasa de prematuridad. La raza negra aislada se muestra como
factor de riesgo en varias series. La gestación múltiple espontánea o inducida, aumenta las
tasas de prematuridad y representan aproximadamente una cuarta parte de los pretérminos.
La incidencia de gemelos y tripletes se multiplico en los primeros años de desarrollo de las
técnicas de reproducción asistida. Más del 50% de los gemelos y la práctica totalidad de los
tripletes y múltiples, son recién nacidos preterminos. Las complicaciones maternas y fetales
son la causa del 15 y el 25% de los pretérmino. El mayor porcentaje viene representado por
la hipertensión materna y la desnutrición intrauterina, seguidas por el polihidramnios. La
prematuridad es obstétricamente inducida en determinadas patologías fetales como la
fetopatia diabética, el hidrops fetal etc.
 Inmadurez Extrema
<28 semanas

Pretérmino Extremo
28-32 semanas

Edad Gestacional

Pretérmino
Moderado
32-34 semanas

Pretérmino tardio
Clasificación de los 34-36 semanas
Recién Nacidos
Pretérmino

Peso bajo al nacer

<2500g

Peso muy bajo al

Peso al Nacer nacer
<1500g

Peso extremadamente
al nacer
<1000g
 ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE URGENCIAS
El tipo de parto es una cuestión a un no resuelta, pero la cesárea es utilizada con un pico
máximo (60-70%) a las 28 semanas de gestación. descendiendo conforme avanza la EG a
tasas del 30% en los preterminos que superar las 34 semanas de gestación. El parto debe
tener lugar en un ambiente hospitalario, preferentemente programado con presencia de
neonatólogo y enfermera experta. Preparar todo el material necesario para la reanimación y
traslado en ambiente térmico estable, provisto del soporte asistencial para prestar
ventilación mecánica, mantener perfusión y monitorización continua de saturación de
oxígeno y frecuencia cardiaca por pulsoximetría. Existen estudios que demuestran que el
uso de la CPAP nasal, para la estabilización inicial de los recién nacidos prematuros (<1500
gr) se ha acompañado de una disminución en el uso de surfactante y en el número de días
con suplemento de oxígeno.

DIAGNÓSTICO
El personal calificado de los servicios de salud, responsable de la atención del recién
nacido pre-término determinará la edad gestacional para definir el pronóstico, lo que nos
permite prevenir complicaciones y establecer el manejo.

Evaluación Evaluación
Prenatal Posnatal
• Fecha de la última • Valoración del Test de
menstruación Capurro
• Valoración del Test de
• Ecografía obstétrica
Ballard Modificado
 ACTITUD TERAPEÚTICA
CONTROL DE LAS FUNCIONES VITALES
1. Frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria tomadas cada 2 horas hasta estabilizar

CONTROL DEL PESO DIARIO

1. Se debe de pesar al niño diariamente para evaluar la tendencia de subida de peso y
realizar los cálculos de sus necesidades energéticas y del equilibrio
hidroelectrolítico.

MANEJO TÉRMICO
1. Medir la temperatura cada horas, y cuando se encuentre estable cada 4 horas.
2. Colocar gorro para evitar las pérdidas de calor
3. Colocar a RN en cuna de calor radiante o incubadora, vigilando el sensor de
temperatura de la incubadora según el peso según se describe en la tabla #1
4. Posponer el baño del RN hasta alcanzar estabilidad térmica, respiratoria y
cardiovascular
5. Secar al RN inmediatamente después del nacimiento
6. Favorecer el contacto de piel con piel lo más rápido posible, si el recién nacido
se encuentra estable.
7. Cubrir al RN con sabanas precalentadas.

Tabla #1
temperatura del recién Nacido
Métodos para mantener la

Calor local: Lámpara

de cuello de ganso

Método Madre
Canguro

Incubadoras
SOPORTE VENTILATORIO
1. Mantener la saturación de oxígeno entre 88% y 92%
2. Mantener valores de PO2 entre 40-60mm Hg
3. PaCO2 45-55mm Hg
4. pH 7.25-7.32
5. Administración de surfactante 4ml/Kg/dosis (la administración de surfactante
reduce los requerimientos de oxígeno y ventilación mecánica).
6. La necesidad de apoyo ventilatorio requiere de asistencia con casco cefálico,
puntas nasales, presión positiva en la vía aérea o intubación.

