Apendicitis Escala RIPASA
Apendicitis Escala RIPASA
Apendicitis Escala RIPASA
ABSTRACT
Background: Acute appendicitis (AA) is the most common surgical emergency worldwide. Its correct
and early diagnosis is essential to avoid unnecessary surgeries and complications associated with its
natural history.
Objective: The aim of this study was to determine the diagnostic sensitivity and specificity of the RIPA-
SA score in patients with suspected AA.
Material and methods: This analytical, cross-sectional, observational and retrospective study included
appendectomy specimens of patients of both sexes > 18 years operated on with clinical diagnosis of AA
between January 1 and December 31, 2017. The histopathological examination of the appendectomy
specimens was considered the gold standard diagnostic test. A score of 7.5 for the RIPASA score was
chosen as cut-off value. Sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predictive
value (NPV) were calculated.
Results: A total of 68 appendectomies were included; 57 (83.82%) specimens were positive for acute
appendicitis. Mean age was 43.32 years. The histological diagnosis of AA was present in 32 (84.21%)
men and in 25 (83.33%) women. For the RIPASA score, 54 patients had a true positive result (cut-off
point ≥ 7.5 and positive histology for AA) with a sensitivity of 93%, specificity of 40%, PPV of 90%, NPV
of 50%, positive likelihood ratio of 1.55 and negative likelihood ratio of 0.175.
Conclusion: The RIPASA score has demonstrated excellent sensitivity and specificity for the clinical
diagnosis of AA in a fast, simple and non-invasive fashion.
Keywords: appendicitis, clinical diagnosis, sensitivity, specificity..
Recibido | Received ID ORCID: Rodrigo A. Gasque, 0000-0002-0579-8125; Walter A. Moreno, 0000-0002-9032-5794; Gabriel E.
15-08-19 Vigilante, 000-0002-7020-6755.
Aceptado | Accepted
03-12-19
RA Gasque y col. Correlación diagnóstica de la escala RIPASA. Rev Argent Cirug 2020; 112(2):178-184 179
Introducción
piezas quirúrgicas de apendicectomías de aquellos pa-
cientes de ambos sexos mayores de 18 años operados
La apendicitis aguda (AA) es la urgencia qui-
con diagnóstico clínico probable de apendicitis aguda
rúrgica más frecuente en el mundo1,2. La incidencia en
(debut agudo, dolor en el cuadrante inferior derecho,
poblaciones tanto orientales como occidentales es si-
defensa/reacción o hiperestesia en la región) no com-
milar, con un riesgo de padecerla a lo largo de la vida
plicada o complicada, independientemente de cuál
del 6 y 8%, respectivamente3,4. La perforación apen-
haya sido su abordaje quirúrgico o su riesgo anestésico,
dicular ocurre hasta en un 20% de los casos5, aumen-
que acudieron a la Guardia de Cirugía General del Hos-
tando la mortalidad global desde el 0,00002 al 3% y la
pital Italiano de Córdoba entre el 1º de enero y el 31 de
morbilidad del 3 al 47%6,7. El riesgo de ocurrencia de
diciembre de 2017.
esta complicación aumenta mientras más se tarde en
Se excluyeron aquellos pacientes con muestras
diagnosticarla y tratarla8; por ello, se practican apendi-
de orina anormales, diagnóstico preoperatorio de pato-
cectomías incluso en aquellos casos con escasa certeza
logía ginecológica, neoplásica o enfermedad inflamato-
diagnóstica, cirugías muchas veces innecesarias hasta
ria intestinal, masa palpable en fosa ilíaca derecha, fa-
en un 20% de los pacientes9.
ringitis reciente (menos de 1 mes desde el comienzo de
Esta condición inflamatoria aguda solo puede
los síntomas), pacientes apendicectomizados previa-
ser confirmada mediante el examen histopatológico de
mente cualquiera haya sido su abordaje o aquellos que
la pieza resecada. La ecografía abdominal, la tomogra-
presentaron datos incompletos en sus historias clínicas
fía computarizada (TC) y la resonancia magnética nu-
electrónicas (HCE) o informes de anatomía patológica.
clear (RMN) pueden asistir a la hora de un diagnóstico
Como gold standard diagnóstico se compren-
etiológico preciso10; sin embargo, cada uno de estos
den los hallazgos histopatológicos del apéndice reseca-
métodos tiene sus limitaciones: la utilidad del ultraso-
do, entendiéndose como apendicitis aguda la infiltra-
nido es acotada en pacientes obesos o en apéndices de
ción neutrofílica hasta la muscularis propia de la pieza.
