Fecha: ____________________

Señores
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Ciudad

REFERENCIA: Solicitud trámite de Insolvencia Económica de Personas Naturales No

Comerciantes.

____________________________________________________________
identificado (a) con la cédula de ciudadanía número ______________ expedida en la ciudad de
__________________, actuando en nombre propio, con domicilio en esta ciudad, solicito, previo
al cumplimiento de los requisitos legales, se inicie y tramite proceso de negociación de deudas a
través de un acuerdo con mis acreedores.

1. Declaro que las siguientes son las causas que me conllevaron la situación de cesación de
pagos:____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

2. Propuesta de negociación.

Nombre del acreedor Calificación Cuota Valor Valor No. de Forma de

Graduación propuesta total de la propuesto cuotas pago
deuda a pagar
$ $

$ $ $

$ $ $

$ $ $

$ $ $

$ $ $

1
 $ $ $

$ $ $

Plazo en meses propuesto para realizar la propuesta de pago: ____ meses.

3. Relación completa y actualizada de acreedores:

Acreedor No. 1
Nombre
Número de Identificación (NIT, CC o CE)
Dirección de domicilio y notificación judicial
/ciudad
Correo electrónico
Cuantía del crédito Capital $ _______________
Intereses $ _______________
Total $
Naturaleza del crédito
Tasas de interés Corriente:
Mora:
Documento en el que consta
Fecha de otorgamiento del crédito
Fecha de vencimiento del crédito
Nombre, domicilio y dirección del codeudor, fiador
o avalista.
Ha autorizado algún tipo de descuento o libranza en favor de su acreedor Sí__ No__

Acreedor No. 2
Nombre
Número de Identificación (NIT, CC o CE)
Dirección de domicilio y notificación judicial
/ciudad
Correo electrónico
Cuantía del crédito Capital $ _______________
Intereses $ _______________
Total $
Naturaleza del crédito
Tasas de interés Corriente:
Mora:
Documento en el que consta
Fecha de otorgamiento del crédito
Fecha de vencimiento del crédito
Nombre, domicilio y dirección del codeudor, fiador
o avalista.
Ha autorizado algún tipo de descuento o libranza en favor de su acreedor Sí__ No__

Acreedor No. 3
Nombre
Número de Identificación (NIT, CC o CE)
Dirección de domicilio y notificación judicial
/ciudad
Correo electrónico
Cuantía del crédito Capital $ _______________
Intereses $ _______________
Total $
Naturaleza del crédito
Tasas de interés Corriente:

2
 Mora:
Documento en el que consta
Fecha de otorgamiento del crédito
Fecha de vencimiento del crédito
Nombre, domicilio y dirección del codeudor, fiador
o avalista.
Ha autorizado algún tipo de descuento o libranza en favor de su acreedor Sí__ No__

Acreedor No. 4
Nombre
Número de Identificación (NIT, CC o CE)
Dirección de domicilio y notificación judicial
/ciudad
Correo electrónico
Cuantía del crédito Capital $ _______________
Intereses $ _______________
Total $
Naturaleza del crédito
Tasas de interés Corriente:
Mora:
Documento en el que consta
Fecha de otorgamiento del crédito
Fecha de vencimiento del crédito
Nombre, domicilio y dirección del codeudor, fiador
o avalista.
Ha autorizado algún tipo de descuento o libranza en favor de su acreedor Sí__ No__

Acreedor No. 5
Nombre
Número de Identificación (NIT, CC o CE)
Dirección de domicilio y notificación judicial
/ciudad
Correo electrónico
Cuantía del crédito Capital $ _______________
Intereses $ _______________
Total $
Naturaleza del crédito
Tasas de interés Corriente:
Mora:
Documento en el que consta
Fecha de otorgamiento del crédito
Fecha de vencimiento del crédito
Nombre, domicilio y dirección del codeudor, fiador
o avalista.
Ha autorizado algún tipo de descuento o libranza en favor de su acreedor Sí__ No__

Acreedor No. 6
Nombre
Número de Identificación (NIT, CC o CE)
Dirección de domicilio y notificación judicial
/ciudad
Correo electrónico
Cuantía del crédito Capital $ _______________
Intereses $ _______________
Total $
Naturaleza del crédito
Tasas de interés Corriente:
Mora:
Documento en el que consta
Fecha de otorgamiento del crédito

3
 Fecha de vencimiento del crédito
Nombre, domicilio y dirección del codeudor, fiador
o avalista.
Ha autorizado algún tipo de descuento o libranza en favor de su acreedor Sí__ No__
NOTA. En caso de no conocer alguna información, el deudor deberá expresarlo.