SOPORTE NUTRICIONAL
1. Evitar la alimentación por vía oral de los recién nacidos delicados hasta lograr su
estabilización
2. Iniciar la leche materna de la siguiente forma:
1. RNPT<1000g: 0,5ml. c/3 horas por SNG medir residuo gástrico antes de cada
ingesta.
2. RNPT 1000 – 1499g.: 1-2 ml. c/2 horas por SNG, gotero, vasito o jeringa. Medir
residuo gástrico antes de cada ingesta.
3. RNPT 1500 – 2000g.: 3 – 5 ml. c/2 horas con gotero, vasito, jeringa, cucharita o
succión (según EG).
4. Si a las 48 horas hay aceptación de leche materna vía oral, se indicará el 50%
adicional del volumen ofrecido hasta el momento, luego seguir incrementando
progresivamente la cantidad hasta iniciar la succión directa y a libre demanda.
5. Se considera residuo patológico si el contenido gástrico es > 30% de la toma, o
tiene aspecto fecal, biliar o sanguinolento
6. La capacidad gástrica es igual al peso en Kg x 10 -3
SOPORTE METABÓLICO
1. El valor normal de los niveles de glicemia en neonatos es de 40-125mg/dl en los
primeros tres días de vida y después del tercer día de vida de 70-125mg/dl
2. El personal calificado de los servicios de salud hará diagnóstico de hipoglicemia,
si el resultado de la glicemia es menor de 40mg/dl en los primeros tres días de
vida
y menor de 70mg/dl después del tercer día de vida.
3. Se debe prevenir la hipoglicemia: Mantener suministro de energéticos, asegurando
una adecuada lactancia materna temprana y frecuente, monitorizar la glicemia
con tiras reactivas en la primera y la tercera hora de vida y luego cada 4 horas
hasta que haya pasado el periodo de riesgo (en los recién nacidos pequeños para
la edad gestacional y los hijos de madre diabética deben continuar al menos
durante 24
horas).

Tratamiento de la hipoglicemia asintomática:

 Los recién nacidos deben recibir lactancia materna, sucedáneos de leche materna
o glucosa al 10% 5-10ml/Kg y posteriormente alimentarse cada 3 horas.
 Después de iniciada la alimentación se debe tomar una glicemia control a los 30
minutos. Si continua con hipoglicemia iniciar líquidos intravenosos con aportes de
glucosa de 4-6mg/Kg/min, se toma nueva glicemia control en 30 minutos.
 Si la glucemia es menor de 30 mg/dL dar una carga de glucosa al 10 % 2 ml/kg
IV y aumentar en 2 mg/kg/min la infusión de glucosa que ya tenía.
 Glucemia control cada hora hasta que la glucemia se ha estabilizado en rangos
normales y luego por turno.

Tratamiento de la hipoglicemia sintomática

Aplicación de glucosa:
 • Un bolo de solución glucosada al 10%, 200 mg/kg/dosis intravenoso (2 ml/kg
dosis) pasar lentamente en no menos de un minuto y tomar control de glucemia a
los 30 minutos, valorar repetir la dosis.
 • Iniciar en los líquidos aportes de glucosa de 6 mg/kg/minuto, con incrementos de
2 mg/kg/minuto en un intervalo de 2 horas según niveles de glucemia.
 • Glucemia cada hora hasta que la glucemia se ha estabilizado en rangos normales.
3. Valorar el inicio de la vía oral al estabilizarse la glucemia, de preferencia con
leche materna.
 • Si tolera la vía oral, disminuir progresivamente la infusión de glucosa hasta 2
mg/kg/minuto, y aumentar aporte enteral progresivamente.
 • Realizar controles de glucemia postprandiales hasta tener valores de glucemia
normales y luego por turno.
 Reiniciar el procedimiento anterior, si después de haber obtenido cifras normales
de glucosa, hay un nuevo descenso.
 Mantener al recién nacido canalizado, preferiblemente con onfaloclisis. 6. Si
requiere aportes de glucosa mayores de 12 mg/kg/minuto iniciar hidrocortisona a
5
mg/kg/día IV o prednisona 2 mg/kg/día vía oral por 5 días, y realizar interconsulta
con endocrinología.
 EXÁMENES AUXILIARES

Hemograma, hemoglobina
hematocrito, grupo sanguíneo y RH

Glucosa

Bilirrubina

Radiografía de tórax

Se solicitarán los necesarios según el caso, de acuerdo a capacidad resolutiva del

establecimiento de salud
 MANEJO SEGÚN NIVELES Y COMPLEJIDAD
 Aplicar medidas generales.
• Transferencia INMEDIATA del recién nacido de manera conjunta con su madre a
establecimientos de salud con capacidad resolutiva necesaria para la atención.
 CRITERIOS DE INGRESO

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

1. RN con SDR agudo que requiere oxigenoterapia con FiO2 >0.40
2. RN que requiere de apoyo ventilatorio (CPAP o Ventilación Mecánica).
3. RN con inestabilidad cardio-circulatoria (vasoactivos).
4. RN con síndrome convulsivo en etapa aguda.
5. RN con clínica de sepsis y/o meningitis bacteriana.
6. RN en su post-operatorio inmediato.
7. RN con apneas severas y repetidas de cualquier origen.
8. RN con riesgo vital de cualquier otra etiología.

UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO

1. Oxigenoterapia con FiO2 menor de 0.40.
2. Monitorización cardiaca y/o respiratoria y/o saturación.
3. Incubadora o cuna calefaccionada.
4. Fleboclisis.
5. Paciente inestable no crítico.
6.

UNIDAD DE CUIDADOS BASICOS

1. RN que no cumpla ninguno de los requerimientos anteriores.
2. RN prematuro en crecimiento, estabilizado, con alimentación enteral completa.
3. RN de término en buenas condiciones generales; que no requiera monitorización
cardiorrespiratoria ni saturación permanente.
 PRONÓSTICO
La mortalidad neonatal es aun elevada en el recién nacido pretérmino, a pesar de la mejoría
de la asistencia perinatal. La mortalidad neonatal y varía según el peso y la edad
gestacional, alcanzando en los extremos mortalidad superior al 90% para los preterminos
con E.G. de 24 semanas que desciende conforme avanza la EG, a las 28 semanas, es del
13% e inferiores al 7% con EG superior a 29-30 semanas. Cuando se establece el peso al
nacimiento como referencia, la tasa de mortalidad neonatal es superior al 70 % por debajo
de los 750gr., de 750-1000gr. El 19%, y entre 1001-1500 gr desciende al 5.3 %. Cuando se
buscan los factores predictores de mortalidad en la población de preterminos, se encuentran
como significativos: el acortamiento de la edad gestacional, el sexo masculino y el peso
bajo para su edad gestacional.
MEDIDAS COMPLEMENTARIAS AL EGRESO
1. Inmunizaciones: de acuerdo a calendario nacional de vacunas. En el Recién
Nacido de Bajo peso (menor de 2500gr) debe posponerse la aplicación de la
vacuna BCG hasta alcanzar el peso adecuado.
2. Control obligatorio del hemoglobina y hematocrito, debe realizarse en las
siguientes edades: 1, 2, 6, 12, 18 meses.
3. Administración de sulfato ferroso: se administrará sulfato ferroso en dosis
terapéuticas cuando la concentración de hemoglobina en relación a la edad
post-natal sea; ¾ Primera semana de vida; Hb igual o menor de 13 gr/dl. ¾
Segunda a cuarta semana de vida; Hb menor a 10 gr/dl. ¾ Quinta a Octava
semanas de vida; Hb igual o menor a 8 gr/dl. Dosis profiláctica: 2 – 3mg/Kg.
de peso por día, a partir de las 4 semanas de edad. Dosis terapéutica: 4-
6mg/Kg. de peso día.
4. Vitamina E: 25UI/día vía oral en recién nacidos < de 1500g hasta completar
las 40 semanas de edad gestacional corregida o hasta los 2000g.
5. Vitamina A: 1500UI/día vía oral hasta completar las 40 semanas de edad
gestacional corregida.
6. Medidas complementarias
a) Terapia específica según patología: Proceder según Guía de
Práctica Clínica correspondiente a los daños observados.
7. Exámenes auxiliares: glicemia, bilirrubinas.
8. De ser necesario indicar reactantes de fase aguda (hemograma, velocidad de
sedimentación globular), gases arteriales (AGA).
 SECUELAS Y SEGUIMIENTO
Dada la mayor frecuencia de alteraciones del desarrollo en la población de preterminos, se
hace necesario establecer programas de seguimiento protocolizados en especial para los
preterminos de menor peso. A continuación se destacan los cuidados que deben seguirse:
Alteraciones nutricionales específicas evolutivas incluyen raquitismo, osteopenia y anemia.
Atención a la discapacidad motora, sensorial y dificultades para el aprendizaje. El riesgo de
parálisis cerebral en los pretérminos de muy bajo peso es del 10%, distribuida en tercios
iguales entre las formas leve, moderada y grave; Las alteraciones sensoriales incluyen el
seguimiento oftalmológico y auditivo. Atención a los problemas del comportamiento y del
aprendizaje cuya incidencia es mayor que en la población general. Integración socio-
familiar: a menudo en ambientes problemáticos desde el punto de vista social, económico o
cultural, con conductas parenterales variadas que frecuentemente tienden a la
sobreprotección. En el otro extremo aparecen conductas negligentes que incluyen el
maltrato; en una serie propia encontramos una alta prevalencia de accidentes afectando a un
10% de los pretérminos. Existe un riesgo de muerte súbita que multiplica por 3 la del recién
nacido a