localizaciones infrecuentes (además de ser dependien-
La escala RIPASA fue aplicada por un médico
te del operador)11; la TC y la RMN son métodos costo-
residente a cada uno de los pacientes según los datos
sos y no disponibles en todos los centros. Además, un
recabados de su historia clínica electrónica, que se
estudio imagenológico negativo no excluye un cuadro
completó en un formulario confeccionado en la plata-
apendicular agudo12.
forma web Google Forms; esta comprende 18 variables
Con el fin de evitar demoras en el diagnósti-
divididas en 4 grupos (Tabla 1-demográficos, signos,
co, disminuir el margen de error e identificar pacientes
síntomas y estudios de laboratorio) asignándosele
que requieran cirugía de urgencia se han desarrollado
a cada variable un valor según su resultado; se inclu-
numerosas escalas diagnósticas, tales como la de Alva-
yen en el grupo datos demográficos las variables sexo,
rado, Eskelinen u Ohhmann (por citar solo algunas de
edad y condición de extranjero; en el grupo síntomas
ellas)13.
las variables son dolor en fosa ilíaca derecha (valorado
El “Score de Alvarado”, creado en los Estados
mediante escala visual-analógica), náuseas o vómitos,
Unidos de América en el año 1986, es hoy en día la he-
dolor migratorio, anorexia y duración de los síntomas
rramienta diagnóstica clínica para AA más utilizada en
(más o menos de 48 horas); en el grupo signos se in-
el mundo. Una nueva escala, denominada Raja Isteri
cluyen hipersensibilidad en fosa ilíaca derecha, defensa
Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA) fue desa-
muscular, reacción peritoneal, signo de Rovsing y fie-
rrollada en el año 2010 en Brunei y puesta a prueba
bre; por último en estudios de laboratorio se incluyen
y replicada en el continente asiático, principalmente
leucocitosis (>10 000 GB/mL) y sedimento urinario no
en Oriente Medio (Pakistán, Egipto y Arabia Saudita)
patológico. Chong y col.18 sugieren las siguientes con-
así como también en el sudeste asiático (China, India
ductas dependiendo del puntaje obtenido:
e Indonesia principalmente)14 , obteniendo, en algunas
• Menor a 5 puntos (diagnóstico improbable): se sugie-
series, una sensibilidad y especificidad del 97% y 81%,
re observación del paciente y aplicar escala nueva-
respectivamente15.
mente en 1-2 horas; si disminuye el puntaje, se des-
Sin embargo, su eficacia diagnóstica nunca ha
carta la patología; si este aumenta se revalora con el
sido estudiada en nuestro medio; al día de la fecha exis-
puntaje obtenido.
ten solo 4 series de casos en el mundo occidental (3 de
• Entre 5-7 puntos (baja probabilidad diagnóstica): ob-
México16,34 y 1 de Irlanda17).
servación en urgencias y repetir escala en 1-2 horas o
Dado lo expuesto anteriormente, el objetivo
bien realizar un ultrasonido abdominal. Permanece en
de nuestro estudio es determinar la certeza diagnóstica
observación.
de la escala RIPASA en aquellos pacientes intervenidos
• Entre 7,5-11,5 puntos (alta probabilidad diagnóstica
quirúrgicamente con diagnóstico presuntivo de apen-
de apendicitis aguda): valoración por el cirujano y pre-
dicitis aguda, contrastando el puntaje obtenido con los
parar al paciente para apendicectomía; si este decide
hallazgos histopatológicos de la pieza resecada.
continuar la observación, se repite en una hora. En
caso de ser mujer, valorar ultrasonido para descartar
Material y métodos
patología ginecológica.
• Mayor o igual 12 puntos (diagnóstico de apendicitis
Se realizó un estudio analítico, transversal,
aguda): valoración por el cirujano para tratamiento o
observacional y retrospectivo; se incluyeron todas las
bien referirlo de ser necesario.
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do se visualiza el apéndice)21, la tomografía computari- consignado dentro de la historia clínica electrónica es-
zada (sensibilidad de hasta el 100% y especificidad del tuvieron a cargo de diferentes médicos, se logró com-
95%)22 y la resonancia magnética nuclear (teniendo en pletar y detallar adecuadamente todas las variables
cuenta costos, experiencia del operador y riesgos inhe- en estudio de la escala. Debemos tener en cuenta que
rentes a la irradiación). nuestra serie se aplica sobre una subpoblación de ca-
El puntaje (score) de Alvarado y el Alvarado- sos ya resueltos; para una valoración global y completa
modificado son los dos sistemas diagnósticos más de esta herramienta diagnóstica debería ser aplicada a
difundidos y validados en poblaciones occidenta- todos los pacientes con sospecha de apendicitis aguda
les. La sensibilidad general de ambos varía desde que acuden por guardia. En el futuro, con el adveni-
el 53 al 88% para el Alvarado y del 75 al 80% para el miento de las terapias conservadoras para AA no com-
modificado13,17. plicadas32, consideramos que los sistemas de puntaje
Lada y col., en el año 2011, aplicaron el score serán mucho más pertinentes para discriminar aquellos
de Alvarado en 700 pacientes sometidos a apendicec- pacientes que responderán al tratamiento médico. No
tomía en el Hospital Nacional de Clínicas de Córdoba, incluimos en este estudio a la población pediátrica. Al
y obtuvieron una sensibilidad del 92,84% y especifici- no aplicarlo en estos pacientes no pudimos evaluar su
dad del 16,95% con un IC 95%30. López Abreu y col., en eficacia diagnóstica (la duración del cuadro podría ver-
Cuba, obtuvieron en 533 pacientes una sensibilidad del se alterada por la imposibilidad del niño de transmitir
55,4% y especificidad del 96,1%31. Un metanálisis de la con certeza el comienzo de los síntomas).