Complemento de información de acreedores:

Nombre Capital Calificación/ Días en Representación

Graduación mora porcentual
$ %
$ %
$ %
$ %
$ %
$ %
$ %
TOTAL $ 100%

4. Relación de bienes.

BIENES INMUEBLES
Gravámenes o
Número de Dirección limitaciones del Valor
TIPO Identificación /ciudad dominio que tengan estimado
catastral los inmuebles.

Casa $
Apartamento $
Finca $
Oficina $
Consultorio $
Otro _____________ $
Otro _____________ $
Otro _____________ $
Total estimado $

BIENES MUEBLES
Artículo Descripción Valor estimado
$
$
$
$
$
Total estimado $

5. Relación de procesos judiciales.

Tipo de Demandante Juzgado Radicado Estado Tiene Medida

proceso actual Cautelar

4
  Marque aquí, si desconoce la existencia de procesos judiciales en su contra.

6. Bajo la gravedad de juramento declaro que actualmente me encuentro: (marque con un X

en la opción que le corresponda y complete si es el caso)

 Desempleado.
 Soy pensionado de ____________ y recibo como mesada pensional $_____________.
 Soy independiente y mis ingresos mensuales son $_____________.
 Estoy trabajando en ________________________ y mis ingresos mensuales son de
$________________, recibo primas en los meses de ____________ y __________ por un
valor de $___________; además recibo por concepto de comisiones y otros ingresos la
suma de $__________.

NOTA. Anexar certificación del empleador.

7. Recursos disponibles para el pago de las obligaciones.

$_______________________

Los gastos necesarios de subsistencia y de las personas a cargo son los siguientes:

GASTOS DE SUBSISTENCIA O MANUTENCION

ITEM VALOR

Energía $
Agua, Alcantarillado y Aseo $
Gas $
Teléfono – Internet – Televisión $
Alimentación $
Arriendo $
Transporte $
Educación $
Celular $
Administración $
Gasto de conservación de los bienes $
Otro - $
Otro - $
Otro - $

Total egresos mensuales $

Total ingresos mensuales $

Monto mensual disponible para el pago de $

las obligaciones.
Parágrafo: Los gastos previstos para el procedimiento corresponden a
_____________________________________ M/cte., ($__________________) que serán
pagados por una sola vez.

5
 8. Sociedad conyugal o patrimonial vigente.

Sí _____ No_____
NOTA. En el evento que la haya tenido, deberá aportar copia del acta de conciliación,
escritura pública o de la sentencia por medio de la cual ésta se haya liquidado, o de la
sentencia que haya declarado la separación de bienes, si ello ocurrió dentro de los dos (2)
años anteriores a la solicitud. Adicionalmente deberá adjuntar la relación de bienes con el
valor comercial estimado que fueron objeto de entrega.

9. Obligaciones alimentarias.

Beneficiario_______________________, cuantía $____________

Beneficiario_______________________, cuantía $____________
Beneficiario_______________________, cuantía $____________

10. Solicito se notifique a las siguientes entidades para que se suspendan las libranzas
o descuentos en favor de terceros que se estén realizando de mi salario mensual:

Nombre del pagador: _______________________________

Dirección del pagador: ______________________________

11. Anexos

Para efectos del cumplimiento de los requisitos exigidos se anexan los siguientes
documentos:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

NOTIFICACIONES

En mi calidad de solicitante de este proceso, recibiré notificaciones en la siguiente

dirección: _________________________________________________________
Celular: ________________________________
Correo; ________________________________
Mis acreedores recibirán las notificaciones en las direcciones mencionadas en el numeral
3.

6
Manifiesto que toda la información suministrada en esta solicitud y las declaraciones
hechas se entienden rendidas bajo la gravedad de juramento. Adicionalmente, manifiesto
que no he incurrido en omisiones, imprecisiones o errores que impidan conocer la
verdadera situación económica y capacidad de pago.

Atentamente,

__________________________
c.c. No.