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    Cynthia Covid

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    jessica romero alvarez
    El documento es una ficha de sintomatología COVID-19 que incluye preguntas sobre síntomas recientes y contacto con personas infectadas. La persona debe responder con la verdad y es informada que omitir o falsear la información puede perjudicar la salud pública.

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    Cynthia Covid

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    jessica romero alvarez
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    El documento es una ficha de sintomatología COVID-19 que incluye preguntas sobre síntomas recientes y contacto con personas infectadas. La persona debe responder con la verdad y es informada que omitir o falsear la información puede perjudicar la salud pública.

    Descripción original:

    covid

    Título original

    cynthia covid

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    Cynthia Covid

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    DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SST - FR - 35

    Versión: 1.1
    Ficha de Sintomatología COVID-19
    Fecha de Apro: 18/12/2020
    Declaración Jurada N° de Pagina: 1 de 1

    ANEXO I

    Ficha de Sintomatología COVID-19


    Declaración Jurada

    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
    Empresa o Entidad Publica: RUC:2034481890
    9
    Apellidos y Nombres: Romero Alvarez Cynthia Lidia
    Área de Trabajo: DNI:47250687
    Dirección: N° de celular:946798966
    Urb. Los Parques de Comas
    C.R. LOS LAURELES 1 AV. A
    NRO. 802-804/ DTO 608
    EDIF. 04 MZ. B LT 01 -
    COMAS
    En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

    SI NO
    1. Sensación de alza térmica o fiebre X
    2. Tos, estornudo o dificultad para respirar X
    3. Expectoración o flema amarilla o verdosa X
    4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 X
    5. Pérdida del gusto y/o olfato X
    6. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales) X

    Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
    DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SST - FR - 35
    Versión: 1.1
    Ficha de Sintomatología COVID-19
    Fecha de Apro: 18/12/2020
    Declaración Jurada N° de Pagina: 1 de 1

    He sido informado que de omitir o falsear puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir un grave a la salud pública,
    asumo sus consecuencias.

    Fecha: 19 / 05 /2022 Firma:

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