base Cochrane del año 2011 demostró que la escala de Excluimos el parámetro de tarjeta de identi-
Alvarado predice con una especificidad y sensibilidad dad extranjera debido a que todos nuestros pacientes
global del 81% y 79%, respectivamente33. fueron de nacionalidad argentina. En el estudio original
En poblaciones asiáticas, este sistema ha de- de Chong y Khalil en pacientes egipcios, la exclusión de
mostrado tener mejor sensibilidad (88%) y especificidad este parámetro no afecta de forma adversa los resulta-
(67%) que el Alvarado (59% y 23%, respectivamente)26. dos15,33. El uso de escalas, incluida esta, debe conside-
Se han encontrado resultados similares excluyendo el rarse como una herramienta más para el diagnóstico, y
parámetro de tarjeta de identidad de extranjero9,15. no de forma exclusiva o aislada.
Al día de la fecha, cuatro grupos de estudio Consideramos la necesidad de realizar futuros
occidentales han puesto este sistema en práctica, tres estudios prospectivos aplicándolos a poblaciones pe-
en México16,34 y otro en Irlanda17 (ninguno en nuestro diátricas, o a poblaciones más homogéneas y extensas
país hasta hoy). Malik y col., en Irlanda, logró aplicar la en adultos.
escala en 208 pacientes y obtuvo una sensibilidad del
85,39% con especificidad del 69,86%17. En Latinoaméri-
ca, Reyes-García y col. concluyeron en 70 pacientes una Conclusión
sensibilidad del 91,2% y especificidad del 84,6%16.
Nuestros resultados demuestran que este pun- , A pesar de haber pocos estudios en la lite-
taje tiene una alta sensibilidad en nuestra población. Uti- ratura, el score RIPASA ha demostrado una excelente
lizamos 7,5 puntos como corte tal como lo hicieron Chong sensibilidad y especificidad para el diagnóstico clínico
y col. en su serie prospectiva de 140 pacientes asiáticos. de AA de manera rápida, simple y no invasiva, incluso
Debido a la naturaleza retrospectiva del estu- cuando se lo enfrenta a sistemas de diagnóstico mucho
dio debimos depender de los registros clínicos, muchas más estudiados y validados a lo largo del globo. Serán
veces sesgados por la experiencia del examinador. Si necesarios futuros estudios prospectivos capaces de
bien la confección de la anamnesis y el examen físico confirmar y apoyar su eficacia diagnóstica.
■■ENGLISH VERSION
patients underwent complete blood tests and urinalysis) This definite diagnosis of AA can only be
and thoroughly examined the patient before deciding confirmed by histopathological examination of the
on surgery, based on the variables included in the score. resected specimen18. Surgical removal of a healthy
A score of 7.5 was chosen as cut-off value. appendix is associated with high risk of bowel adhesions
Descriptive statistics was used to analyze the and exposes a healthy patient to postoperative
demographic data of the population and to evaluate the complications (it has been proposed that the rate of
diagnostic tests, considering the histopathological report negative appendectomies should be no more than
as the gold standard method (sensitivity, specificity, PPV, 15%)29,20.
NPV, positive likelihood ratio and negative likelihood Although certain blood parameters such as
ratio). white blood cell count and differential and C-reactive
Then, the patients were categorized by age protein can be used to help in the diagnosis of AA,
groups stratified at 5-year intervals. The statistical they are not specific and can be elevated in many
analysis was performed using Microsoft Excel 2016® inflammatory diseases and infections21.
and InfoStat® 2017 software package. Other complementary tests available to the
The study protocol was approved by the surgeon include abdominal ultrasound (sensitivity
Committee on Ethics of our institution. 55-98% and specificity 78-100% when the appendix
is visualized)21, CT scan (sensitivity up to 100% and
specificity 95%)22 and MRI (taking into account costs,
Results operator experience and risks related to radiation).
The Alvarado score and the Alvarado-modified
A total of 71 appendectomies were performed, score are the diagnostic systems more commonly used
without differentiating the surgical approach. Three and validated in western populations, with a sensitivity
specimens were excluded due to incomplete data. Of between 53 and 88% and 75 and 80%, respectively.
the 68 appendectomies, 38 (55.88%) patients were men In 2011, Lada et al. applied the Alvarado score
and 30 (44.11%) were women. Fifty-seven (83.82%) in 700 patients undergoing appendectomy in the
specimens were positive for acute appendicitis (rate Hospital Nacional de Clínicas de Córdoba and obtained
of negative appendectomies:16.17%). The second a sensitivity of 92.84% and specificity of 16.95% (95%
most common histological diagnosis in our series CI)30. In Cuba, López Abreu et al. reported a sensitivity
was appendiceal congestion in 6 patients (8.82%), of 55.4% and specificity of 96.1%in 533 patients31. In
followed by follicular hyperplasia (3 cases, 4.41%) and 2011, a meta-analysis of the Cochrane database showed
periappendicitis (2 cases, 2.95%). that the Alvarado score had an overall specificity and
Mean age was 43.32 years (range: 18-77; sensitivity of 81% and 79%, respectively to predict AA33.
median 41 and mode 61 years). The RIPASA score demonstrated better
The histological diagnosis of AA was present performance in Asian populations, with a sensitivity of
in 32 (84.21%) men and in 25 (83.33%) women. Most 88% and specificity of 67% compared to the Alvarado
patients belonged to the age group between 25 and score (59% and 23%, respectively)26. Similar results have
29 years (n = 10, 14.7%). This group had the highest been found when the parameter foreign national record
number of positive histopathological diagnoses in the of identity card was excluded9,15.
entire series (100% of cases). Most patients without At the present time, four Western study groups
evidence of AA on histological examination belonged to have put this system into practice, three in Mexico16,34 and
the age group 20-24 years (42.85% of the group). one in Ireland17 (none in our country to date). In Ireland,
Mean duration of symptoms was 33.9 ± 10.5 Malik et al. applied the score to 208 patients and obtained
hours. There was no difference (p = 0.11) in the mean a sensitivity of 85.39% with a specificity of 69.86%17. In
duration of symptoms between patients with a positive Latin America, Reyes-García et al. reported a sensitivity
diagnosis of AA (8.81 hours) and those without AA (7.95 of 91.2% and specificity of 84.6% in 70 patients16.
hours). Our results demonstrate that this score has
For the RIPASA score, 54 patients had a true high sensitivity in our population. We used a cut-off
positive result (cut-off point ≥ 7.5 and positive histology value of 7.5 as Chong et al. did in his prospective series
for AA), with 6 false positive, 4 false negative and 4 true of 140 Asian patients.
negative results with a sensitivity of 93%, specificity Due to the retrospective nature of the study
of 40%, positive predictive value of 90%, negative we had to rely on clinical records which are often biased
predictive value of 50%, positive likelihood ratio of 1.55 by the examiner’s experience. Although the anamnesis
and negative likelihood ratio of 0.175. and physical examination recorded in the electronic
medical record were carried out by different physicians,
all the variables included in the score were completed
Discussion and adequately detailed. We must keep in mind that
our series is applied to a subpopulation of cases already
Acute appendicitis is the most common surgical resolved. A comprehensive and global assessment of
emergency worldwide. However, if the diagnosis or this diagnostic tool should be applied to all the patients
treatment is delayed, serious complications such as with suspected acute appendicitis attending the
perforation, abscess and peritonitis can occur16,17. emergency department. In the future, with the advent
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of conservative therapies for uncomplicated AA32, we Further prospective studies are needed in
believe that scoring systems will be much more relevant pediatric populations, and in more homogeneous and
in discriminating those patients who will respond larger adult populations.
to medical treatment. We did not include pediatric
population in this study so we could not evaluate the
diagnostic efficacy of the score; as children cannot Conclusion
accurately communicate time from symptoms onset,
duration of symptoms may vary. Despite there are not many studies in the
We excluded the variable foreign national literature, the RIPASA score has demonstrated excellent
record of identity card as all our patients are native sensitivity and specificity for the clinical diagnosis of AA
Argentineans. In the original study by Chong and Khalil in a fast, simple and non-invasive fashion, even when
in Egyptian patients, excluding this parameter did not compared to other scoring systems that have been
adversely affect the outcomes15,33. The use of scores as more thoroughly studied and validated worldwide.
the one evaluated in this study should be considered an Further prospective studies are necessary to confirm
additional tool for the diagnosis. and support its diagnostic efficacy.
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